COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA

Referência: medcurso 2017  cirurgia (volume 2)

1)FEBRE NO PÓS OPERATÓRIO

Febre: temperatura matinal > 37,2 ou valor aferido a tarde > 37,7 graus

 Temperatura oral: 36 – 37,8 graus

 Temperatura axilar: 36,6 – 37,2 graus
 Temperatura retal: 0,6 graus maior do que a oral
 Níveis menores por volta das 6 da manhã e maiores entre 16 e 18 horas.

*Patogênese da febre

 Na presença de micro-organismos invasores (bactérias, fungos ou vírus) ocorre a

liberação de pirogênios exógenos (PEx). Por exemplo, nos germes Gram-negativos, o
PEx é um lipopolissacarídeo (endotoxina).
 Os PEx em contato com linfócitos, macrófagos e monócitos estimulam a síntese e
liberação de Pirogênios Endógenos (PEd) ou citoquinas pirogênicas. Os principais
elementos dentro desse grupo incluem Interleucina 1 (IL-1), IL-6, Fator de Necrose
Tumoral α (TNF-α), fator neutrofílico ciliar e interferon-α.
 Os PEd induzem as células endoteliais localizadas no hipotálamo a sintetizarem
prostaglandinas (principalmente a PGE2 e a PGF-2a), que agem no centro
termorregulador hipotalâmico (termostato) com a finalidade de reajustar a nossa
temperatura corpórea.
 Processo de conservação e geração de calor:
o Vasoconstrição periférica, fenômeno que faz o paciente “sentir frio”
o Abalos musculares (calafrios)
o Termogênese não relacionada aos calafrios. Através desse processo, notamos
uma elevação da temperatura de 1 até 2o C na maioria das vezes.

*Hiperpirexia: temperatura > 41,5ºC. Infecções graves podem ocasionar este distúrbio, mas a
condição mais frequentemente envolvida é o acidente vascular cerebral hemorrágico.

*Hipertermia: quando ocorre elevação da temperatura sem ter a ver com desajuste do
hipotálamo.

*Febre intraoperatória:

 Se deve principalmente a infecções preexistentes ou reações transfusionais

 Hipertermia maligna ocorre no momento da anestesia, mas não é considerada febre

*Febre nas primeiras 72 horas:

 Maioria ocasionada por atelectasia pulmonar (principalmente em 24-48 horas)

 Causas: anestesia geral e cirurgia abdominal alta
 Infecção necrosante de sitio cirúrgico: causa rara
 Flebites surpeficiais

*Febre após 72 horas (principalmente entre o quinto e oitavo dia):

  Foco urinário é comum: cateterismo vesical ou procedimento sobre a via urinaria

2)DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO

A)Hipertermina maligna

 É uma desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante.

 Bruta saída de cálcio do reticulo
 Exposição a determinados agentes anestésicos, como alguns bloqueadores
neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), e a agentes inalatórios halogenados
(halotano, enflurano, sevoflurano e isoflurano), deflagra a crise
 As manifestações clinicas tem inicio dentro dos primeiros 30 minutos da anestesia,
mas pode ocorrer em até 24 horas de pós operatório
 Sintomas:
o Taquicardia
o Arritmia
o Temperatura elevada: pode chegar até 42 graus
o Acidose
o Hipoxemia
o Hipercapnia
o Taquipneia
o Flush cutâneo
o Intensa rigidez- espasmo do masseter (sinal patognomonico)
 Na suspeita de HM: suspender a cirurgia, se não for possível, trocar as drogas
anestésicas (substituir anestésicos inalatorios por drogas intravenosas e o bloqueador
neuromuscular despolarizante por um não despolarizante)
o Dantrolene deve ser iniciado imediatamente na dose de ataque intravenosa de
2,5 mg/kg (potente relaxante muscular)
B)Hipotermia

 É definida como uma redução da temperatura Corpórea Central (TCC) para menos de
35 graus. A TCC não é a temperatura axilar, a oral nem a retal. Esta modalidade é
aferida apenas por dispositivos especiais, como os localizados em cateter de artéria
pulmonar, membrana timpânica, esôfago, reto
 Consequências:
o Disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de sangramento
o Prejuízo na função dos macrófagos e propensão à infecção
o Prejuízo na cicatrização de feridas (deposição de colágeno insatisfatória,
redução da tensão de O2 tecidual)
o Aumento do tônus simpático.
 Hipotermia grave(TCC < 28 graus): apresentam coma, arreflexia,broncorreia, eventual
edema agudo de pulmão, hipotensão, bradicardia, com surgimento de onda J de
Osborne no ECG e arritmias ventriculares
 Prevenção (quando há indicação para monitorar a TCC):
o Cirurgia em extremos das idades
o Cirurgia em cavidades
o Cirurgia com tempo de duração > 1 hora
o Emprego de modalidade anestésica combinada (anestesia geral + epidural)
 Tratamento: intubação orotraqueal, dopamina (no caso de hipotensão)
o Hipotermia moderada a grave (28-32 graus): reaquecimento externo ativo
(cobertor termico, forced air warming e fontes aquecidas)
o Hipotermia grave (< 28 graus): reaquecimento interno ativo com irrigação
pleural com soluções aquecidas, uso de dispositivos arteriovenosos ou
hemodiálise
 o Terapia adjuvante: Oxigênio umidificado aquecido, líquidos intravenosos
aquecidos, e irrigação da bexiga ou do trato gastrointestinal com salina morna

3)COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA

A)Seroma

 É o acumulo de linfa e soro no tecido celular subcutâneo

 É a complicação mais benigna
 Ocorre com maior freqüência em cirurgias que dissecção de linfonodos ou grandes
descolamentos teciduais
 Sinais: abaulamento indolor e sem sinais flogisticos com drenagem de liquido com
aspecto claro
 Tratamento: aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo compressivo
 Prevenção: uso de drenos de sucção (hemovac ou portovac)

B)Hematoma

 É o acumulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória

 Decorrente de hemostasia inadequada
 Condições que aumentam a probabilidade: uso de drogas
 antiplaquetárias (ácido acetilsalicílico e clopidogrel), uso de anticoagulantes (warfarin,
heparinas), uso de inibidores da glicoproteína IIb-IIIa, hepatopatias, doença de von
Willebran
 Na região cervical, podem comprimir agudamente a via aérea.
 Outras complicações incluem: dificuldade de coaptação das margens aponeuróticas da
ferida operatória (favorecendo o surgimento de hérnias incisionais) e
comprometimento da vascularização de enxertos ou retalhos cutâneos
 Sinais: edema com descoloração azulada ou arroxeada da pele e saída de secreção
vermelho-vinho
 Tratamento: coleções volumosas que surgem nas primeiras 24 a 48 horas devem ser
evacuadas com abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril, com limpeza da
ferida e ressutura da pele, caso o sangramento seja controlado. Hematomas pequenos
podem ser manejados conservadoramente, com calor úmido e imobilização ou
suporte (hematomas escrotais) somados a reavaliações periódicas

C)Deiscencia de ferida operatória (deiscência aponeurotica)

Diferenciar Deiscência de Eventração: na eventração tem abertura da aponeurose

 É a separação dos folhetos músculo-aponeuroticos

 Fatores que aumentam a probabilidade de deiscência: suturas muito próximas das
bordas da ferida, muito distantes uma das outras e sob muita tensão
 Condição mais freqüente: infecção profunda da ferida operatória e elevação da
pressão intra-abdominal
 Idade avançada é um fator de risco independente
 Fatores de risco: desnutrição, deficiência de vitamina C e zinco, uso de glicocorticóides
e medicações antineoplasicas
 Diagnostico é clinico
 Sinais: abaulamento da ferida operatória, dor local e saída súbita de secreção clara de
cor salmão ( água de carne) ou de secreção sanguinolenta
  Tratamento: cirúrgico
 Prevenção:
o Utilizar fios monofilamentares e de material inabsorvível (como o
polipropileno)
o Sutura deve ser contínua ou com pontos separados, desde que os pontos
estejam próximos (1 a 1,5 cm de distância) e ancorados em boa quantidade de
tecido aponeurótico (distância entre a borda da aponeurose e o fio de
aproximadamente 2 cm)

D)Infecção do sitio cirúrgico (ISC)

 Uma das complicações mais comuns

 A ISC é definida como uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos
manipulados durante a operação, dentro de 30 dias a um ano após a cirurgia, neste
último caso em operações que envolvem implante de material sintético.
  Tratamento:
o Nas ISC incisionais superfciais, devemos abrir os pontos da ferida e permitir a
drenagem de material purulento; irrigação diária com soro fisiológico e
desbridamento
o Na ISC incisional profunda com franca necrose de fáscia e saída de secreção,
devemos abrir os pontos da área incisada e realizar desbridamento extenso e
drenagem do material purulento

*Indicação de desbridamento:

 ISC incisionais superfciais acompanhadas de celulite

 ISC incisionais profundas (fasciíte, miosite)
 Repercussões sistêmicas e imunossupressão

4)Complicações gastrointestinais

A)Deiscencia da anastomose

 Representa uma descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em

cirurgia do aparelho digestivo.
 Uma das complicações mais graves

 Conduta:
 o Na presença de deiscência de anastomose, o paciente deve ser colocado
imediatamente em dieta zero (repouso intestinal) para que ocorra diminuição
na produção de secreções pelo trato gastrointestinal.
o Líquidos devem ser administrados e distúrbios hidroeletrolíticos corrigidos.
o Uma nova exploração cirúrgica da cavidade se encontra indicada em casos de
peritonite difusa, hemorragia intra-abdominal ou deiscência aponeurótica com
evisceração.
o O cirurgião não deve tentar corrigir o sítio onde houve deiscência da
anastomose tentando suturar novamente o local, porque uma nova deiscência
ocorrerá invariavelmente.

B)Fistula gastrointestinal

 As fístulas são defnidas como uma espécie de comunicação entre duas superfícies
epiteliais, sendo que uma delas obrigatoriamente deve ser um órgão ou víscera oca.
 Maioria iatrogênicas
 Deiscência de anastomose é uma importante causa de fistula
 Fator de risco: doença de crohn e enterite por radioterapia
 Fistulas gástricas são raras
 Fistulas de alto debito:> 500 ml/24h (podem estar associada a grande perda de
liquido)
 Fistula de médio debito: 200 a 500 ml/24h
 Fistulas de baixo débito: < 200 ml/24h
 O íleo é o local de maior ocorrência das fístulas de alto débito (50% dessas fístulas).
 Fistulas internas: o trato da fistula erode em outros segmentos do TGI ou em visceras
ocas
 Fistulas externas: ocorre quando o trato fistuloso erode para a superfície do corpo,
como observamos nas fístulas enterocutâneas.
 O fechamento espontâneo da fistula ocorre em 40-80% dos casos
 O tratamento consiste em reposição hídrica, correção eletrolítica, controle da sepse
com antibióticos, dieta zero (para diminuir as secreções pelo trato digestivo) e suporte
nutricional
  Casos funcionais: íleo paralitico (resolvido mais tardiamente) e íleo pós-operatório
(neste não há fator precipitante de importância)

 Diagnostico: quadro clinico e exames de imagens (a melhor é a TC)

 Tratamento:
o Íleo adinamico: eritromicinina

5)Complicações cardiovasculares

A)HAS

 Pré-operatório de cirurgias eletivas, um paciente hipertenso estágio 2 com valores de

diastólica > 110 mmHg e/ou de sistólica > 180 mmHg deve ser tratado
 Mais encontrada no período pós anestésico imediato
  Os pacientes que apresentam elevações da PA a níveis ditos preocupantes (PA
diastólica > 110 e/ou PA sistólica > 180 mmHg), devem receber medicações de meia-
vida curta, por via parenteral, como alguns betabloqueadores (esmolol, abetalol),
nitroglicerina ou mesmo nitroprussiato de sódio

*Emergência hipertensiva: níveis elevados de PA ocasionando uma ou mais disfunções

orgânicas agudas: encefalopatia (por edema cerebral), AVC (hemorrágico ou isquêmico),
angina instável ou infarto agudo do miocárdio e insufciência renal.

 Incidência maior em algumas cirurgias como endarterectomia carotídea, ressecção

de aneurisma de aorta abdominal e procedimentos em cabeça e pescoço.

B)IAM

 Mais freqüente nas primeiras 48 horas, ou seja, dentro do período periopertório

 Iam perioperatorio é mais grave e silencioso
 Maioria não apresentam elevação do segmento ST (IAM sem supra de ST)
 Troponinas se elevam obrigatoriamente

6)Complicações pulmonares

 Fatores que provocam redução da capacidade residual funcional: distensão abdominal,

incisão dolorosa no andar superior do abdome, obesidade, Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC), posição supina (decúbito dorsal) e anestesia geral
(diminuição da contratilidade diafragmática)
 Tempo anestésico > 3 horas possui mais relação

*indicação de espirometria:

 Carga tabágica elevada

 Dependência de oxigênio contínuo (DPOC em estágio avançado, por exemplo)
 Incapacidade de subir um lance de escadas sem se cansar
 História de ressecção pulmonar
 Idosos desnutridos
 Asmáticos que necessitam de terapia de manutenção de sua doença

A)Atelectasia

 Atelectasia é a complicação mais freqüente: febre baixa e desconforto respiratório

 É a causa mais comum de febre nas primeiras 72 horas
 O melhor tratamento é a sua prevenção
 É necessário que o paciente seja incentivado a respirar fundo e tossir
 Complicação: pneumonia (mais frequente ocorrer no quinto dia de pós)

B)Broncoaspiração (pneumonite de aspiração)

 Uma das complicações mais graves

 Fatores de risco:
o Rebaixamento do nível de consciência com reflexos laríngeos prejudicados
o Relaxamento inadequado do esfíncter esofagiano inferior
o Ausência de jejum no pré-operatório
o Obstrução intestinal
 o Trauma
o Gastroparesia diabética e cirurgia de urgência.
o Persistência de sonda nasogástrica
 Tratamento: suporte respiratório, intubação com pressão positiva, antibiótico é
controverso, terapia antimicrobiana

C)Síndrome de desconforto respiratório agudo

 A SDRA é definida por insuficiência respiratória hipoxêmica, acompanhada de

infiltrados radiológicos bilaterais e com uma relação Pressão parcial de O2 (PaO2)/
Fração de oxigênio inspirada (FiO2) ≤ 300 mmHg.
 Este distúrbio obrigatoriamente não deve ser consequência de insuficiência cardíaca
ou de sobrecarga de volume
 É a forma mais grave de lesão pulmonar aguda
 Quadro clinico: dispnéia intensa dentro de 12-48 horas após o insulto inicial,
taquipneia, respiração ruidosa, retração intercostal e estertor

D)Edema pulmonar

 Acumulo de liquido no interior dos alvéolos

 Principais causas: administração excessiva de líquidos (iatrogênica) e disfunção
ventricular esquerda secundária ao IAM anterior
 Tratamento: administração de oxigênio suplementar, uso de diuréticos e
vasodilatadores.
 Pacientes que não respondem a terapia inicial: monitoriza ção hemodinâmica invasiva
com o cateter de Swan-Ganz, pressão de oclusão de artéria pulmonar > 18 mmHg
E)Tromboembolismo pulmonar

 Doença que se inicia por TVP

 Trombose ileofemoral tem maior probabilidade de causar TEP
 Quadro clinico: variável, dependendo do local acometido. Quanto mais proximal da
artéria pulmonar, pior prognostico

*Primeiro exame solicitado é a TC helicoidal de tórax com contraste