SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO

Hospital de Olhos do Paraná

Código: FOR.HOPR.005 Data de Emissão: 06/02/2018 Revisão nº: 01 Data desta revisão: 18/06/2018

SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO MÉDICO PELO PACIENTE

Eu, ______________________________________________________________, portador(a) da cédula de

identidade/RG n.º ________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º __________________, residente e
domiciliado(a) no endereço_____________________________________________________,
bairro_________________, na Cidade de ______________________________, CEP-
____________________, com o seguinte número de telefone para contato______________, venho pela
presente, solicitar a extração de cópias do prontuário médico referentes aos atendimentos e cuidados
médicos realizados no Hospital de Olhos do Paraná.

Declaro que tenho plena ciência em relação ao caráter sigiloso1 do prontuário médico, bem como que
possível divulgação das informações contidas nele será de minha inteira responsabilidade, isentando,
portanto, esta instituição em relação a eventual descumprimento do dever de sigilo.

Declaro, ainda, que fui informado acerca do prazo máximo de entrega das cópias, o qual será de até 10
(dez) dias, contados da efetiva solicitação, com documentos necessários para tanto.

____________, ___ de __________ de 201__.

____________________________________
Assinatura

1
Conforme disposto no artigo 1º da resolução n.º 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina, o prontuário médico é definido como o documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, SIGILOSO e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.

Elaborado por: Faturamento

Aprovado por: GT Atendimento Revisado por: Gestão Comercial / Jurídico
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