REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley No. 29783 “Ley de Seguridad y Salud

en el Trabajo” y su Reglamento publicad como Decreto Supremo No. 005-2012-
TR y demás normativa relacionada, en cuanto al deber de facilitar a los
trabajadores EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL que necesiten, con el
presente documento queda constancia de que los trabajadores:

NOMBRE Y APELLIDOS DNI EMPRESA FIRMA

xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Ha recibido los siguientes EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Ropa de Trabajo: Pantalones + Chaqueta

Botas/zapatos de seguridad con punta reforzada
Guantes
Casco
Gafas de seguridad
Chaleco fotoluminiscente

Asimismo, se les ha informado sobre las características de dichos equipos, los

riesgos que protegen y la forma de utilización correcta, entregándoles el folleto
informativo que acompaña al Equipo.

Firma: XXXXXXXXX
Fecha: xxxx de xxxxxxx de 2017
Lugar / Obra: FI-807 Nuevo Terminal Ilo (PETROPERÚ)