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MINISTERIO DE AGRICULTURA Y DESARROLLO RURAL

INCENTIVO A LA PRODUCTIVIDAD PARA EL FORTALECIMIENTO


DE LA ASISTENCIA TECNICA (RESOLUCIÓN 00129 DE 2010)

FORMATO No. 1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ENTIDADES


PRESTADORAS DEL SERVICIO DE ASISTENCIA TÉCNICA AGROPECUARIA

1. DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


Nombre o Razón Social No. de identificación

Teléfonos Fax E- mail Dirección

Nombre del Representante Legal No. de identificación del Representante Legal

2. EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


Por favor indique los últimos cinco (5) contratos de prestación del servicio de asistencia técnica agropecuaria que hubiere ejecutado la entidad solicitante:
Nombre del Contratante Objeto del Contrato Cuantía Término durante el cual se ejecutó

3. CAPACIDAD TÉCNICA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


Por favor indique el número de profesionales universitarios, técnicos y auxiliares, según el área de conocimiento correspondiente, que integran el equipo de trabajo
multidisciplinario con que cuenta la entidad solicitante:
PROFESIONALES UNIVERSITARIOS NÚMERO TÉCNICOS NÚMERO AUXILIARES NÚMERO
En Ciencias Agropecuarias En Ciencias Agropecuarias Secretarias

En Ciencias Ecónomicas o Administrativas En asuntos Económicos, Ambientales y Sociales Pasantes

En Ciencias Jurídicas o Políticas, o Asesor de


Otros Otros
Asuntos Jurídicos de la Empresa

Otros

4. INFRAESTRUCTURA CON QUE CUENTA LA ENTIDAD SOLICITANTE


Por favor indique con qué infraestructura cuenta la entidad solicitante para la prestación del servicio de asistencia técnica agropecuaria:
NÚMERO DESCRIPCIÓN NÚMERO DESCRIPCIÓN

OFICINAS VEHÍCULOS, MOTOCICLETAS, ETC.

EQUIPOS DE CÓMPUTO OTROS

5. DECLARACIÓN JURAMENTADA Y FIRMA


En mi calidad de Representante Legal de la entidad solicitante, declaro que la información anteriormente relacionada es cierta y autorizo al Ministerio de Agricultura y
Desarrollo Rural para que la verifique. Así mismo, entiendo que cualquier declaración contenida en este formulario que no corresponda a la realidad, será causal de
cancelación de la inscripción de la entidad en el Registro de Entidades Prestadoras del Servicio de Asistencia Técnica, sin perjuicio de las acciones penales a que hubiere
lugar.

Día: Mes: Año:


Firma del Representantel Legal Fecha de Entrega