EFECTIVIDAD EN PSICOTERAPIA

EL SURGIMIENTO DEL “MERCADO PSICOTERAPÉUTICO”

 La psicoterapia como producto típico de la modernidad

 Aumento de la “demanda” por tratamientos psicológicos.
 Liberalización de la educación superior
 Aumento explosivo de psicólogos y psiquiatras.
 Diversificación de la “oferta” psicoterapéutica.
 Aumento dramático del dinero “transado”
 El Estado interviene regulando
CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO PSICOTERAPÉUTICO”

 Transacciones crecientes y millonarias

 Ausencia de transparencia y de competencia

 Formación psicoterapéutica ¿adecuada?

 Falta “control de calidad”

CONTEXTO: TENDENCIAS ACTUALES EN PSICOTERAPIA

 Aumento en el número y la diversidad de los psicoterapeutas

 Una práctica crecientemente integrativa y ecléctica
 Integración de práctica e investigación: emergencia de una “práctica psicoterapéutica
basada en la evidencia”
 Énfasis en terapias breves
 “Salud administrada” e investigación en “dosis-efecto”
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA PANORAMA ACTUAL
RESISTENCIA DE LOS PSICOTERAPEUTAS

Inadecuación:
Complejidad de la relación psicoterapéutica. La
investigación empírica es reduccionista por naturaleza. Los
criterios de ciencia “dura” no se aplican a la psicoterapia. La
investigación empírica no aporta conocimientos realmente
nuevos y aplicables a la práctica.
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA PANORAMA ACTUAL
RESISTENCIA DE LOS PSICOTERAPEUTAS

Desconfianza:
Los resultados de la investigación empíricas han sido
usados (mal usados) para controlar la práctica terapéutica
con los efectos de disminuir la calidad de la formación,
limitar las opciones terapéuticas clínicas, y otorgar un
excesivo poder de injerencia en calidad de supervisores
externos a los responsables del pago.
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA PANORAMA ACTUAL
RESISTENCIA DE LOS PSICOTERAPEUTAS

Los psicoterapeutas tienen grandes resistencias a

que se sepa lo que “realmente” hacen con sus
pacientes. Ergo: no quieren ser investigados.
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: PANORAMA ACTUAL
A QUIÉN INTERESA Y POR QUÉ
 Aumento del gasto en Salud.

 La psicoterapia como objeto del consumo masivo (Consumer Reports 1994-5)

 Agencias de financiamiento en Salud Mental (Industria de Seguros en Salud).

 Autoridades estatales reguladoras del “Mercado Psicoterapéutico” (certificación,

formación, indicaciones, mala práctica, etc.)
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: DEFINICIONES

Investigación en psicoterapia es el estudio

cualitativo y/o cuantitativo sistemático de la
situación y/o el proceso terapéutico y sus
resultados.
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: DEFINICIONES

Vestigium: huella que deja el pie

In-vestigar: seguir las huellas,

Seguir el rastro, rastrear,
descubrir

¿Cuáles son las “huellas” del

encuentro intersubjetivo
terapéutico ?
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: DEFINICIONES

Las preguntas que se plantea la

investigación en psicoterapia se
centran en el asunto del cambio
terapéutico.
ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA

 Pregunta por los resultados. Eficacia y efectividad psicoterapéutica: La psicoterapia,

¿produce cambio en absoluto? Si lo hace, ¿Cuánto cambia?
 Pregunta por el proceso psicoterapéutico:
¿Qué cambia? Y ¿Cómo cambia? (investigación descriptiva de proceso)
 Pregunta por los factores curativos: ¿Por qué cambia? ¿Cuáles son los “ingredientes
activos” de la terapia? (investigación prescriptiva de proceso, que mejora la técnica
de tratamiento)
¿QUÉ SE SABE DESPUÉS DE 60 AÑOS DE INVESTIGACIÓN EN
PROCESO Y RESULTADO EN PSICOTERAPIA?

1. La psicoterapia es eficaz y lo es más que el placebo.

2. La mejoría alcanzada a través de psicoterapia es estable.

3. Algunos psicoterapias tienen efectos negativos.

4. Hay factores comunes e intervenciones específicas que afectan el resultado.

5. El paciente es quien hace la mayor contribución al éxito del tratamiento.

¿QUÉ SE SABE DESPUÉS DE 60 AÑOS DE INVESTIGACIÓN EN
PROCESO Y RESULTADO EN PSICOTERAPIA?

6. La combinación de psicoterapia y tratamientos biológicos o psicosociales

(rehabilitación) es más eficaz.

7. En contra de la creencia habitual, las psicoterapias son tratamientos breves.

8. Existe una “carrera” natural del psicoterapeuta

CURVA DE ADHERENCIA A LA PSICOTERAPIA

100%
90
80
70
60 % Pacientes que
50 permanecen
40 en tratamiento
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 500
LA “ILUSIÓN DEL CLÍNICO”

 Las teorías psicoterapéuticas han sido construidas como inferencias clínicas a

partir de pacientes que están largamente en tratamiento, (menos 1%)
 Los pacientes crónicos y las impresionesdesproporcionada de terapeutas

 Nuestras teorías son más pesimistas y los criterios de curación y mejoría más
estrictos que la opinión de los pacientes.
¿CUÁNTO APORTA CADA FACTOR AL CAMBIO?

 Lambert (1992)  Wampold (2001)

Factores comunes
(70%)

Varianza
inexplicada: gran
parte factores del
cliente (22%)
Técnicas
específicas (8%)
¿SIGNIFICA ESTO QUE LA TÉCNICA NO IMPORTA?

 El modelo de los factores comunes clausura prematuramente la exploración de una pregunta

importante: ¿Cómo se despliega a lo largo del tiempo la compleja matriz interactiva entre
terapeuta, paciente y variables técnicas de manera de que facilite o impida el cambio? (Safran
2003).

 La investigación en alianza muestra que no es el vínculo el mejor predictor de éxito, sino el

acuerdo en la tareas, lo que significa que un terapeuta debe “reclutar”. (Horvath 2013)
NIVELES DE RELACIÓN ENTRE TEORÍA Y PRÁCTICA:
ESTUDIOS DE EFICACIA

Busca examinar si una intervención particular tiene

un efecto mensurable

1. Los pacientes son asignados al azar al tratamiento y al grupo control

2. Los controles son rigurosos
3. Tratamientos manualizados
4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones.
5. Los resultados objetivos están bien operacionalizados.
6. Jueces y diagnosticadores son ciegos respecto del grupo al cual pertenece
el paciente (ciego simple, en psicoterapia no hay doble ciego).
NIVELES DE RELACIÓN ENTRE TEORÍA Y PRÁCTICA:
ESTUDIOS DE EFICACIA

7. Los pacientes clasifican para un diagnóstico único, se eliminan pacientes con

comorbilidad.
8. El seguimiento después del tratamiento es por períodos fijos.
9. Generalmente no consideran las variables económicas de costo - beneficio.
¿DE QUÉ SE TRATAN TALES METODOLOGÍAS Y ESTRATEGIAS?

 De reducir al máximo las diferencias en los resultados debido a diferencias entre los
pacientes y entre los terapeutas:
 La selección estricta busca eliminar diferencias entre los pacientes, eliminar la
comorbilidad, dejando trastornos “puros”
 La manualización busca eliminar las diferencias individuales (“artísticas”) entre los
terapeutas
 Pregunta: ¿Será esto posible?
NIVELES DE RELACIÓN ENTRE TEORÍA Y PRÁCTICA:
ESTUDIOS DE EFICACIA
Buscan identificar si los tratamientos eficaces tienen un efecto
benéfico mensurable cuando se aplican a poblaciones amplias y
en variados encuadres de tratamiento

La psicoterapia realizada en condiciones reales:

1. No tiene duración fija: Dura hasta que el paciente decide que la relación costo –
beneficio deja de ser positiva.
2. Es autocorrectiva: hay ensayo error, la técnica es adaptativa. No es manualizable.
3. Los pacientes buscan y seleccionan activamente el terapeuta.
NIVELES DE RELACIÓN ENTRE TEORÍA Y PRÁCTICA:
ESTUDIOS DE EFICACIA

4. Los pacientes usualmente tienen múltiples problemas y morbilidad asociada.

5. Las mejorías en los síntomas o en problemas específicos siempre se evalúan en
relación con mejorías en el funcionamiento general del paciente.
6. El seguimiento posterior tiene plazos variables, dependiendo de la duración de la
terapia.
 PSICOTERAPIA: PRACTICA BASADA EN EVIDENCIA
(Roth & Fonagy 1996)

Consenso profesional

Práctica Evaluación
Innovadora de series de
casos únicos Consensos Entrenamiento y educación
Clínicos + desarrollo profesional

Potencialmente
Investigación orienta
en Psicoterapia
Devela
fallas en

Auditoría de
Guías y Juicio Práctica prestación Mejor atención
protocolos Clínico Clínica de servicios de los pacientes

Potencialmente
orienta

Práctica basada en la evidencia

Medición rutinaria de
Orienta la
resultados
Desarrollo
de Teorías
¿EN QUÉ ESTAMOS?:
ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA

 Por más 50 años, la investigación en psicoterapia se ha guiado por la cientificidad.

 Eficacia: un 80% de los pacientes están mejor después del tratamiento.
 Pero, estamos entrampados en la “paradoja de la equivalencia” y en la contradicción
entre validez interna vs. validez externa.
 Termina la “adolescencia” de la investigación en psicoterapia.
¿EN QUÉ ESTAMOS?:
ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA

 Integración de la investigación en psicoterapia con las neurociencias

 Un nuevo paradigma que integre ciencias neurocognitivas (psicología cognitiva) y

afectivas, investigación en relación temprana madre-bebé, psicopatología evolutiva,
teoría del apego…
ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES

 El tamaño del efecto es mayor que varios ttos médicos.

 No sólo son estadísticamente significativos, también clínicamente significativos.

 Tiene beneficios económicos  usar menos servicios.

 Los beneficios se mantienen a largo plazo  hay que evaluar en quiénes no.
ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES

 Pacientes mejoran: 14% 1ª, 53% 8ª, 75% 26 y 83% después de 52 (1 año).

 Se ha reportado que tiene la misma eficacia que la remisión espontánea… que

ocurre naturalmente en dos años.
 Criterios más rigurosos establecen que un 75% de los pacientes mejoran luego de 50
sesiones de tto.
ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES
ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES

 Sí, la terapia puede ser dañina:

 Altos niveles de dificultades interpersonales y problemas más graves.

 Falta de empatía, desestimar la gravedad del paciente y contratransferencia negativa.

 Terapias experienciales tienden a producir más resultados negativos.

 Intervención mínima en pacientes muy perturbados puede llevar a deterioro.

 Se ha identificado un 5-10% de adultos y 14-24% de niños.

ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES