Laporan Asuhan Keprawatan Nn”B” dengan

Thypoid Fever
A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Nn“B“
Umur : 23th
Tanggal Lahir : 21-04-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : jawa/ indonesia
Agama : islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jl. Pekapuran v no.12 A RT 07/RW 12 tambora Jakarta barat
No. Rekam Medis : 00-40-28
Tgl.masuk RS : 21-02-2019
Diagnosa : Typoid Fever

B. ANAMNESA
1. Keluhan utama
klien mengatakan badan panas +/- 8 hari
2. Alasan masuk RS
Klien mengatakan badan panas kurang lebih 8 hari tiap sore, Nyeri
kepala hilang timbul dengan skala nyeri 2, badan terasa lemas, perut
mual dan tidak nafsu makan, diare selama 2 hari dengan konsistensi
cair ferkuensi 2x/hari. . Klien sempat pingsan saat periksa di poli
umum RSUD KL. Klien sudah berobat dan sudah minum antibiotic
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
Penyakit sistemik dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok/alkohol : klien mengatakan tidak merokok,
tidak minum alcohol,klien mengatakan sering makan pedas dan telat
makan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
Tampak Sakit Sedang, GCS 15 Compos Mentis, Terpasang infus RL 20
tpm ditangan kiri
TTV: TD :100/60 mmhg
N: 86 X/mnt
S: 36,8℃ RR: 20x/Menit
2. Status Generalis
a. Kulit :
Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik,tidak ada ruam , tidak ada
hiperpigmentasi dan hipopigmentasi, tidak ada sianosis
b. Mata :
Bentuk : Normal, Simetris
Gerakan : Normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Sklera : tidak ikterik
Konjung tiva : tidak anemis
Pupil : Bulat, isochor diameter 3mm repflek cahaya
langsung positif gerakan cepat pada mata kanan dan kiri
c. Telinga:
Bentuk telinga: Normotia
Liang telinga : Lapang
Serumen : Tidak ada serumen
d. Hidung
Bagian luar : Normal , tidak terdapat deformitas
Septum : Terletak ditengah, simetris
Mukosa hidung : Tidak hiperemis
Cavum nasi : tidak terdapat perdarahan
e. Mulut dan tenggorok
Bibir : kering, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi-geligi : hygiene baik
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
Lidah : kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris,
uvula di tengah
f. Leher
Bendungan vena : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
Trakea : di tengah
g. Kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
h. Thorax
Paru-paru

 Inspeksi : simetris kiri - kanan

 Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua
hemithorax
  Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada
sela iga VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan
2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada
linea axilatis anterior sinistra.
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi
maupun wheezing pada kedua lapang paru
i. Jantung

 Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

 Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea
midklavikularis sinistra
 Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur
maupun gallop
j. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus meningkat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : timpani
Tidak ada pembesaran hepar
Rectum : tidak ada hemoroid
Eliminasi (BAB) : 2x/hari, konsistensi: cair
k. Genitalia
BAK spontan, Tidak terpasang cateter
l. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas
Tonus otot :
5 5

5 5
3. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien mengalami penurunan nafsu makan karena mual pada saat
makan . Makan hanya sedikit +/-setengah porsi
b. Pola eliminasi
Klien mengatakan bab cair +/- 2 kali dalam sehari
c. Pola aktivitas dan latihan
Klien berbaring di tempat tidur tidak melakukan aktivitas yang
berarti
d. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur. Biasa tidur
+/-jam 21.00 malam ( 6 -7 jam )
e. Pola persepsi dan konsep diri
Klien mengatakan cemas terhadap keadaan penyakitnya.
f. Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan
umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu
waham pada klien.
g. Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat
di rumah sakit dan klien harus tirah baring
h. Pola penanggulangan stress
Klien berbincang bincang dengan keluarga dan teman

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hemoglobin : 14,7 g/dl 11.0-17.0
Hematocrit : 42% 35-55
Leukosit : 7,1 g/dl 4.0-12.0

3 150-400
Trombosit : 287^10 /ul

GDS : 103 mg/dl <180

SGOT: 28 u/L <32
 WIDAL
O : 1/320 Negative
H : 1/80 Negative
AO : Negative Negative
BO : Negative Negative
ELEKTROLIT

Natrium : 138 mmol /L 136 -146

Kalium : 4.0 mmol / L 3.5-5.0
Chlorida : 100 mmol / L 98 - 106

E. RESUME
Klien datang diantar keluarga dari poli umum RSUD KL dengan keluhan
Pingsan, badan panas kurang lebih 8 hari tiap sore, Nyeri kepala hilang
timbul dengan skala nyeri 2, badan terasa lemas, perut mual, diare 2 hari
dengan konsistensi cair ferkuensi 2x/hari. . Klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit menular sebelumnya. Klien sudah sempat berobat dan
sudah diberi antibiotic tapi tidak kunjung membaik.
F. DIAGNOSA KERJA
Demam Thypoid
G. DIAGNOSA BANDING
–
H. PENATALAKSANAAN

- Oxigen 3 LPM
- IVFD RL 20 tpm
- Ranitidine 1 Ampul (50mg/ampul)
- Betahsitin 12 mg ( PO )
- Paracetamol 4x500 mg
- Domperidone 3x1 tablet (PO)
- Cefriaxon 1x3gr / IV
- Diet lunak 1500 kkal
- D10% 500cc/24 jam
- NaCl 0,9 %500 cc/12 jam
 H. Analisa Data :

Nama : Nn“B“
Umur : 23th
Tanggal Lahir : 21-04-1995
No. Rekam Medis : 00-40-28
no Data focus Problem Etiologi
1 Ds: klien mengatakan demam +/-8 Resiko tinggi kurang Intake tidak adekuat dan
hari, diare volume cairan tubuh pengeluaran yang
Do: berlebihan (diare )
TTV:
TD: 100/60
N: 86x/menit
S: 36,8 oC
RR: 20x/menit
-Mukosa bibir kering
-diare selama 2 hari frekuensi 2x
hari cair

3 DS: Klien mengatakan mual dan Resiko nutrisi kurang Anoreksia

lemas
dari kebutuhan tubuh
DO :
Tanda-tanda Vital
TD: 100/60
N: 86x/menit
S: 36,8oC
RR=20x/menit
Lidah kotor
Klien tampak lemah
Klien makan ½ porsi makan
BB : 61 kg TB : 160 cm

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Resiko tinggi kurang volume cairan tubuh b/d intake tidak adekuat dan
pengeluaran berlebih (diare)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia
J. INTERVENSI(Aplikasi Nanda NIC-NOC.2013)

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.
Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolic
Tujuan :
a. Nutritional status
b. nutristional status : food and fluid intake
c. Intake
d. Weight control
Kriteri hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi :
1. Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
2. Nutrition Monitoring
a. Monitor adanya penurunan berat badan
b. Monitor lingkungan selama makan
c. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
d. Monitor turgor kulit
e. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.

II. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat dan peningkatan suhu tubuh.
Defenisi :Beresiko mengalami dehidrasi vaskluar, selular, atau
intraseluler.
Tujuan :
a. Fluid balance
b. Hydration
c. Nutritional status : food and Fluid intake
 Criteria hasil :
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Intervensi :
1. Fluid Management
a. Monitor vital sign
b. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
c. Kolaborasikan pemberian cairan intravena
2. Hypovolemia Management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
b. Monitor hb dan hematokrit
c. Dorong pasien untuk menambah intake oral
(Aplikasi Nanda NIC-NOC.2013)

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl/ja Dx Implementasi Paraf
m
21/2/2019 dx. 1. Mengbeservasi Tanda-tanda vital
1 R/ TD : 100/59 mmhg N:60x/mnt RR; 18x/mnt
S:36,60 c SPO2=99%

2. Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi

R/ CRT<2dtk, Turgor kulit baik, Mukosa Kering

3. Memberi makan sedikit tapi sering

R/ Makan ½ porsi

4. Menganjurkan minum banyak

R/px menegerti dan mau mengikuti

5. Memantau intake dan Output

R/cairan per oral siang=400 cc parenteral :450cc,
Miksi 400 cc

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

Diet lunak 1500 kkal
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
 - R/ Ranitidine 50 mg ( 1 ampl) IV (di IGD)
- Cefriaxon 3 gr ( IGD)
- Domperidone 1 Tab (IGD)
- Betahistine 12 mg (IGD)
- RL 500 cc/8jam

22-2-2019 dx. 1. Mengbeservasi Tanda-tanda vital

2 R/ TD : 100/59 mmhg N:60x/mnt RR; 18x/mnt
S:36,60 c SPO2=99%

2. Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi

R/ CRT<2dtk, Turgor kulit baik, Mukosa Kering

3. Memberi makan sedikit tapi sering

R/klien makan ¾ porsi

4. Menganjurkan minum banyak

R/klien mengerti dan mau mengikuti

5. Memantau intake dan output

R/ intake peroral dan parenteral 3000cc/24 jam
Output= +/- 2.796
Balance= +204

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

Diet lunak 1500 kkal

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

R/ Ranitidin 2x1 ampl
Ceftriaxon 3 gr
Pct 4x1
Domperidone 3x1
RL500 cc/ 8 jam
23-2-2019 dx. 1. Mengbeservasi Tanda-tanda vital
3 R/ TD : 85/60 mmhg N:97x/mnt RR; 21x/mnt
S:360 c SPO2=99%

2. Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi

R/ CRT<2dtk, Turgor kulit baik, Mukosa kering

3. Memberi makan sedikit tapi sering

R/ klien makan ¾ porsi
 4. Menganjurkan minum banyak
R/klien mau mengikuti anjuran

5. Memantau Intake dan Output

R/ Intake =+/- 2800/24 jam
Output =+/-2640/24 jam
Balacee=+154
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
Diet lunak 1700 kkal

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

R/ Ranitidin 2x1 ampl
Ceftriaxon 3 gr
Pct 1x 500mg(kp)
Domperidone 3x1
D10%/24 jam
Nacl/12 jam

24-2-2019 1. Mengbeservasi Tanda-tanda vital

R/ TD : 120/80 mmhg N:97x/mnt RR; 20x/mnt
S:360 c SPO2=99%

2. Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi

R/ CRT<2dtk, Turgor kulit baik, Mukosa lembab

3. Memberi makan sedikit tapi sering

R/ klien makan 1 porsi

4. Menganjurkan minum banyak

R/klien mau mengikuti anjuran

5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

Diet lunak 1700 kkal

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

R/ Ranitidin 2x1 ampl
Ceftriaxon 1x3 gr
Domperidone 3x1
D10% 500cc /24 jam
Nacl 500cc 0,9%/12 jam
 K. EVALUASI

NO Hr/tgl/jam Dx keperawatan Evaluasi paraf

1. 22/2/2019 Resiko nutrisi kurang S: klien mengatakan
dari kebutuhan tubuh masih mual,lemas
b/d anoreksia O : TD : 100/59 mmhg
N:60x/mnt RR; 18x/mnt
S:36,60 c SPO2=99%
Makan ¾ porsi

A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
2. 23/2/2019 Resiko nutrisi kurang S: klien mengatakan
dari kebutuhan tubuh masih lemes, sedikit mual
b/d anoreksia O : TD : 85/60 mmhg
N:97x/mnt RR; 21x/mnt
S:36,60 c SPO2=99%

klien hanya
menghabiskan 3/4 porsi
makanan yang diberikan
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
Infus RL diganti
menjadi D10% 500cc/24
jam
Dan NaCl 0,9 %500
cc/12 jam
3. 24/2/2019 Resiko nutrisi kurang S: klien mengatakan mual
dari kebutuhan tubuh dan pusing berkurang
b/d anoreksia O: R/ TD : 120/80 mmhg
N:97x/mnt RR; 20x/mnt
S:360 c SPO2=99%
Makan 1 porsi

A: masalah teratasi
P: Pasien pulang
perawatan
Dishcarge Planning:
-Kontrol poli penyakit
dalam tgl 01/03/2019