ACTA DE DESISTIMIENTO

___________________________________________________, mayor de edad,

Vecino y domiciliario en esta ciudad, identificado como aparece a pie de firma,

lesionado (a) en el accidente ocurrido el día ______ del mes de ______________

Del año _______ a la altura de la __________________________________ en la

ciudad de __________________________, de manera libre, consiente, voluntaria
e informada, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto ante testigo y
los de aquí intervinientes, que es de mi voluntad desistir de iniciar o proseguir
acción penal en contra del señor __________________________________,
mayor de edad, identificado con la cedula de ciudadanía N° _______________ de

_______________________, conductor del vehículo de placa: ___________,

marca ________________ modelo, ______________, así como de cualquier
persona natural o jurídica, compañía aseguradora que directa o indirectamente,
contractual o extracontractual y/o de manera solidaria le asista interés alguno
respecto a vehículo involucrado en estos hechos.

Por lo anterior, manifiesto ante cualquier autoridad competente no iniciar acción

legal, penal, civil contravencional o administrativa, contra persona alguna como
consecuencia de este accidente. Fundo del presente desistimiento de conformidad
a lo establecido en el artículo 76 del código del procedimiento penal y además
normas concordante sobre la materia.

En constancia se aprueba y firma por las partes, en ____________ a los _______

días del mes de __________ de ____________.

QUIEN DESISTE ACEPTO DESISTIENDO:

_______________________________ _______________________________
NOMBRE………………………..………. NOMBRE………………………..……….
CC. N°……………………………………. CC. N°…………………………………….
DIRECCION………….…………………. DIRECCION………….………………….
TELEFONO……………………………… TELEFONO………………………………

ACEPTO DESISTIMIENTO TESTIGO

_______________________________ _______________________________
NOMBRE………………………..………. NOMBRE………………………..……….
CC. N°……………………………………. CC. N°…………………………………….
DIRECCION………….…………………. DIRECCION………….………………….
TELEFONO……………………………… TELEFONO………………………………