LAMPIRAN IV

a. Format Surat Lamaran

……………., ….......2018/2019

Yth. Bapak Gubernur

Daerah Istimewa Yogyakarta

di Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai (asli rangkap 2).

2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai asli pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (rangkap 2).
3. Daftar riwayat hidup bermaterai (asli rangkap 2).
4. Surat keterangan catatan kepolisian (skck) yang dikeluarkan oleh kepolisian resort/kepolisian
daerah yang masih berlaku (1 asli dan 1 fotocopy legalisir).
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani (1 asli dan 1 fotocopy legalisir).
6. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan
zat adiktif lainnya (1 asli dan 1 fotocopy dilegalisir).
7. Surat pernyataan bermaterai (asli rangkap 2).
8. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah/mutasi bermaterai (asli rangkap 2).
9. Foto copy sertifikat pendukung lainnya (STR/sertifikat pendidik) (rangkap 2).
10. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (5 lembar).
11. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)/surat keterangan telah melakukan perekaman KTP
elektronik dari Dukcapil (rangkap 2).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi pendidikan
dan/atau sertifikat pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang
dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………..)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK) *

2 Nama *
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *
4 Tanggal Lahir *
5 Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan
8 Email
9 Nomor Telp/HP
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan
(Kg)
c. Rambut
11 Keterangan Badan
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12 Kegemaran (Hoby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
Nama Institusi
No Tanggal Nomor Tempat
Kursus/Latihan Tanggal Mulai Penyelenggara
Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Gaji
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Pejabat
Pokok Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Surat Keputusan

Nama Negara/Instansi Yang
No Bintang/Lencana Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan
Penghargaan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri/Suami

Akte Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP ** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Cerai Meninggal

2. Anak

Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status
No NIK NIP ** Nama Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan
 3. Orang Tua Kandung

Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status
No NIK NIP ** Nama Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan

4. Saudara Kandung

Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status
No NIK NIP ** Nama Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status
No NIK NIP ** Nama Tanggal Posisi
Institusi Hidup
Lahir Jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja Pemimpin

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Organisasi
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2 Surat Keterangan Sehat
3 Surat Keterangan Bebas Napza
4 Keterangan Lain Yang dianggap perlu

Demiikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

....................., .........2018/2019

Yang Membuat

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………..)

PERHATIAN :
1. Pada bagian * Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian ** diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitrina Noor Fathayati P.
Tempat dan Tanggal Lahir : Sleman, 04 Mei 1990
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT 001/RW 058, Wedomartani, Ngemplak, Sleman,
Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sleman, 5 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(dr. Fitrina Noor Fathayati P.)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Fitrina Noor Fathayati P.

Tempat / Tanggal Lahir : Sleman, 04 Mei 1990
NIK : 3404114405900002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Calon CPNS
Alamat : Krajan RT 001/RW 058, Wedomartani, Ngemplak, Sleman,
Yogyakarta
Jabatan yang dilamar : Dokter Ahli Pertama Rumah Sakit Jiwa Grhasia

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah
Istimewa Yogyakarta, tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar
instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS atau
PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sleman, 5 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( dr. Fitrina Noor Fathayati P.)