INPUT DATA SMD

DESA : Dususn Gedog

KECAMATAN : Ngluwar
Tanggal Survey : 24 Januari 2019
Petugas Survey : aning, vimma, Latifa, Sh

No Nama RT RW Tgl PddAy PkjAy PddIbu PkjIbu NoAnak

1 Marjuki 3 8 24/1/19 2 2 3 3 2
2 Aziz 3 8 24/1/20 3 2 3 3 1
3 Marjiyo 3 8 24/1/21 1 2 1 3 1
4 Maryani 2 8 24/1/22 2 1 2 3 2
5 Linda 4 8 24/1/23 2 2 2 2 4
6 Lilik 4 8 24/1/24 2 3 2 3 2
7 Nuryanah 4 8 24/1/25 1 2 3 2 1
8 Tukirah 4 8 24/1/26 1 2 1 2 0
9 Hidayati 4 8 24/1/27 2 3 3 3 1
10 Poniyem 4 8 24/1/28 2 2 1 2 1
UT DATA SMD
Dususn Gedog
Ngluwar
24 Januari 2019
aning, vimma, Latifa, Shinta

NoKlg Income Nakes Trad Sdri T4lain Jarak Transport KIA1 Ubumil G
4 400000 1 2 2 mantri 1 1 2
5 300000 1 2 2 puskesmas 1 1 2
5 300000 1 2 2 puskesmas 1 1 2
4 2000000 1 2 2 puskesmas 1 1 2
6 200000 2 2 1 sendiri 1 1 2
4 200000 1 2 2 puskesmas 1 1 2
3 4000000 1 2 2 puskesmas 1 1 2
3 100000 2 2 1 sendiri 1 1 2
3 1000000 1 2 2 Bidan 1 1 2
3 300000 2 2 1 sendiri 1 1 2
P A Uk KIA2 KIA3 KIA4 AlsANC KIA5 Ganghml KIA6 Im1 Im2
2 1
1 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
Im3 Im4 BCG HepB1 HepB2 HepB3 Polio1 Polio2 Polio3 Polio4 DPT1 DPT2 DPT3 Campak

18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Imunlain Giz1 TdknGK/GB Giz2 AlsnYod Giz3 Giz4 AlsnTTD

2 1 1 1

2 1 1 1
KB1 KB2 ALsnKB AlsnnonKB Balita Phbs1 Phbs2 Phbs3Phbs4 Phbs5
4 12 menonapouse 1 0 1
3 9 mudah 0 1 1 3 0 1
4 12 menonapouse 1 0 1
1 1 lebih aman dan cocok 0 1 1 1 0 1
2 6 lebih teratur haidnya 1 0 0
2 4 mudah 1 0 1
4 12 progam hamil 1 0 1
4 12 menonapouse 1 0 1
4 12 takut 1 0 1
4 12 menonapouse 1 0 0
Phbs6 Phbs7 Phbs8 Phbs9 Phbs10 Phbs11 Phbs12 Phbs13 Phbs14 Phbs15 Phbs16 TotPhbs
1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 5
0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 11
0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 6
1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 9
0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 4
1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 6
1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 9
0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 6
1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 9
0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RTBalita RevTotPhbs KritPHBS RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS5 RS7 RS8 RS1sd8 RS9 RS10 RS11
3 8 2 0 3 2 1 1 1 2 2 12 4 4 1
0 11 3 0 3 2 1 1 2 2 2 13 3 3 0
3 9 2 0 3 2 1 1 2 2 2 13 4 4 0
0 9 2 0 3 2 1 2 0 0 2 10 4 4 4
3 7 2 1 3 1 1 1 2 0 2 11 2 0 2
3 9 2 1 3 2 1 1 1 1 1 11 4 4 3
3 12 3 0 3 2 1 1 1 2 1 11 1 4 3
3 9 2 1 3 1 1 1 1 2 2 12 2 3 1
3 12 3 1 3 2 1 1 1 2 2 13 4 4 3
3 8 2 1 3 1 1 1 1 2 2 12 2 3 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
RS12 RS9sd12 RS13 RS14 RS15 RS16 RS17 RS13sd17 SkorRS KritRS
0 9 1 2 1 2 6 66.2 2
1 7 1 1 1 1 1 5 60.5333 2
1 9 1 1 1 1 1 5 63.8667 2
0 12 2 2 2 2 2 10 84.6667 1
0 4 1 1 1 2 0 5 51.4 2
2 13 2 2 2 2 2 10 88.4 1
1 9 1 1 1 2 2 7 68.5333 2
0 6 1 1 1 2 0 5 56.8 2
2 13 2 2 2 2 2 10 92.5333 1
0 6 2 1 1 2 0 6 61.2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 Daftar kematian ibu karena proses kehamilan,persalinan dan nifas di desa 1 tahun terakhir (jumlah
Desa :
Jumlah kematian ibu :
Jumlah kelahiran hidup :
Data Tahun :
No Nama Ibu yang meninggal Paritas Usia.. Penyebab kematian Penolong persalinan ANC
(G..P...A..) .th Jumlah...
Tempat ANC
desa 1 tahun terakhir (jumlah kelahiran hidup)

Hamil Risti : anemia, Alamat Jamkes

TB<140;penyakit
penyerta, imunisasi
 Daftar kematian bayi di desa 1 tahun terakhir (jumlah kelahiran hidup)
Desa :
Jumlah kematian bayi :
Jumlah kelahiran hidup :
Data Tahun :
No Nama Bayi Anak ke Usia Penyeba Penolong ASI Prematur
b persalinan eksklusif , BBL
kematian Perawatan tali
pusat
elahiran hidup)

Tempat Imunisasi
persalinan
 Daftar kematian balita di desa 1 tahun terakhir
Desa :
Jumlah kematian balita :
Jumlah balita 1 desa :
Data Tahun :
No Nama Balita Anak ke Usia Penyebab Status Status
kematian imunisasi gizi
 Daftar BBLR di desa 1 tahun terakhir
Desa :
Jumlah BBLR :
Jumlah kelahiran hidup :
Data Tahun :
No Nama Bayi Anak ke BBL Usia ibu waktu Status
melahirkan gizi ibu
 Daftar Balita Gizi kurang/BGM/Buruk
Desa :
Jumlah Balita Gizi kurang/BGM/Buruk :
Jumlah balita :
Data Tahun :
No Nama Balita Anak ke Usia BB,TB, Z Status Infeksi
(bulan) score imunisas kronik
i(tuliskan (tuliskan
mis nama
BCG,DPT penyakit
3x,dst) nya)
k

ASI BBL
eksklusif
6 bulan
    Daftar 10 penyakit terbesar di desa 1 tahun terakhir
Desa :
Data Tahun :
Jumlah penduduk :

No Penyakit Jumlah kasus

 SPM BOK tiap puskesmas dalam 1 tahun terakhir, jika memungkinkan data desa(14 indikator)
Desa/Puskesmas :
Data Tahun :

No Indikator Target Sasaran Terjangkau Program Cakupan Skor Pencapaian

1. Cakupan kunjungan
ibu hamil (K4)
2. Cakupan komplikasi
kebidanan yang
ditangani

3. Cakupan
pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan
memiliki kompetensi
kebidanan
4. Cakupan pelayanan
nifas
5. Cakupan neonatus
dengan komplikasi
ditangani
6. Cakupan kunjungan
bayi
7. Cakupan desa UCI
8. Cakupan pelayanan
anak balita
9. Cakupan balita gizi
buruk mendapat
perawatan
10. Cakupan
pemberian makanan
pendamping ASI pada
anak 6-24 bulan dari
keluarga miskin

11. Cakupan
penjaringan kesehatan
siswa SD dan setingkat
12. Cakupan peserta
KB aktif
13. Cakupan
penemuan dan
penanganan penderita
penyakit
14. Cakupan Desa
Siaga Aktif
data desa(14 indikator)
 Prevalensi dan insidensi Penyakit menular : malaria, HIV, DBD, TBC, kusta, cacar, campak, diare
Data tahun :
Desa :
Puskesmas :
Populasi desa :
Populasi kecamatan :

kasus
kasus insidensi prevalens kasus baru kasus lama
No Penyakit baru desa lama desa i desa puskesmas puskesmas
desa

Malaria
HIV/AIDS
DBD
TBC
Kusta
Cacar
Campak
Diare
, TBC, kusta, cacar, campak, diare

insidensi prevalensi
puskesmas puskesmas
 Prevalensi dan insidensi Penyakit Tidak Menular : DM,Hipertensi,Stroke,Jantung, Ca, Hipo/Hipertiroid, dan endo
Data tahun :
Desa :
Puskesmas :
Populasi desa :
Populasi kecamatan :
kasus
kasus insidensi prevalensi kasus baru kasus lama
No Penyakit baru desa lama desa desa puskesmas puskesmas
desa
DM
Hipertensi
Stroke
Jantung
Ca....
dst
o/Hipertiroid, dan endokrin/metabolik lainnya

insidensi prevalensi
puskesmas puskesmas
 Daftar pasien gangguan jiwa yang dipasung dan gelandangan
Desa :
Data Tahun :

No Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosis Tahun didiagnosis

ng dipasung dan gelandangan

Ket(dipasung/gelandangan) Jamkes Faktor Risiko

 DESA SIAGA AKTIF
No Kriteria Indikator
Ada Tenaga Kesehatan Profesional Dokter/Perawat/Bidan
Ada Pelayanan Kesehatan Dasar/sarana kesehatan lain/tenaga profesional yang
PKD/Sarana memberikan pelayanan kesehatan dasar
1 Kesehatan Lain
Tenaga Profesional Kesehatan memfasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat
melalui FKD/FKK(SMD,MMD)
Sudah terbentuk FKD/FKK

Melakukan SMD dan MMD dan mempunyai rencana kerja bidang kesehatan

2 FKD/FKK

Rapat koordinasi

Jumlah kader kesehatan

Ada peraturan desa tentang kesehatan

Ada peran aktif masyarakat di bidang kesehatan

3 Gotong Royong
Ada peran aktif ormas

4 Upaya Kesehatan Ada kegiatan UKBM min Posyandu

5 Surveilans Rumah Tangga Sehat

6 Pembiayaan Ada sumber biaya dari alokasi dana desa (ADD)

DESA SIAGA AKTIF
Pratama Madya Purnama Mandiri Hasil pre Hasil post
ada ada ada ada
ada,setiap
ada ada,setiap hari ada,setiap hari
hari
dan UKBM dan
tidak ada ada dan UKBM surveylans
ada ada ada ada

ada,kegiatan
ada,kegiatan
sesuai terlaksana sesuai
terlaksana rencana, SMD/MMD
tidak ada ada rencana,
SMD/MMD 1 thn 1 thn sekali dan jka
ada masalah
sekali kesehatan

tidak ada setiap 6 setiap 3 bulan setiap bulan

bulan
min 2 3-5 orang 6-8 orang 9 orang atau lebih
orang

tidak ada ada ada dan realisasinya ada dan realisasinya

min 1 min 2 min 3 kegiatan lebih dari 3 kegiatan

kegiatan kegiatan

tidak ada min 1 ormas min 2 ormas lebih dari 2 ormas

ada dan 2 ada dan 3 jenis keg ada dan lebih dari 3
ada jenis keg
UKBM lain UKBM lain jenis keg UKBM lain

20%-30%, 1 >30%-40%, 2 jenis >40%, lebih dari 2

<20% jenis keg kegiatan surveylans jenis surveylans
surveylan

dari ada dan dari

ada dan dari ada dan masyarakat, dunia
ada masyarakat/ masyarakat dan usaha dan sumber
dunia usaha dunia usaha lain