___________________________________________________, mayor de edad,
Vecino y domiciliario en esta ciudad, identificado como aparece a pie de firma,
lesionado (a) en el accidente ocurrido el día ______ del mes de ______________
Del año _______ a la altura de la __________________________________ en la
ciudad de __________________________, de manera libre, consiente, voluntaria e informada, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto ante testigo y los de aquí intervinientes, que es de mi voluntad desistir de iniciar o proseguir acción penal en contra del señor __________________________________, mayor de edad, identificado con la cedula de ciudadanía N° _______________ de
_______________________, conductor del vehículo de placa: ___________,
marca ________________ modelo, ______________, así como de cualquier persona natural o jurídica, compañía aseguradora que directa o indirectamente, contractual o extracontractual y/o de manera solidaria le asista interés alguno respecto a vehículo involucrado en estos hechos.
Por lo anterior, manifiesto ante cualquier autoridad competente no iniciar acción
legal, penal, civil contravencional o administrativa, contra persona alguna como consecuencia de este accidente. Fundo del presente desistimiento de conformidad a lo establecido en el artículo 76 del código del procedimiento penal y además normas concordante sobre la materia.
En constancia se aprueba y firma por las partes, en ____________ a los _______
días del mes de __________ de ____________.
QUIEN DESISTE ACEPTO DESISTIENDO:
_______________________________ _______________________________ NOMBRE………………………..………. NOMBRE………………………..………. CC. N°……………………………………. CC. N°……………………………………. DIRECCION………….…………………. DIRECCION………….…………………. TELEFONO……………………………… TELEFONO………………………………
ACEPTO DESISTIMIENTO TESTIGO
_______________________________ _______________________________ NOMBRE………………………..………. NOMBRE………………………..………. CC. N°……………………………………. CC. N°……………………………………. DIRECCION………….…………………. DIRECCION………….…………………. TELEFONO……………………………… TELEFONO………………………………