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Psicopatología moderna
Editorial salvat
Barcelona España, 1976
Capitulo 14
PÁGS. 622- 649
INTRODUCCIÓN
Debemos dejar claro desde un principio, por tanto, que el enfoque terapéutico que va
a describirse en este capítulo no supone una etiología biogénica de la patología.
Estas técnicas se distinguen de otros métodos solos por el hecho que su modo de
acción esencial se sitúa a nivel del substrato biológico.
El hecho histórico más notable que debemos señalar es el papel desempeñado por
la serendipitia (el arte del descubrimiento accidental). En su mayor parte quienes
descubrieron los principales métodos somáticos que se utilizan actualmente los
encontraron de manera casual mientras exploraban tratamientos para otras
enfermedades. El tratamiento de coma insulínico, que al principio se utilizo para
tratar la adicción a la morfina y aumentar y para fomentar el aumento de peso en
pacientes delgados, se observo de manera totalmente fortuita, que también
beneficiaba a los sicóticos. De forma análoga, los principales psicofármacos al
principio fueron inventados para controlar la presión sanguínea, la tensión muscular y
los trastornos alérgicos; solo de manera incidental se reconoció que también tenían
consecuencias psicológicas. Por tanto, en la mayor parte de los casos, ha sido una
combinación de casualidad y buena suerte lo que ha hecho que los clínicos
cuidadosos tropezaran con los efectos benéficos de sus métodos. Solo en la última
década se ha empleado un proyecto científico racional e investigación experimental,
basada en una comprensión moderadamente elaborada de los intrincados procesos
neurológicos y fisicoquímicos del cuerpo, para el desarrollo de los tratamientos
biológicos.
Las plantas naturales, conocidas desde hace siglos y que todavía se utilizan
actualmente, sustituyeron los remedios populares y fueron los precursores de
nuestros tratamientos biofísicos actuales. El alcohol en forma de vino se utilizo “para
fortalecer las esperanzas... y para aliviar la mente ansiosa de su peso” bastantes
siglos a. De J.C. El papiro de Ebers menciona el opio, y Homero habla de el como
de “la droga que alivia el dolor” hace mas de 2000 años los indios peruanos tomaban
cocaína, masticándola en forma de hojas de coca. Las hojas secas de la planta de
cáñamo cannabis sativa, mejor conocida con el nombre de marihuana, eran
conocidas en oriente como “la sustancia que cura los disgustos de la vida” bastante
antes de que Marco Antonio la trajera al continente europeo.
La base del tratamiento de las enfermedades por el ataque directo al efecto en vez
de a través del alivio de los síntomas fue establecida durante el renacimiento. Sin
embargo, en estos tiempos el razonamiento medico era extremadamente ingenuo;
por ejemplo, se prescribía la grasa de oso, por ser un animal peludo, para curar la
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calvicie. Paracelso en el s. Vi clasifico las enfermedades según los tratamientos que
aparentemente las curaban, lo cual constituye un concepto bastante elaborado y que
todavía tiene su merito. Desgraciadamente, los remedios empleados durante el
renacimiento comprendían mezclas inútiles tales como momia egipcia, cuerno de
unicornio y piedras de bezoar. No todos los médicos eran tan ciegos como para
aceptar el valor de estas medidas elaboradas. Sin embargo, a pesar de las
frecuentes advertencias sobre el hecho de que muchas de estas “medicaciones”
eran perjudiciales, en el s. XIX los pacientes todavía se sometían a tratamientos de
hierbas y posiciones extrañas, se aplicaban ventosas, se hacían ampollas, sangrías,
zambullidas y daban volteretas.
Las primeras incursiones quirúrgicas en el cerebro fueron intentadas por primera vez
en 1890 por Burkhardt que pretendía desmembrar aquellas partes de la corteza que
aparentemente albergaban las alucinaciones e ideas delirantes de los pacientes
paranoides. Este enfoque activo se interrumpió a causa de las objeciones médicas y
publicas y no se intento otra vez hasta que Moniz realizo la primera de sus
“lobotomía prefrontales“en 1935. Hasta a mediados de la década de 1950 los
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procedimientos quirúrgicos, junto con el tratamiento de coma insulínico y las
terapéuticas electro convulsivas, eran las principales formas de tratamiento biofísico.
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BASES TEÓRICAS FUNDAMENTALES:
Las respuestas a la primera pregunta se han obtenido en gran parte a través de los
estudios de animales de laboratorio, aunque algunas funciones, por ejemplo, los
procesos cognoscitivos superiores, solo pueden valorarse en ensayos clínicos sobre
humanos. Las respuestas a la segunda pregunta implican el uso de procedimientos
técnicos excesivamente complejos que especifiquen la localización anatómica de la
acción y describan el carácter y secuencia exactos de los cambios químicos
inducidos; la tarea de descifrar los concomitantes neurofisiológicos de los fármacos
tiene que desenredar los efectos en la estructura histológica terriblemente intrincada
del cerebro y la complicada red de interacciones que dirigen sus diversos
componentes. Los intentos para contestar a la tercera pregunta son todavía mas
difíciles puesto que el resultado clínico “final” observado refleja no solo la acción de
vías químicas y neurológicas que s interrelacionan, si no también el aprendizaje del
individuo y la historia adaptativa y condiciones que prevalecen en su ambiente actual.
Las especulaciones sobre la acción de los fármacos formulados según este punto de
vista suponen que los agentes farmacológicos contrarrestan defectos endósenos en
la transmisión sináptica. Esta tesis lleva implícita, si no explicita, la creencia de las
formas principales de psicopatología proceden de trastornos a una u otra de las
sustancia transmisoras neurohormonales. Entre las teorías mas importantes de este
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tipo se encuentra hipótesis de las serotoninas, adrenolutina y taraxeina expuestas en
el capitulo 4. Según estas teorías, los fármacos restablecen la transmisión sináptica
normal al facilitar la liberación de sustancias transmisoras que antes estaban
confinadas, bloquear metabolismos competidores pero defectuosos, o inhibir
encimas que han producido una depleción de los neurotransmisores finales.
Una de las principales complicaciones de las teorías del déficit neurohormonal radica
en el hecho de que las sustancias transmisoras sinápticas pueden estar distribuidas
de manera irregular en el cerebro y producir efectos opuestos en varias de las
diferentes regiones del sistema nervioso. La complejidad arquitectónica de los
sistemas límbicos, del cerebro medio, cortical y reticular y el vasto número de vías
que atraviesan las sustancias químicas ponen de manifiesto que los efectos de los
fármacos son variados y complicados. Además el hecho de que los agentes
farmacológicos pueden liberar sustancias químicas endógenas en un sistema
neurológico y suprimir las de otros sistemas habla a favor de una tesis formulada en
términos de relaciones neurofisiológicas en lugar de efectos únicos o localizados. En
consecuencia algunos teóricos han propuesto que estos fármacos restablecen
equilibrios homeostáticos alterados entre los sistemas neurofisiológicos. El equilibrio,
según estas teorías, se consigue a través de la facilitación e inhibición selectiva del
fármaco de regiones nerviosas que se habían desfasado o tenían una intensidad
desigual respecto a sus poderes de regulación.
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agentes farmacológicos restauran el equilibrio entre los sistemas visceropsíquicos
(estructuras subyacentes a la conciencia de afecto), los sistemas sensoriopsíquicos
(conciencia de los objetos y de la realidad) y los sistemas corticopsíquicos
(conciencia de conceptos y símbolos). Según la suposición de Lehmann, los agentes
psicofarmacológicos pueden describirse mas bien según su capacidad de
contrarrestar diferentes patrones de desequilibrio entre estos tres sistemas
psicofisiológicos a través de efectos selectivos de excitación e inhibición.
Progresivamente se desenredan las intrincadas relaciones entre las regiones
intracerebrales mediante procedimientos técnicos perfeccionados, pero todavía
estamos lejos de conocer completamente el papel y las secuencias exactas a través
de los cuales las sustancias psicofarmacológicas atraviesan estos sistemas
topográficamente complejos. Como tales, los modelos de desequilibrio
neurofisiológico, aunque estarán de acuerdo con el hecho de que las sustancias
químicas tienen diversos efectos en todo el sistema nervioso, tiene que considerarse
solo como un esquema plausible y no como una teoría comprobada.
Los teóricos de esta orientación prestan menor atención al hecho de especificar los
mecanismos y pasos del cambio biofísico que al impacto que estos cambios tienen
sobre la auto imagen del paciente, las capacidades de enfrentamiento, las relaciones
sociales, etc. Para apoyar esta tesis señalan que los barbitúricos, que de manera
característica producen reacciones sedativas, con frecuencia producen excitación e
hiperactividad. De forma análoga muchas personas presentan un estado de
intoxicación eufórico cuando se les administra amical sódico en una situación social
acogedora, pero sucumben a un estado hipnótico cuando se les administra el
fármaco en un ambiente terapéutico. Según esta orientación, lo que tiene una
importancia todavía mayor que los factores sociales es la conciencia por parte del
paciente de la energía y cambios temperamentales que han tenido lugar dentro de el
como consecuencia de la acción del fármaco. Freyhan (1959), cuando habla del
efecto de los “tranquilizantes” sobre la disminución de la movilidad y los impulsos,
afirma que los pacientes con rasgos compulsivos, que necesitan una intensa
actividad para controlar su ansiedad, pueden reaccionar de manera desfavorable a
la perdida de iniciativa lo que, por lo tanto, da lugar a un aumento de ansiedad en vez
de una disminución. Otros pacientes que se sienten aliviados con una disminución de
actividad y energía pueden considerar el efecto del tranquilizante como un alivio bien
recibido. Así pues aun en el caso de que un fármaco produjera un efecto biofísico
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uniforme en todos los pacientes, su impacto psicológico seria distinto de un paciente
a otro y dependería del significado que estos cambios tuvieran en el contexto mas
amplio de las necesidades, actitudes y estrategias de enfrentamiento del paciente.
Como observa Sarwer-foner (1959):
Como podemos ver, simplemente subrayan diferentes niveles y variables del mismo
proceso, cada una de las cuales constituye una dimensión importante del estudio
psicofármaco lógico: los cambios neurohormonales las modificaciones en el equilibrio
neurofisiológico y su importancia psicológica.
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS
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Los tres criterios principales que se han utilizado para clasificar los psicofármacos
son los siguientes: composición química, localización neurológica y modo de acción
fisicoquímica, y los efectos sobre la conducta clínica y el estado de ánimo. Esta
división tripartita en cierto grado se asemeja a la triple división en las teorías
expuestas anteriormente.
Conducta clínica y estado de ánimo: La base mas frecuente que se utiliza para
distinguir y agrupar los agentes farmacológicos es según los síntomas que se
modifican. Sin embargo, los esfuerzos realizados para clasificar los fármacos de
acuerdo con los síntomas “guía” o según amplios síndromes clínicos tiende a ser
equivocada. Raras veces se afecta un solo síntoma “guía”; al contrario estos
fármacos tienen un impacto penetrante e influyen simultáneamente sobre varias
características clínicas. De un modo diferente, el hecho de clasificar los fármacos en
términos de los síndromes clínicos sobre los que influyen implica incorrectamente
que el fármaco trata todas las facetas de este grupo diagnostico. Además implica que
el fármaco no produce efectos significativos con pacientes de otras categorías
diagnosticas; por varias razones, estas clasificaciones de fármacos están destinadas
a ser mal concebidas y poco validas.
Algo que esta más de acuerdo con los datos clínicos es la opinión de que algunos
fármacos tienden a disminuir la actividad y a suavizar el estado de ánimo, mientras
que otros parecen aumentar la actividad y arreglar el estado de ánimo. El primer
grupo a recibido el nombre de “tranquilizantes” y “sedantes” y el último de
antidepresivos y “estimulantes” pero incluso esta diferenciación ambigua no explica
las variaciones individualicen en la reacción que se deben a factores de personalidad
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tales como estilos de enfrentamiento y a un gran numero de condiciones socio
ambientales relevantes.
ANTIDEPRESIVOS
TRANQUILIZANTES
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Tioridacina
Sulforidacina (imagotan)
Alcaloides de la rauwolfia
Deserpina
Rescinnamina
Reserpina (muchos nombres comerciales)
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Circuitos
interneuronales Coordinación Inhibitorio Meprobamato
de las masas
neuronales
TRANQUILIZANTES:
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motoras y actuar mínimamente sobre las funciones cognoscitivas. Vamos a exponer
brevemente los principales subtipos del grupo de los tranquilizantes.
DERIVADOS DE LA FENOTIACINA
ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA
Tranquilizantes menores
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En su mayor parte, los agentes expuestos en la tabla 14-1 bajo el encabezamiento
de “dioles sustituidos” y “compuestos de estructura diversa” son menos potentes y
producen efectos colaterales menos molestos que los derivados de la fenotiacina.
Esos fármacos son de menor utilidad que las fenotiacinas en el tratamiento de
pacientes muy trastornados, pero son eficaces en pacientes moderadamente
ansiosos y agitados. Influyen sobre el mismo espectro de síntomas que las
fenotiacinas, pero en un menor grado.
ANTIDEPRESIVOS
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contrario, los estimulantes con frecuencia agravan los estados de ánimo negativos.
Vamos a señalar brevemente las principales clases de fármacos antidepresivos.
Inhibidores de la MAO
AGENTES DIVERSOS
Esta sección contiene varios fármacos agrupados según los síntomas sobre los que
influyen. Algunos, los sedantes y estimulantes son menos eficaces y efectivos que
los tranquilizantes y antidepresivos, aunque acudan sobre los mismos rasgos
sintomatológicos. Otros los anticonvulsivos tienen un campo muy estrecho de utilidad
clínica. Algunos, como los agentes inductores de convulsiones o inductores de coma,
se incluyen aquí por su interés histórico. El ultimo grupo, los psicotomimétricos y los
alucinógenos, se exponen aquí debido a su valor potencial como instrumentos
experimentales.
Sedantes
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Estos compuestos, que antes se empleaban para calmar la ansiedad y la agitación,
en los últimos quince años han sido sustituidos por los tranquilizantes. Dos de los
mas antiguos “hipnóticos” en medicina, el hidrato de clorar y el paraldehido,
actualmente se usan raras veces. Los bromuros de sodio y potasio, populares hace
algunos años, han caído en desusos y han sido sustituidos por tranquilizantes y
sedantes con menos efectos colaterales molestos.
Los barbitúricos son los sedantes que se prescriben con mayor frecuencia y que
resultan de mayor utilidad. Sin embargo, desminuyen las funciones sensoriales,
cognoscitivas y motoras y por tanto, no son tan selectivos en sus efectos como los
tranquilizantes menores; además, como resultado de un uso prolongado pueden
producirse problemas de adicción. En su mayor parte sus barbitúricos de acción
corta (tiopental y secobarbita) se emplean inducir el sueño mientras que los
barbitúricos de acción prolongada (el fenobarbital y el barbita) se utilizan
esencialmente como calmantes y anticunvulsivos. Algunos de los barbitúricos de
acción corta (amital sodico y pentotal sódico) se administran por vía intravenosa para
realizar “narcoterapias” en este procedimiento se induce mediante el fármaco un
estado hipnótico, lo que permite el terapeuta explorar recuerdos y emociones que
de otro modo permanecerían inconscientes
Estimulantes
El principal grupo de estimulantes lo constituyen las aminas simpaticomineticas
(anfetamina, dextroanfetamina y metaanfetamina). Estos actúan de manera directa
sobre el sistema nervioso; sus efectos son rápidos y breves y desaparecen en el
término de algunas horas. Aunque desde la década de 1930 se creía que
contrarrestaban los trastornos depresivos, estudios recientes demuestran que no son
mas eficaces, y con frecuencia resultan peores, que los placebos. Durante su breve
periodo de acción química tienden a acelerar la conducta motora y aumentar la
energía. Esta estimulación momentánea es poco duradera y engañosa, y cuando se
suprime el fármaco los pacientes con frecuencia se hunden en un estado de ánimo
depresivo más agudo. A pesar de que sus muchas limitaciones, de las que el
problema de la adicción no deja de tener importancia, estos fármacos
ocasionalmente son de utilidad clínica como “euforizantes”.
Anticonvulsivos
Se han utilizado numerosos fármacos para controlar la epilepsia. Los bromuros que
señalamos anteriormente entre los sedantes, se introdujeron en 1857 para aliviar los
síntomas de este síndrome. Desgraciadamente este agente tiene un efecto amplio de
inhibición sobre el sistema nervioso, lo que da lugar a una obnubilación de la
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conciencia y a un abatimiento de la conducta y estado de ánimo. Hasta 1912 no se
sintetizo un anticonvulsivo mas eficaz, el fenobarbital, uno de los barbitúricos
mencionados anteriormente; el fenobarbital todavía se emplea en casos escogidos
de crisis de gran mal. Con la síntesis del difenil hidantoinato sódico (dilantin) en
1937, tuvo lugar un progreso importante en el tratamiento del gran mal; junto con
varios compuestos mas recientes (la metilhidantiona y la primidiona) aun es el agente
mas potente para este defecto.
También se han formulado fármacos para controlar la forma del pequeño mal
epiléptico. El primero de estos, la trimetadiona, fue desarrollado en 1938. sin
embargo no se conoció como agente eficaz para estos trastornos hasta el año 1945.
desde entonces se han sintetizado varios nuevos fármacos (la parametadiona y la
fensuximida) y han resultado ser de notable valor en los trastornos del pequeño mal.
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ventaja esencial sobre otros convulsivos químicos es que el paciente pierde el
conocimiento rápidamente antes del comienzo de los temblores y movimientos
crónicos. En este aspecto, se parece a la acción casi inmediata del EC. Ha habido
pocos estudios controlados sobre el indoklon y no se ha establecido su eficacia en
comparación con el EC.
A finales del siglo XIX se comunico por vez primera la inducción química de un sueño
profundo mediante los bromuros que entonces hacia poco tiempo se habían
descubierto. Esta técnica fue adaptada en 1921 por klaesi, que empleo una mezcla
de varios sedantes. Prolongo el periodo de sueño de 8-10 días, que se interrumpía
solo para la ingesta de alimento y la eliminación. El método, que se denomino
narcosis prolongada, se considero eficaz en los pacientes esquizofrénicos. Klaesi
creía que el periodo de sueño permitía a las células nerviosas fatigadas o
excesivamente irritadas recuperar su equilibrio y, por tanto aumentaba la capacidad
del paciente para enfrentarse con sus dificultades psicológicas.
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utilización fue difundida como el método de tratamiento mas eficaz para todas las
formas de psicopatología grave.
Durante los años siguientes del procedimiento original del Sakel fue modificada solo
ligeramente. La técnica requiere mucho tiempo, con frecuencia es complicada y
necesita la presencia de personal medico preparado después de la inyección inicial
de insulina, el paciente se sume en un estado de coma que dura aproximadamente 3
horas. Al cabo de 2 horas se despierta al paciente de su estado comatoso mediante
la administración por sonda de una solución de azúcar. El curso típico del tratamiento
requiere de 30 a 50 secciones de este tipo.
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Psicotomiméticos y alucinógenos
Aunque popularmente son juzgados estos fármacos como drogas que “expanden la
mente” los clínicos consideran a los alucinógenos tales como el LSD, la mezcalina y
la psilocibina como instrumento experimentales que estimulan conductas psicóticas;
así pues, los profesores han denominado a estos fármacos “psicotomiméticos".
Números investigadores han creado con estos agentes “psicosis tipo” con la
esperanza de comprender la etiología y el tratamiento de las psicopatologías
“reales”. Como mencionamos en capítulos anteriores del LSD y mescalina sobre las
sustancias neurohormonales condujo a varias teóricos a considerar que en las
psicosis naturales intervenían de manera central disfunciones de serotonina y
adrenolutina estas suposiciones no solo han sido revisadas determinadamente a la
luz de la investigación química posterior, si no que también han disminuido en los
últimos años los primeros entusiasmos referentes al valor de las “psicosis tipo”,
puesto que estos estados no reproducen finalmente los procesos físicos o la
experiencia subjetivas de una verdadera psicosis.
Algunos terapeutas han afirmado que los alucinógenos facilitan otras técnicas de
tratamiento (Choldern, 1954); Shlien y cols; 1968) Schmneige (1963) resumió las
razones fundamentales para su uso terapéutico de la manera siguiente: ayuda al
paciente a recordar y a expresar experiencias anteriormente reprimidas, aumenta la
efectividad del paciente, el permite observar y comprender mejor sus actitudes
distorsionadas, etc.
VALORACION
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3. Los fármacos pueden utilizarse no solo como auxiliar de otras técnicas
terapéuticas sino también para aumentar o contrarrestar los efectos producidos
por otras técnicas.
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superioridad de estos agentes cuando se comparan con los estimulantes, sedantes y
placebos incluso cuando se eliminaron los estudios proyectados de manera
adecuada y se invalidaron los efectos de influencias benéficas no debidas al
fármaco, el cuadro de eficacia indudable en los estados sicóticos permaneció
esencialmente inalterado. Entre estos hallazgos se encuentran los aportados en los
estudios extremadamente bien controlados del Psycopharmacology Service Center
of the National Institute of Mental Health (Cole y cols., 1964; Cole y Davis, (1967) .
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pensamiento; la estructura delirante puede que simplemente haya sido amortiguada
o enmascarada por la apatía provocada por el fármaco. Mas fundamentalmente, la
disminución de las ideas delirantes puede ser una consecuencia secundaria de la
reducción de la hiperactividad y agresividad conductual; como consecuencia de la
disminución de la agresividad, las relaciones sociales del paciente pueden mejorar, y
esto a su vez, puede disminuir su expectación de hostilidad por parte de los demás,
calmar de este modo sus sospechas y diluir la base de sus ideas delirantes.
Como nota final de esta revisión sobre la eficacia de los psicofármacos vale la pena
mencionar algunos de los colaterales fisiológicos y complicaciones psicológicas que
con frecuencia dificultan las consecuencias potencialmente benéficas de los
fármacos.
Algunos terapeutas dudan sobre el hecho de emplear fármacos, puesto que los
pacientes hacen de pendencias del fármaco y aprenden aceptar el alivio del síntoma
en vez de buscar soluciones más fundamentales a sus dificultades. El uso prudente
de las prescripciones y el hecho de compartir con el paciente las razones para
disminuir la dependencia del fármaco pueden evitar esta complicación sin privarle de
sus beneficios.
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El primer caso para esta valoración es identificar las localizaciones anatómicas
específicas sobre las cuales actúan estos compuestos; por ejemplo ¿la acción de un
fármaco se localiza en una región nerviosa del tipo de vías específicas de la
formación reticular o bien se distribuye uniformemente a lo largo de varios sistemas?
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METODOS DE ESTIMULACIÓN ELECTRICA
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
El tratamiento electroconvulsivo (ES) una de las pocas técnicas autenticas que surgió
de la larga historia medica de la “electroterapia”, se desarrollo no como una forma de
tratamiento eléctrico, sino como un método incidental para provocar convulsiones
terapéuticas. En otras palabras, el agente terapéutico es la convulsión y no la
electricidad.
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HISTORIA Y ANÁLISIS
Teorías biológicas
La mayor de estas formulas están moldeadas según las proposiciones originales de
Cerletti. la convulsión presumiblemente produce un shock en el organismo y una
reacción de alarma parecida a la que sugiere Selyé en su esquema de adaptación
general. Al ser estimulado de ésta forma, el organismo adquiere energía para
contrarrestar y enfrentarse de forma mas eficaz con las tensiones de la vida diaria;
como consecuencia, supera su estado patológico actual y empieza a presentar un
estilo adaptativo mas potente. Esta tesis lleva implícita la suposición de que los
pacientes que se benefician con el ES, antes del tratamiento tienen que haber
presentado en déficit ya sea en la respuesta al estrés o en la excitabilidad simpática.
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Otro grupo de teorías biológicas postula que el ES destruye las impresiones
nerviosas de los recuerdos recientes en mayor grado que las de los recuerdos
lejanos. Esta tesis basada en los dudosos datos de la amnesia retrograda que se
produce después del ES, afirma que el tratamiento convulsivo modifica de manera
mas notable las experiencias, actitudes y emociones recientes de los patrones mas
antiguos y evidentemente mas sanos. Como consecuencia, el paciente olvida los
factores precipitantes actuales y las reacciones de su trastorno y, por tanto, regresa a
su nivel de adaptación premórbido.
TEORIAS PSICOLÓGICAS
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eléctrico subconvulsivo es menos eficaz que el ES cuando ambos producen grados
equivalentes de miedo psicológico y relajación física?
PROCEDIMIENTO
VALORACIÓN
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Además de estos puntos, la estimulación eléctrica puede centrarse en regiones
cerebrales específicas, mientras que los fármacos convulsivos tienen una acción
difusa. Así mismo, con el ES no se introducen en el cuerpo toxinas potencialmente
molestas, con lo que se minimizan los efectos clínicos posteriores, tales como
nauseas y respuestas alérgicas.
Sin embargo desde que han aparecido los agentes farmacológicos orales
(tranquilizantes y antidepresivos), el uso del ES como técnica de tratamiento ha
disminuido mucho. Aun cuando se administren relajantes musculares y anestésicos,
los pacientes con electroshock después de la convulsión aún sufren molestias,
pérdida de memoria y posible lesión cerebral.
En primer lugar, los beneficio a corto plazo del ES en los trastornos depresivos son
muy notable, lo cual hace que sea el tratamiento de elección, sobre todo en los casos
de “melancolía involutiva” y en episodios de “depresión agitada”. El número de casos
que presenta rápida mejoría se encuentra entre el 60% y 90% comparados con los
índices de remisión espontánea, que son del 40% al 50%. Sin embargo, los niveles
de mejoría a largo plazo no apoyan la superioridad del tratamiento con ES sobre los
controles. Parece, por tanto, que el ES solo acelera el tiempo de recuperación en
aquellos casos en que es beneficioso. En el aspecto negativo esta el hecho de que
los pacientes que mejoran con el ES recaen con mayor frecuencia que los que
remiten de manera espontánea, aunque el índice de recuperación se mantiene en un
nivel de aproximadamente un 40% al cabo de un control de 5 años a pesar de la
elevada frecuencia de recaídas existen ventajas claras en cuanto a la recuperación
precoz, por ejemplo, el hecho que alivia de la angustia y reducen la posibilidad de
suicidio.
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En segundo lugar, excepto en los casos de depresión muy grave, las pruebas de
eficacia del ES son mínimas o negativas. En los casos no depresivos en que facilita
la remisión es probable que estos pacientes se hubieran beneficiado igualmente con
regímenes terapéuticos menos drásticos.
En tercer lugar, los esfuerzos para identificar variables que pudieran predecir la
eficacia del ES no han obtenido éxito (Torpe, 1962) A pesar de la indudable eficacia
del ES para abreviar episodios depresivos a corto plazo, no todos estos casos
responden favorablemente a este tratamiento. Con este objetivo pronostico se han
utilizado numerosos índices fisiológicos, por ejemplo, el umbral de sedación y las
pruebas del mecolil, así como varias medidas psicológicas, como el MMPI. Los datos
obtenidos hasta la fecha han sido equivoco o de una exactitud menos pronostica que
los obtenidos con el análisis clínico corriente.
En una cuestión anterior sobre los fundamentos básicos del ES señalamos varias
hipótesis alternativas referentes a la forma en que las convulsiones producen su
efecto terapéutico. Como describimos anteriormente, la mayor parte de tratamientos
biofísicos se descubrían “casualmente” con muy poca previsión proyectada o
racional; después se intentaban teorías en un esfuerzo para dar “un sentido” a lo que
había sido encontrado por accidente.
Los efectos para aclarar el modo de acción de un tratamiento biofísico requiere que
en primer lugar especifiquemos los cambios neurológicos y fisicoquímicos
correspondientes que se han producido. Cuando se han establecido estos datos
pueden proponerse teorías razonables referente a “como actúa el tratamiento”.
Entre los primeros hallazgos del ES se encontró una notable reducción del consumo
de oxígeno durante el tratamiento (Wortis y colbs., 1941). Esto condujo a la tesis de
que el ES actuaba a través de la producción de una anoxia cerebral.
Desgraciadamente para sus proponentes, esta teoría ha tenido que abandonarse
cuando a través de medios no convulsivos, no producía reacciones comparables al
ES; además, cuando se introdujeron los fármacos para evitar la anoxia producida por
el ES, no se produjo cambio apreciable en la eficacia del tratamiento.
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Kalinowsky (1946) propuso la tesis de que la localización primaria del ES se centraba
en el diencefalo; la estimulación de esta región sin provocar convulsiones
generalizadas no han producido beneficios terapéuticos.
La tesis de Cerletti de que las convulsiones causan estrés biológico que activan una
sustancia química defensiva capaz de aumentar la capacidad adaptativa del paciente
sigue todavía sin demostrar puesto que no se ha descubierto ninguna sustancia de
éste tipo. Modelos parecidos basados en el síndrome de adaptación general de
Selyé se caracterizan por no postular la existencia de ninguna sustancia especial
más que las propiedades defensivas naturales del cuerpo; sin embargo, esta tesis no
logra explicar porque solo se encuentran efectos benéficos en un solo estado
patológico el de los trastornos depresivos.
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Varios teóricos han considerado que el agente eficaz del ES es el profundo coma en
que cae el paciente. Esta tesis no puede mantenerse por el hecho de que otros
comas o tratamientos de sueño profundo no producen efectos terapéuticos
equivalentes.
TÉCNICAS DIVERSAS
ELECTRONARCOSIS
Leduc, a cuyo trabajo nos referimos al principio del capítulo, intentó realizar una
administración controlada de corriente eléctrica en animales y en sí mismo mucho
antes de advenimiento del Es. Mediante un reóstato pudo conseguir que la corriente
pasara lentamente y evitar también que se produjeran convulsiones al tiempo que se
inducía un estado de sueño.
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Frostig y Cols. (1964) fueron los primeros que exploraron la posibilidad de sustituir el
ES por una modificación del método de “electrosueño” de Leduc. En el procedimiento
de Frostig se administra al paciente una corriente que sea suficiente para producir un
ligero espasmo tónico de aproximadamente 30 seg., de duración; se produce
inconciencia, rigidez muscular y paro del pulso y la respiración después de esta fase
inicial se reduce la corriente a un nivel capaz de mantener al paciente en un “estado
de narcosis” durante 7 o mas minutos.
METODOS SUBCONVULSIVOS
La idea de estimular regiones periféricas del cuerpo puede atribuirse a los primitivos
romanos y a los franceses en el siglo XVIII. Más recientemente, Jones y Cols. (l955)
han investigado la técnica basada en la suposición de que la estimulación eléctrica
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de las piernas y las región lumbosacra puede servir para activar el sistema reticular y
“despertar” con ello a los pacientes inhibidos y letárgicos. Los estudios sobre su
eficacia Han sido muy escasos y en su mayor parte ambiguos.
El uso del electrosone, que ha sido desarrollado y utilizado ampliamente por los
rusos, intenta producir “profundo sueño” no convulsivo, algo parecido al
procedimiento de Leduc inventado a finales de siglo. En ésta técnica se pasa una
corriente rítmica de bajo voltaje entre los ojos y la región occipital del cerebro. Los
informes que los pacientes “Nerviosos y deprimidos” se despiertan renovados y
confortados todavía están por demostrar en estudios adecuadamente controlados.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
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era útil para eliminar venenos nocivos. Estos médicos no realizaron ningún esfuerzo
por modificar el cerebro en si, sino que simplemente perforaban el cráneo para
“eliminar” la materia infecta. En un sentido, este procedimiento es una variante de la
sección venosa o sangría o un meto purgativo igualmente mal elaborado que alcanzo
popularidad entre los siglos XVI y XIX.
HISTORIA Y ANÁLISIS
Egas Moniz, un psiquiatra por tugues , que después obtendría el premio Nobel por su
trabajo , asistió al Congreso de 1936. En años posteriores (1954) expuso que las
ideas e investigación de Fulton, Jacobsen y Brickner cristalizaban los proyectos que
habían sido incubados durante algún tiempo, de utilizar un procedimiento quirúrgico
para psicóticos. Con base en al tesis de que los psicóticos tienen “organizaciones de
fijación anormal” en el cerebro, que fue formulada por primera vez de estas manera
por el psiquiatra del s. XIX Hermann Boerhaave, Moniz llego a la conclusión de que
la destrucción o el aislamiento de estas organizaciones liberaría al paciente de su
fijación y la permitirían volver a organizar sus actitudes y conductas de manera
normal.
144
inventar varios métodos quirúrgicos elaborados y al final escogió lo que el llamo la
técnica de leucotomía prefrontal (1936), un procedimiento que cortaba las
conexiones entre los lóbulos frontales (que se afirmaba era el centro del
pensamiento) y el tálamo (que se consideraba como el centro de emociones) Los
mismo que sucedió con Burkhard medio siglo antes , también se produjo una
resistencia en muchos sectores de la profesión medica hacia el “bárbaro” tratamiento
de Moniz. Sin embargo en este momento la psiquiatría ya estaba condicionada para
aceptar una nueva panacea terapéutica, un simple curalotodo que reducía la
población cada vez mayor de psicóticos “sin esperanza”.
PROCEDIMIENTOS
145
adecuadamente en cuatro categorías: sección talamofrontal subincisión cortical,
escisiones corticales y ablaciones subcorticales.
146
varias soluciones químicas, tales como la formalina y la procaína. Mas recientemente
se han utilizado ondas sonoras de alta frecuencia para destruir estructuras de déficit
acceso con trastorno mínimo del tejido intermedio. De manera análoga, mediante la
radio cirugía moderna se han emitido rayos de protones en región estrechamente
delimitadas sin producir alteraciones en las estructuras circundantes.
VALORACIÓN.
147
intervención terapéutica. Sin embargo, Freeman y Watts no emplearon un grupo de
control adecuado para la valoración comparativa y al utilizar criterios de mejoría
bastante ambiguos, consideraron que sus resultados eran muy alentadores.
A continuación vamos a señalar los hallazgos de tres estudios que por lo menos
empiezan a aproximarse a las normas de programa valorativo correcto.
En contraste con las conclusiones mas bien pesimistas del grupo de Columbia,
investigadores del Boston Psychopathic Hospital (Greenblatt y cols, 1950; Greenblatt
y Salomón,1953;Paúl, Fitzgerald y Greenblatt, 1957),al comparar tres procedimientos
de lobotomía durante un periodo de 5 años de control, concluyeron que se encontró
una “mejoría significativa” en un 46% de una población de esquizofrénicos crónicos.
Mas específicamente, un 67% de los pacientes a los que se practico una intervención
de lobotomía “bimedial” conservaron sus mejoría significativa durante mas de 5 años,
Basados en esto datos los miembros de Boston afirmaron que la técnica bimedial
debía considerarse como el procedimiento de elección en pacientes esquizofrénicos
crónicos, afirmación que es dimetrialmente opuesta a la del grupo de Columbia
(Desgraciadamente los procedimientos quirúrgicos empleados en estos estudios no
son comparables). Las impetuosos conclusiones del grupo de Boston tienen que
valorarse a al luz de los diferentes métodos de control que utilizaron. No había un
grupo de interés sin tratar, en lugar de ellos compararon tres procedimientos
diferentes de la Logotimia y valoraron la eficacia en una escala comparativa que no
tenia línea de base para valorar la contribución de influencia extraterapeútica tales
como la expectativas del medico, el ambiente del hospital, la asistencia des pues de
la intervención, ect.
Para confundir más el cuadro de la eficacia quirúrgica, Robbin (1958, 1959) comparo
los cambios observados en 198 pacientes lobotomizados y un número similar de
controles igualados según la cronicidad, la edad del ingreso, etc. En general,
encontraron que los pacientes lobotomizados habían mejorado ligeramente las
probabilidades de ser dados de alta del hospital, pero había mayo numero de ellos
que en los grupos control que posteriormente volvían a ingresar. Entre los que
continuaban hospitalizados, los casos lobotomizados no presentaban diferencias en
su conducta en la sala en comparación con los pacientes testigos.
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Como resumen de este volumen confuso de investigación, podemos concluir que la
psicocirugía tiene como consecuencia primaria la reducción de intensas emociones.
Así pues, seria de máxima valor en pacientes caracterizados por grave ansiedad y
agitación o por impulsividad emocional y hostilidad. Sin embargo, desde la aparición
de los agentes psicofármaco lógicos, ha disminuido notablemente la necesidad rugía
en estos casos. Al parecer, por tanto, la psicocirugía solo estaría justificada cuando
han fracasado todos los otros procedimientos terapéuticos. Aun así deberían
emplearse con gran prudencia por que su efectos son irreversibles y siempre existe
la posibilidad que pronto sean descubiertos métodos menos drásticos y más
eficaces.
Aun en el caso que fuera un objetivo que valiera la pena, llegaríamos a la conclusión
que estos procedimientos son comparables dado el carácter intricadamente
enredado en el cerebro al uso de una hacha bien manejada o un soplete dirigido
cuidadosamente para la reparación de un circuito de computadora.
Los métodos quirúrgicos no sólo son primitivos e inexactos, sino que carecemos del
suficiente conocimiento de los sustratos neurológicos de la conducta para
emplearlos con una mayor precisión. Si combinamos el hecho de que las
consecuencias neurológicas de estos procedimientos resultan confusas porque
carecemos del conocimiento adecuado de las funciones que realizan substratos
incluso bien delimitados, sólo podemos llegar a la conclusión de que las
explicaciones actuales del <proceso>de la psicocirugía tienen que ser o muy
especulativas o rudas simplificaciones.
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CONCLUSIONES Y RESUMEN
Los estudios que intentan aclarar el modo acción de éstos fármacos han
proporcionado solamente esbozos muy simples, no sólo de sus consecuencias
fisiológicas directas, sino también de la complicada cadena de efectos que
producen.
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4. La terapéutica electroconvulsiva es la principal técnica de tratamiento que
emplea la estimulación eléctrica; sin embargo la característica esencial de
estos procedimientos no es la corriente eléctrica en si, sino la convulsión que
provoca. la mayor parte de estudios de eficacia del ES pueden criticarse
desde el punto de vista metodológico, pero a lo largo de los años se han
acumulado suficientes datos para justificar la conclusión de que el ES es el
tratamiento de elección en los trastornos depresivos. Aunque producen una
rápida remisión de estos síntomas el ES no disminuye la probabilidad de
recaídas.
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