ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Pada Bayi dan Anak

Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data
yang dikumpulkan atau dikaji meliputi:
1. IDENTITAS PASIEN
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan
terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab.

2. KELUHAN UTAMA
Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB < 4 kali dan cair
(diare tanpa dehidrasi), BAB 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/sedang),
BAB > 10 kali (dehidrasi berat).

3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan timbul diare.
b. Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna
tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
c. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan
sifatnya makin lama makin asam.
d. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
e. Apabila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka
gejala dehidrasi mulai tampak.
f. Diuresis: terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) bila terjadi dehidrasi.
Urine normal pada diare tanpa dehidrasi. Urine sedikit gelap pada
dehidrasi ringan atau sedang. Tidak ada urine dalam waktu 6 jam pada
dehidrasi berat.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal
Saat hamil : Ibu merokok (Ya/Tidak)
 : Ibu minum-minuman keras (Ya/Tidak)
b. Intra dan Post Natal
Intranatal
 Lama Persalinan :
 Saat Persalinan :
 Komplikasi Persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :
 Tempat Melahirkan
Postnatal
 Usaha Nafas :
 Kebutuhan resusitasi :
 Apgar skor :
 Bayi langsung menangis :
 Tangisan bayi :
 Obat-obatan yang diberikan setelah lahir
 Trauma lahir :
 Narkosis :
 Keluarnya urin/ BAB :
 Respon fisiologi atau perilaku yang bermakna
c. Penyakit yang pernah diderita
Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia di bawah 2
tahun biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi
sebelum, selama, atau setelah diare.
d. Imunisasi
Riwayat imunisasi, terutama campak, karena diare lebih sering terjadi
atau berakibat berat pada anak-anak dengan campak atau yang baru
menderita campak dalam 4 minggu terakhir, sebagai akibat dari
penurunan kekebalan pada pasien.
5. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Tanyakan pada keluarga pasien bagimana pertumbuhan dari pasien apakah
ada gangguan atau tidak

6. TINGKAT PERKEMBANGAN
Tanyakan pada keluarga apakah ada tidaknya gangguan perkembangan pada
pasien sebelum di rawat inap

7. RIWAYAT SOSIAL
Bagaimana riwayat sosial pasien kepada keluarga maupun orang-orang yang
berada di lingkungan sekitarnya

8. RIWAYAT KELUARGA
Tanyakan kepada keluarga pasien bagimana lingkungan rumah serta apakah
ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan atau memiliki
penyakit keturunan dari keluarga pasien

9. POLA KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai status kesehatan anak sejak lahir, pemeriksaan
kesehatan secara rutin, imunisasi, penyakit yang menyebabkan anak
absent dari sekolah, kebiasaan merokok orang tua, praktek pencegahan
kecelakaan (pakaian, menukar popok), praktek keamanan orang tua
(produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan)
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
1) Pemberian ASI penuh pada anak umur 4-6 bulan dapat mengurangi
resiko diare dan infeksi yang serius.
2) Pemberian susu formula, apakah dibuat menggunakan air masak
dan diberikan dengan botol atau dot, karena botol yang tidak bersih
akan mudah menimbulkan pencemaran.
 3) Perasaan haus, anak yang diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus
dan minum seperti biasa. Pada dehidrasi ringan/sedang anak
merasa haus dan banyak minum. Pada dehidrasi berat anak malas
minum atau tidak bisa minum.
c. Aktifitas
Kaji keluarga pasien bagaimana rutinitas mandi, kebersihan sehari-hari,
aktivitas sehari-hari, tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, persepsi
terhadap kekuatan, serta kemampuan kemandirian anak
d. Tidur dan Istirahat
Kaji pasien mengenai kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur,
jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan
umum, mengantuk).
e. Eliminasi
Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB < 4 kali dan cair
(diare tanpa dehidrasi), BAB 4 sampai 10 kali dan cair (dehidrasi
ringan/sedang), BAB > 10 kali (dehidrasi berat).
f. Pola hubungan
Kaji struktur keluarga, masalah/stressor keluarga, interaksi antara
anggota keluarga, respon anak/ bayi terhadap perpisahan,, pola bermain
anak apakah ketergantungan, dan penyusuaian ketika berada di sekolah
g. Koping
Kaji apa yang menyebabkan stress pada anak, tingkat stress dan
toleransinya, serta kaji cara penanganan masalah
h. Kognitif dan persepsi
Kaji pasien mengenai gambaran tentang indra khusus (penglihatan,
penciuman, pendengaran, perasa, peraba), penggunaan alat bantu indra,
persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif), keyakinan budaya terhadap nyeri, tingkat pengetahuan
terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri,
data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
 i. Konsep diri
Kaji pasien mengenai keadaan sosisal: pekerjaan, situasi keluarga,
kelompok sosial, identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri,
kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, keadaan fisik, segala sesuatu
yang berkaitan dengan tubuh (yang disukai dan tidak), harga diri:
perasaan mengenai diri sendiri, ancaman terhadap konsep diri (sakit,
perubahan peran), riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan
ataupun psikologi, data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung
diri, murung, tidak mau berinteraksi)
j. Seksual
Kaji pasien mengenai gambaran perilaku seksual (perilaku seksualitas
yang aman, pelukan, sentuhan, dll), pengetahuan yang berhubungan
dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap kesehatan, riwayat
yang berhubungan dengan masalah fisik dana tau psikologi, data
pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rectum)
k. Nilai
Kaji pasien mengenai perkembangan moral anak, pemilihan prilaku,
komitmen, keyakinan akan kesehatan serta keyakinan agama

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Kesadaran, postur tubuh (kurus, gemuk),
fatigue
b. Tanda-Tanda Vital : TD, N, RR, S
c. Ukuran Anthropometri : TB, BB mengalami penurunan, LK, LiLa
d. Kulit
Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor,
yaitu dengan cara mencubit daerah perut menggunakan kedua ujung jari
(bukan kuku). Apabila turgor kembali dengan cepat (< 2 detik), berarti
diare tersebut tanpa dehidrasi. Apabila turgor kembali dengan lambat (=
2 detik), ini berarti diare dengan dehidrasi ringan/sedang. Apabila
turgor kembali sangat lambat (> 2 detik), ini termasuk diare dengan
dehidrasi berat.
 e. Kepala
Anak berusia di bawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, ubun-
ubunnya biasanya cekung.
f. Mata
Anak yang diare tanpa dehidrasi bentuk kelopak matanya normal.
Apabila mengalami dehidrasi ringan/sedang kelopak matanya cekung.
Apabila mengalami dehidrasi berat kelopak matanya sangat cekung.
g. Telinga
Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
h. Hidung
Kebersihan, kelainan
i. Mulut
1) Mulut dan lidah basah (tanpa dehidrasi).
2) Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan/sedang).
3) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat).
j. Leher
Pembesaran kelenjar
k. Dada
Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi paru dan jantung
l. Abdomen
1) Kemungkinan distensi.
2) Mengalami kram.
3) Bising usus yang meningkat
m. Genetalia
Apakah ada iritasi pada kulitnya karena frekuensi BAB yang menigkat
n. Ekstremitas
Edema, infuse/transfuse, kontraktor, kelinan
o. Neurologi
Fungsi saraf

B. Diagnosa Keperawatan Anak Dengan Diare

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
 2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB
sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan
4. ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

C. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
dx

1 Setelah dilakukan NIC: 1. Mengetahui

tindakan asuhan Manajemen keadaan nutrisi
keperawatan selama 3x24 cairan pasien
jam diharapkan 1. Monitor status 2. Untuk mengetahui
NOC: nutrisi perubahan status
1. Mempertahankan 2. Monitor status hidrasi pasien
urine output sesuai hidrasi 3. Agar mengetahui
dengan usia dan 3. Monitor masukan kebutuhan nutrisi
BB, BJ urine makanan/cairan dan pasien
normal, HT hitung kalori harian 4. Mengetahui
normal 4. Memonitor vital sign keadaan umum
2. Tekanan darah 5. Pertahankan catatan pasien
nadi, suhu tubuh intake dan output 5. Untuk mencegah
dalam batas yang akurat kekurangan
normal 6. Kolaborasi volume cairan
3. Tidak ada tanda- pemberian cairan 6. Sebagai presilaksi
tanda dehidrasi, intravena mengatasi diare
elastisitas tugor
kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada
4. rasa haus yang
berlebihan.
2 Setelah dilakukan NIC: manajemen tekanan 1. Untuk mengetahui
tindakan asuhan 1. Monitor kulit akan keadaan kulit
keperawatan selama 3x24 adanya kemerahan pasien
jam diharapkan 2. Anjurkan pasien 2. Agar pasien
NOC: Integritas kulit yang untuk menggunakan merasa nyaman
baik bisa dipertahankan pakian yang longgar 3. Untuk mencegah
(sensai, elastisitas, 3. Jaga kebersihan kulit terjadinya iritasi
temperature, agar tetap bersih dan 4. Agar tidak
hidrasi,pigmentasi0 kering terjadinya
1. Tidak ada lesi 4. Mobilisasi pasien dekubitus
pada kulit setiap 2 jam sekali 5. Untuk
2. Perkusi jaringan 5. Oleskan lotion atau mencegah
baik minyak pada daerah terjadinya
3. Menunjukan yang tertekan decubitus pada
pemahaman dalam 6. Memandikan pasien daerah yang
proses perbaikan dengan sabun dan air tertekan dan
kulit dan hangat mencegah
mencegah terjadinya iritasi
terjadinya cedera 6. Agar pasien
berulang merasa nyaman
4. Mampu dan bersih
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami

3 Setelah dilakukan NIC: mnajemen nutrisi 1. Untuk mencegah

tindakan asuhan 1. Kaji adanya alergi terjadinya alergi
keperawatan selama 3x24 makanan 2. Untuk memenuhi
jam diharapkan 2. Monitor jumlah kebutuhan nutrisi
 NOC: status nutrisi nutrisi dan pasien
1. Adanya kandungan kalori 3. Untuk mengetahui
peningkatan berat 3. Anjurkan pasien kebutuhan nutrisi
badab sesuai untuk meningkatkan pasien
dengan tujuan protein dan vitamin 4. Untuk
2. Berat badan ideal C meningkatkan
sesuai dengan 4. Berikan substansi energi pasien
tinggi badan gula 5. Untuk mengetahui
3. Mampu 5. Kaji kemampuan Status nutrisi
mengidentifikasi pasien untuk pasien
kebutuhan nutrisi mendapatkan nutrisi 6. Untuk memenuhi
4. Tidak ada tanda yang dibutuhkan kebutuhan nutrisi
malnutrisi 6. Kolaborasi dengan pasien
5. Menunjukan ahli gizi untuk
peningkatan fungsi menentukan jumlah
pengecapan dari kalori dan nutrisi
menelan yang dibutuhkan
6. Tidak terjadi pasien.
penurunan berat
badan yang berarti
4 Setelah dilakukan NIC: (penurunan 1. Untuk mengetahui
tindakan asuhan kecemasan) tingkat kecemasan
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi tingkat 2. Agar pasien tidak
jam diharapkan kecemasan merasakan cemas
NOC: kontrol kecemasan 2. Gunakan pendekatan 3. Untuk memberi
1. Klien mampu yang menenangkan informasi pasien
mengidentifikasi 3. Berikan informasi dan keluarga
dan factual mengenai pasien terkait
mengungkapkan diagnosis, tindakan penyakitnya
gejala cemas prognosis 4. Agar anak tidak
2. Mengidentifikasi, 4. Dorong keluarga merasa takut
mengungkapkan untuk menemani 5. Untuk mengetahui
 dan menunjukkan anak penyebab
teknik untuk 5. Bantu pasien kecemasan
mengontrol cemas mengenal situasi 6. Agar pasien tidak
3. Vital sign dalam yang menimbulkan merasa terbebani
batas normal kecemasan masalah yang
4. Postur tubuh, 6. Dorong pasien untuk dihadapi
ekspresi wajah, mengungkapkan 7. Agar pasien
bahasa tubuh dan perasaan, ketakutan, merasa nyaman
tingkat aktivitas persepsi
menunjukkan 7. Intruksi pasien
berkurangnya menggunakan teknik
kecemasan relaksasi berikan
obat untk
mengurangi
kecemasan

D. Implementasi
Menyesuaikan dengan intervensi

E. Evaluasi
No Dx Evalusi
1 S: Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien secara
abjektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mengatakan tidak dehidrasi
 Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
 Pasien merasa lebih nyaman
O: Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objekstif
 Pasien tampak lebih nyaman
 Pasien tidak tampah dehidrasi
A: Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon secara
subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum teratasi
  Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P: perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien apakah
perencanaan keperawatan diperhatikan di modifikasikan atau dilantikan
2 S: Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien secara
objektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mengatakan tidak terjadinya iritasi pada kulit
 Pasien merasa lebih nyaman
O: Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objekstif
 Pasien tampak tidak ada luka
 Pasien tampak lebih nyaman
A: Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon secara
subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P: perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien apakah
perencanaan keperawatan diperhatikan di modifikasikan atau dilantikan
3 S: Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien secara
abjektif setelah di berikan implementasi
 Berat badan pasien meningkat
 Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
 Pasien merasa lebih nyaman
O: Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objekstif
 Pasien tampak rileks
 Pasien tampak lebih nyaman
 Nutrisi pasien terpenuhi
A: Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon secara
subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum teratasi
 Masalah teratasi
  Masalah belum teratasi
P: perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien apakah
perencanaan keperawatan diperhatikan di modifikasikan atau dilantikan
4 S: Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien secara
abjektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mengatakan tidak cemas
 Pasien mengatakan lebih tenang
O: Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objekstif
 Pasien tampak lebih nyaman
 Pasien dapat mengontrol emosi
A: Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon secara
subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P: perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien apakah
perencanaan keperawatan diperhatikan di modifikasikan atau dilantikan