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Extrapyramidal side effects as a consequence of treatment with neuroleptics

Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento com neurolépticos

Article · January 2008

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Shirley Taniguchi
Hospital Israelita Albert Einstein
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 Artigo Original

Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento

com neurolépticos
Extrapyramidal side effects as a consequence of treatment with neuroleptics
Wanessa Alves Frederico1, Seizi Oga2, Maria de Lourdes Rabelo Pequeno3, Shirley Fumi Taniguchi4

RESUMO
Objetivo: Identificar a ocorrência de efeitos extrapiramidais
(EPS) com o uso de neurolépticos, em pacientes esquizofrênicos,
bem como verificar o possível aparecimento de alucinação
secundária ao tratamento dos EPS. Métodos: Trinta e nove
pacientes que estiveram em tratamento com neurolépticos em
uma instituição pública de atenção primária em saúde mental,
localizada na região sul da cidade de São Paulo, tiveram seus dados
coletados  do prontuário e  participação por meio de entrevistas
após concordarem, voluntariamente, em fazer parte da pesquisa.
Resultados: Dos 39 pacientes esquizofrênicos em tratamento com
neurolépticos analisados, 85% apresentaram EPS, enquanto 69,7%
receberam tratamento para estes efeitos colaterais de movimento.
Foram tratados com biperideno 73,91% dos pacientes, enquanto
29,06% tiveram redução da dose do neuroléptico. Dos pacientes
que receberam biperideno, 70,50% apresentaram alucinação/
delírio, visão embaçada, sonolência ou deficit de memória
verbal. Conclusões: Grande parte dos pacientes que receberam
neurolépticos (85%) apresentou efeitos colaterais motores e estes,
quando tratados com anticolinérgico de ação central (biperideno),
apresentaram alucinação e/ou delírio (52,94%) – provavelmente
pelo aumento da atividade dopaminérgica decorrente da redução
de atividade colinérgica nas vias mesocortical e mesolímbica.
Descritores: Agentes antipsicóticos/efeitos adversos; Antagonistas
colinérgicos; Biperideno/uso terapêutico; Esquizofrenia/quimioterapia
ABSTRACT
Objective: To check the occurrence of extrapyramidal side effects in
patients receiving neuroleptic drugs, how these effects are treated,
and to observe the occurrence of hallucinations caused by treatment
of extrapyramidal symptoms. Methods: The present study analyzed
medical records and interviewed  39 schizophrenic patients  being
treated in a public primary care clinic located in the southern part
of the city of São Paulo, who had  previously agreed to participate
in the project. Results: Among 39 patients studied, 85% presented
extrapyramidal symptoms. Of these, 69.7%  were treated for the
side effects, 73.9% were treated with biperiden and 26.09% had
their neuroleptic drug reduced. Out of those patients treated with
biperiden, 70.5% had side effects, such as hallucination and delusion,
blurred vision, somnolence and verbal memory deficit. Conclusions:
The majority of patients (85%) undergoing treatment with neuroleptic
drugs developed motor side effects. When these extrapyramidal
symptoms were treated with central action anticholinergic drugs
(biperiden), hallucination and/or delusion occurred in 52.94% of
patients – probably because of increased dopaminergic activity as
a consequence of cholinergic activity reduction caused by biperiden
in the mesocortical and mesolimbic pathways.
Keywords: Antipsychotic agents/adverse effects; Cholinergic
antagonists; Biperiden/therapeutic use; Schizophrenia/drug therapy 
INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é um distúrbio psiquiátrico caracterizado
por dois distintos grupos de sintomas: positivos e
negativos. Os sintomas positivos incluem alucinação,
ilusão e distorção da realidade. Já os negativos, se
manifestam como isolamento social, acompanhado de
embotamento afetivo e diminuição da atenção(1).
Os sintomas positivos são aqueles que geralmente
respondem ao tratamento com neurolépticos(2),
enquanto que os sintomas negativos são relativamente
difíceis de serem tratados(1,3-4).
Os neurolépticos são fármacos usados para tratar
a esquizofrenia e têm como mecanismo de ação o blo-
queio dos receptores dopaminérgicos centrais. São clas-
sificados em típicos e atípicos. Os neurolépticos típicos

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
1
 Enfermeira da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
 Professor titular de Toxicologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre, Professora responsável pela Disciplina de Enfermagem em Psiquiatria da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Mestre, Professora responsável pela Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Wanessa Alves Frederico – Rua Jacirendi, 91 – apto. 42A – Tatuapé – CEP 03080-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 6197-8256 – e-mail: wanalves@gmail.com
Não há conflitos de interesse dos autores.
Data de submissão: 1/8/2007 – Data de aceite: 27/3/2008

einstein. 2008; 6(1):51-5

52 Frederico WA,  Oga S, Pequeno MLR,  Taniguchi SF
estão representados pelo haloperidol, clorpromazina,
flufenazina, tioridazina, flupentixol e loxapina, e os atí-
picos, pela clozapina, quetiapina, risperidona, olanzapi-
na, supiride e sertindol(1,5).
Os neurônios dopaminérgicos estão presentes no
sistema nervoso central (SNC), nas vias mesolímbica,
mesocortical, túbero-infundibular e nigroestriatal(6).
A via mesolímbica parte do mesencéfalo até o sis-
tema límbico. O mesencéfalo está relacionado às fun-
ções de sono e vigília, enquanto o sistema límbico é o
responsável pela elaboração das reações emocionais e
comportamento de punição e recompensa. Já a via me-
socortical inicia-se no mesencéfalo e termina no córtex,
que está ligado à linguagem, ao pensamento abstrato e
às funções motoras, associativas e visuais(6).
Enquanto a via túbero-infundibular se estende do
hipotálamo à eminência média, o hipotálamo comanda
funções autonômicas, elabora funções específicas como
sede e fome, apetite por nutrientes específicos, como sal
e açúcar, além de ser responsável pela sobrevivência do
indivíduo e propagação da espécie (comportamento de
luta/fuga e comportamento sexual). Finalmente, a via ni-
groestriatal segue do mesencéfalo ao corpo estriado, que
está relacionado ao controle central do movimento(6).
O paciente esquizofrênico pode apresentar ilusões na
área emocional, mística e sexual, alucinações auditivas e
olfativas e distorção da realidade. Esses sintomas estão
relacionados ao aumento de dopamina na via mesolím-
bica e mesocortical e são tratados com neurolépticos que
bloqueiam os receptores dopaminérgicos centrais(6).
Os neurolépticos bloqueiam os receptores dopa-
minégicos em todo o SNC; conseqüentemente, há o
bloqueio das vias túbero-infundibular e nigroestriatal,
o que resulta em efeitos colaterais hormonais e extrapi-
ramidais, respectivamente(7).
O bloqueio dopaminérgico, indesejável na via túbero-
infundibular, traz efeitos colaterais como galactorréia e
síndrome neuroléptica maligna. Já na via nigroestriatal,
causa efeitos motores (efeitos extrapiramidais, EPS),
como acatisia, parkinsonismo farmacológico, distonia
aguda, tremor perioral e discinesia tardia(2,7-9).
Os EPS podem ser tratados com a redução da dose
dos neurolépticos ou com antiparkinsonianos (antico-
linérgico e antagonista muscarínico central), como bi-
perideno, benzehexol, orfenadrina, benztropina, pro-
metazina e amantadina. Esses fármacos melhoram o
tremor e a rigidez, diminuem a secreção salivar, mas
podem ocasionar confusão mental, retenção urinária e
visão embaçada como efeitos colaterais(1,5). Sendo lar-
gamente utilizados para tratar os EPS causados pelos
neurolépticos, como o haloperidol, estes anticolinérgi-
cos de ação central ainda podem causar efeitos colate-
rais, como alucinação, delírio(8,10-11) e deficit de memória
verbal(12-13).
einstein. 2008; 6(1):51-5
Existe relação dose-dependente com o apareci-
mento dos EPS e, particularmente, com a discinesia
tardia(14). O biperideno é uma referência para o trata-
mento dos EPS, e a dose prescrita está relacionada com
a do neuroléptico utilizado.
Os EPS, como conseqüência do uso de neurolépticos,
são causas importantes da não adesão do paciente ao
tratamento psiquiátrico, de modo que esta pesquisa
teve por interesse estudar estes efeitos colaterais.
OBJETIVO
O objetivo desta pesquisa foi estudar pacientes em
tratamento com neurolépticos, da seguinte forma:
• identificando o neuroléptico utilizado no tratamento
pisiquiátrico e a ocorrência de EPS conseqüente a
esse tratamento;
• verificando as formas de tratamento utilizadas para
melhorar os EPS e sua reações adversas;
• proporcionando possíveis estratégias a serem utili-
zadas para melhorar a ação de Enfermagem frente
a esses pacientes.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo exploratório, quantitativo, des-
critivo e de campo.
De acordo com a resolução 196/1996, do Conselho Na-
cional de Saúde (CNS), o projeto foi submetido à aprova-
ção pelo Sistema Nacional de Informações sobre Ética em
Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Sisnep), do Minis-
tério da Saúde; Comissão Científica da Faculdade de En-
fermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE);
Comitê de Ética em Pesquisa do HIAE; Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro de Atenção Psicossocial (Caps)
Jardim Lídia; Comitê de Ética em Pesquisa da Secreta-
ria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) e teve o
comprometimento dos pesquisadores em utilizar os dados
coletados exclusivamente para o presente estudo.
A população deste estudo compreendeu 39 pacientes
que estiveram em tratamento com neurolépticos em uma
instituição pública de atenção primária em saúde mental,
localizada na região sul da cidade de São Paulo.
A coleta de dados se deu após aprovação para
pesquisa em prontuários, nos quais foram coletados
dados exclusivos do prontuário e entrevistas realizadas
com os pacientes que concordaram, voluntariamente,
em participar da pesquisa, após assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido, com utilização de
formulários elaborados pelos pesquisadores.
Os dados coletados foram agrupados, submetidos
à análise estatística e tabulados, sendo os resultados
apresentados em números absolutos e percentuais, na
forma de figuras e tabelas.
 Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento com neurolépticos 53

RESULTADOS parkinsonismo; quatro (12,12%), distonia aguda; e

Atendendo aos critérios de inclusão, participaram da quatro (12,12%), tremor perioral. A comparação
pesquisa 39 pacientes que realizaram tratamento com entre a presença dos quatro EPS estão representadas e
neuroléptico. Para facilitar a análise dos dados, optou- comparadas na Figura 1.
se em agrupar os resultados em três categorias:
• perfil epidemiológico; 82%

• EPS como conseqüência de tratamento com 100% 70%

neuroléptico; 80%
Acatisia
• tratamento de EPS. 60% Parkinsonismo
Distonia aguda
40% 12% 12% Tremor perioral
Perfil epidemiológico 20%

Sexo e idade
Entre os 39 pacientes que participaram da pesquisa,
21 (53,85%) eram do sexo masculino e 18 (46,15%) do
sexo feminino.
A idade dos pacientes submetidos à pesquisa variou en-
tre 18 (idade mínima) e 54 (idade máxima) anos, com mé-
dia de idade de 32,4 anos e desvio-padrão de 9,71.
EPS como conseqüência
de tratamento com neurolépticos
Nessa categoria foram separadas todas as combinações
de medicamentos utilizadas entre os 39 pacientes
submetidos à pesquisa, verificando a presença de alguns
dos EPS: acatisia, parkinsonismo, distonia aguda e
tremor perioral.
A  Tabela 1 foi construída de maneira que fosse
relacionada à presença de EPS ao(s) neuroléptico(s)
utilizado(s) em cada tratamento.
Tabela 1. Presença de efeitos extrapiramidais
Medicamentos utilizados Presença de efeitos extrapiramidais
Olanzapina
Olanzapina + clorpromazina
Olanzapina + haloperidol
Haloperidol
Haloperidol + clorpromazina
Risperidona
Clozapina
Ziprazidona
Haloperidol decanoato
Haloperidol + olanzapina + clorpromazina
Risperidona + ziprazidona
Haloperidol + risperidona
Clorpromazina
Olanzapina + risperidona
Total
Dos 39 pacientes pesquisados, 33 (85%)
apresentaram pelo menos um efeito extrapiramidal,
enquanto seis (15%) não apresentaram EPS.
Entre os 33 pacientes submetidos à pesquisa,
27 (81,81%) apresentaram acatisia; 23 (69,70%),
0%
1
Figura 1. Histograma comparativo para a variável dos efeitos extrapiramidais
Tratamento dos efeitos EPS
Entre os 33 pacientes submetidos à pesquisa que
apresentaram algum tipo de efeito extrapiramidal,
23 (69,70%) realizaram tratamento, enquanto dez
(30,30%) não realizaram tratamento para EPS.
Desses 23 pacientes que realizaram tratamento
para EPS, 17 (73,91%) fizeram uso de anticolinérgico
de ação central, o biperideno, e seis pacientes (26,09%)
reduziram a dose do neuroléptico (Figura 2).
73,91%
80,00%
70,00% 26,09%
60,00%
50,00%
40,00%
4 30,00%
1 20,00%
4 10,00%
4 0,00%
Uso de biperideno Redução de dose de
4
neuroléptico
6
3 Figura 2. Gráfico para avaliar os efeitos colaterais do tratamento com os
0 diversos tipos de extrapiramidais
3
1 Nos pacientes tratados com biperideno, os EPS
1 induzidos por neurolépticos apresentaram outros
0 efeitos colaterais.
1 Os seguintes efeitos colaterais relacionados ao uso
1 do biperideno foram analisados: sonolência, alucinação/
33 delírio, visão embaçada e deficit de memória verbal.
Entre os 17 pacientes que fizeram uso de biperideno,
12 (70,58%) apresentaram pelo menos um efeito
colateral a esse tratamento, enquanto cinco (29,42%)
não apresentaram nenhum.
Dos 17 pacientes que foram medicados com
biperideno, três (17,65%) apresentaram sonolência;

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54 Frederico WA,  Oga S, Pequeno MLR,  Taniguchi SF
nove (52,94%), alucinação ou delírio; quatro (23,53%),
visão embaçada; e dois (11,76%), deficit de memória
verbal. A comparação da freqüência dos quatro efeitos
colaterais do biperideno está representada e comparada
na Figura 3.
52,94%
23,53%
1 17,65%
11,76%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00%
Figura 3. Gráfico comparativo da incidência dos efeitos colaterais do biperideno
DISCUSSÃO
A esquizofrenia é um distúrbio psiquiátrico no qual se
observam disfunção comportamental acentuada, inca-
pacidade de raciocínio coerente, distorção da realidade
e alucinações(5).
O aumento de dopamina nas vias dopaminérgicas,
mesolímbica e mesocortical, está relacionado com a
patologia psiquiátrica(15).
Os neurolépticos são usados no tratamento da
esquizofrenia para bloquear receptores de dopamina no
SNC, diminuindo as atividades dopaminérgicas nestas
vias e, assim, melhorando os sintomas da doença(15).
Os pacientes estudados foram tratados com neuro-
lépticos típicos, como a clorpromazina e haloperidol, e
com neurolépticos atípicos, como a clozapina, olanza-
pina, risperidona e ziprazidona, ou com a combinação
destes agentes fármacos.
Os neurolépticos típicos são os mais antigos e são ca-
racterizados por bloquearem receptores dopaminérgicos
centrais do tipo D2, os quais estão presentes também em
grande quantidade na via do movimento (via nigroestriatal),
provocando efeitos colaterais de movimento (EPS)(7,15).
Os neurolépticos possuem como ação principal
o bloqueio de receptores dopaminérgicos centrais.
Observa-se o bloqueio destes receptores, nas vias
mesolímbica e mesocortical, bem como na via
nigroestriatal. O bloqueio desnecessário dos receptores
dopaminérgicos na via nigroestriatal geram efeitos
colaterais na área do movimento, o que limita a adesão
dos pacientes a este tratamento(15).
As vias dopaminérgicas caminham paralelas a
vias colinérgicas no SNC. O equilíbrio das atividades
dopaminérgica e colinérgica é importante para a
normalização das funções destas vias(15).
A esquizofrenia caracteriza-se pelo aumento da ati-
vidade dopaminérgica em relação à atividade colinérgica
einstein. 2008; 6(1):51-5
nas vias mesolímbica e mesocortical. O bloqueio de recep-
tores de dopamina causado pelo neuroléptico equilibra a
atividade dos neurônios dopaminérgicos e colinérgicos
nestas vias. Porém, a ação bloqueadora dopaminérgica
do neuroléptico sobre a via nigroestriatal, que controla o
movimento normalmente equilibrado no paciente esqui-
zofrênico, fica em desequilíbrio (baixa atividade dopami-
nérgica em relação à atividade colinérgica)(15).
Alucinação/delírio
Esse quadro causa no paciente distúrbios de movi-
Visão embaçada mento, como a acatisia, distonia aguda, tremor perioral
e parkinsonismo farmacológico(5,7).
Sonolência
A acatisia refere-se a sensações subjetivas de
Deficit de memória mal-estar ou desconforto ansioso e a necessidade
verbal
incontrolável de estar em constante movimento(5,7).
A distonia aguda manifesta-se clinicamente por espas-
mos nos músculos da língua, face, pescoço e dorso(5,7).
Na doença natural de Parkinson, os neurônios do-
paminérgicos da via nigroestriatal degeneram-se ao lon-
go dos anos. Porém, no parkinsonismo farmacológico
causado por neurolépticos, há diminuição da atividade
dos neurônios dopaminérgicos causado pelo bloqueio
dos neurolépticos, causando rigidez e tremores de
repouso(5,7).
O tremor perioral é também um efeito extrapiramidal,
ocasionando no paciente movimentos de boca e nariz,
parecidos aos movimentos oronasais de coelho(5,7).
No presente estudo, estes EPS estiveram presentes em
85% dos pacientes que fizeram uso de neurolépticos.
De acordo com a intensidade desses efeitos, é
necessária a realização de avaliações freqüentes, a
redução da dose do neuroléptico e/ou o tratamento
contínuo dos efeitos colaterais desses pacientes.
O tratamento desses pacientes requer a ação de
enfermeiros que conheçam o mecanismo de ação deste
grupo de fármacos e que possam prever os possíveis
efeitos colaterais, colaborando com o tratamento.
Para melhorar a ação da Enfermagem frente a esses
pacientes, propõe-se a utilização de escalas de avaliação,
pois a avaliação periódica e a investigação ativa dos
efeitos colaterais desses fármacos são importantes para
minimizá-los e permitir uma melhor adesão do paciente
ao tratamento medicamentoso em questão. As escalas
são as seguintes:
• escala de EPS de Simpson e Angus(16), que é
composta por dez itens com uma classificação de
zero (ausente) a quatro (grave). Cada item traz a
instrução para avaliação e especificação da gravidade
de cada sintoma;
• escala de acatisia de Barnes(17), que é composta por
três itens, com as seguintes classificações:
1. avaliação objetiva de zero (ausente) a três
(acatisia constante);
2. avaliação subjetiva que possui dois subitens,
percepção da inquietação e desconforto rela-

cionado à inquietação, de zero (ausente) a três
(grave);
3. avaliação global da acatisia de zero (ausente) a
cinco (grave).
Além de obter conhecimento sobre os neurolépticos, o
enfermeiro deve estar atento à intensidade de seus efeitos
colaterais, uma vez que esses podem se tornar emergên-
cias psiquiátricas, como a distonia aguda, que pode causar
espasmo da laringe e, conseqüentemente, o fechamento
da glote, podendo evoluir a uma parada respiratória.
O enfermeiro ainda deve conhecer o mecanismo de
ação dos anticolinérgicos de ação central utilizados no tra-
tamento dos EPS, pois estes fármacos, por terem ação no
músculo ciliar, podem aumentar a pressão intraótica – efeito
que pode levar pacientes que tenham glaucoma à cegueira.
Os efeitos colaterais ao tratamento com neurolépticos
foram tratados em 69,7% dos pacientes, dos quais
73,91% receberam biperideno e 29,06% foram tratados
com a redução da dose do neuroléptico.
Dentre os pacientes tratados com biperideno, 52,94%
apresentaram alucinação/delírio e 11,76% deficit de me-
mória verbal, que são características da esquizofrenia(18).
Ainda destes pacientes, 23,53% apresentaram visão em-
baçada, talvez devido à atividade anticolinérgica periférica
do biperideno, relaxando o músculo ciliar do olho, adap-
tando o cristalino para a visão de longe e dificultando a vi-
são de perto. Além disso, 17,65% apresentaram sonolên-
cia, talvez pela ação anti-histamínica do biperideno(5,19).
Como os neurolépticos causam desequilíbrio na via que
controla o movimento (diminuição da atividade de dopa-
mina em relação à atividade da acetilcolina), o bloqueio
da atividade colinérgica central pelo biperideno equilibra
a atividade dopaminérgica/colinérgica na via nigroestriatal,
normalizando a função motora central. Porém, ao bloquear
os receptores de acetilcolina em outras áreas, como a via
mesolímbica e mesocortical, o biperideno provoca aumento
da atividade dopaminérgica em relação à colinérgica – con-
dição esta que se assemelha à encontrada na esquizofrenia.
Talvez por este motivo, 52,94% dos pacientes que recebe-
ram biperideno apresentaram alucinação ou delírio.
CONCLUSÕES
Os dados obtidos confirmam o aparecimento de EPS
mesmo com o uso de neurolépticos atípicos.
Os EPS foram tratados com anticolinérgico de ação
central, o biperideno (73,91%), ou com a redução de
dose de neuroléptico (29,06%).
O bloqueio colinérgico pelo biperideno, na via ni-
groestriatal, equilibra a atividade dopaminérgica/co-
linérgica nesta via, mas provoca um aumento da ativi-
dade dopaminérgica em relação à colinérgica nas vias
mesolímbica e mesocortical
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Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento com neurolépticos 55
Alucinação e delírio são sintomas característicos da
esquizofrenia. Após a ação do anticolinérgico de ação
central, foi observado o reaparecimento destes sintomas
em 52,94% dos pacientes que realizaram tratamento
com biperideno.
A estratégia proposta com este trabalho para
melhorar a ação de Enfermagem é a utilização de
escalas de avaliação, que avalia a intensidade dos EPS,
como a escala de Sympson e Angus e Barnes.
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