Fecha

Carta Aval Nro: 001-710054547 20-09-2018

Datos del Asegurado / Póliza

Contratante: R.I.F.:
MARTI ACUÑA ALEJANDRO RAFAEL 6917451
Asegurado / Titular: C.I.: Póliza Nro. / Cert.:
MARTI ACUÑA ALEJANDRO RAFAEL V-6917451 11-71-103402-0
Asegurado Afectado: C.I.: Parentesco:
TRUJILLO DE MARTI AIRAM VALENTINA V-12850557 Conyuge
Datos del Siniestro
Monto del Presupuesto: Deducible:
199,931.00 0.00
Diagnóstico: Fecha de Garantía:
RINOPATIA OBSTRUCTIVA 20-10-2018
Datos del Centro de Atención Médica
Nombre: R.I.F.: N° Fax:
CENTRO MEDICO EL VALLE, C.A. 310171858 2870568
Coberturas y Condiciones
Conceptos No Cubiertos Monto no Cubierto
Total de Monto:

El Monto de Cobertura asignado es la Cantidad de:CIENTO NOVENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS TREINTA Y UNBs.S(Bs.S.199,931.00)

1.- MERCANTIL SEGUROS, C.A. denominada LA COMPAÑÍA, se responsabiliza a pagar mediante esta garantía la cantidad acordada; siempre y cuando la intervención
quirúrgica y/o tratamiento médico efectuado, concuerden con el diagnóstico indicado en el informe médico y presupuesto originalmente entregados en LA COMPAÑÍA
como requisito para la emisión de esta garantía, si resultara que el diagnóstico de egreso difiere del presentado para la emisión y autorización de la misma y es
corroborado en el examen médico postoperatorio de nuestro departamento médico, LA COMPAÑÍA quedará relevada de todas las responsabilidades asumidas en la
presente carta.
2.- El Asegurado acepta, al recibir la carta aval, que los médicos autorizados por LA COMPAÑÍA acudan al Centro Hospitalario y efectúen visitas al Asegurado además de
revisar, por causa de este consentimiento expreso, la historia clínica y cualquier información referente a esta hospitalización.
3.- Cuando exista alguna complicación en la salud del asegurado que implique aumento en el monto de la facturación respecto al monto autorizado en la presente carta, es
indispensable que la clínica se comunique con LA COMPAÑÍA por los teléfonos 0212-5032900, a manera de realizar los trámites necesarios para la extensión de la
cobertura enviando los documentos requeridos para tal fin.
4.- La Clínica debe enviar obligatoriamente a LA COMPAÑÍA: Planilla de Reclamación (indicando fecha y hora de ingreso), Facturas Originales de los Gastos Incurridos,
Desglose de Medicinas y Material Médico Quirúrgico, Biopsia, Estudios Realizados (Rx, laboratorio, ecosonograma, etc), Original de la Carta Aval, Informe de Egreso,
(si ha habido complicaciones debe especificarlas) y Carta Narrativa en caso de accidente.
5.- La presente garantía tiene vigencia de treinta (30) días contínuos, contados a partir de su emisión, caso contrario LA COMPAÑÍA se exime de cualquier obligación.

6.- El monto aprobado en este documento de compromiso, estará sujeto a revisión según convenio entre Mercantil Seguros y la Institución Médica, al momento de la
Indemnización.
7.- Así mismo, le informamos que la realización de Cirugías Estéticas en el presente acto quirúrgico dará lugar a la anulación de la carta aval, condición aceptada por el
paciente y esa institución hospitalaria; quedando esta empresa exenta del pago en caso de incumplimiento.

TINA PENSA Y AMPARO FERNANDEZ

Titular y/o Beneficiario Gerencia de Indemnizaciones Personas

PQHZVOL5HL
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el
Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador
C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc.
Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com