REFERAT

IKTERUS NEONATORUM
Oleh:
Rizka Kartikasari
1 2 2 0 1110 10 63

Pembimbi ng:
D r. H . A h m a d N u r i , S p . A
D r. G e b y a r Tr i B a s k o r o , S p . A
D r. S a r a s w a t i D e w i , S p . A
D r. L u k m a n O k t a d i a n t o , S p . A
D r. A l i S o d i k i n , S p . A

S M F I L M U K E S E H ATA N A N A K
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
1
2017
 PENDAHULUAN

• Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan

mukosa akibat penumpukan bilirubin pada jaringan.
• Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia)
merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu
pertama kehidupan.
• Keadaan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang bisa
hilang spontan. Sebaliknya, hiperbilirubinemia dapat juga
merupakan hal yang serius bahkan mengancam jiwa.
 DEFINISI
• Ikterus atau jaundice adalah
warna kuning pada kulit,
konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin tak
terkonjugasi pada jaringan.
• Hiperbilirubinemia didefinisikan
sebagai kadar bilirubin serum
total ≥ 5 mg/dl (86µmol/L).
 EPIDEMIOLOGI
• Studi yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan
Nasional Cipto Mangun Kusumo selama tahun 2003 
prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk
kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar
bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.
• Bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia
ditemukan pada 95% bayi.
• Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal
(8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24%
kematian terkait hiperbilirubinemia.
METABOLISME BILIRUBIN
KLASIFIKASI

• Hiperbilirubinemia fisiologis
• Hiperbilirubinemia patologis
 IKTERUS FISIOLOGIS
• Timbul pada hari kedua – ketiga.
• Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak
melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10
mg % per hari pada neonatus kurang bulan
• Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi
5 mg % perhari
• Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
• Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan
menurun sampai pada kadar orang dewasa (1 mg/dl)
pada umur 10-14 hari.
 HIPERBILIRUBINEMIA
FISIOLOGIK
1. Produksi bilirubin berlebihan
• Masa hidup eritrosit yang lebih singkat
• Peningkatan eritropoiesis inefektif
• volume darah bayi relatif besar (80 cc/kgBB), dewasa (60 cc/kgBB)
2. Defek uptake bilirubin
Albumin kurang (prematur)
3. Konjugasi hati belum sempurna
rendahnya aktivitas enzim glukoronil tranferase
4. Peningkatan sirkulasi enterohepatik.
• Peningkatan aktifitas beta glukoronidase
• Tidak adanya flora bakteri
• Pengeluaran mekonium yang terlambat
IKTERUS PATOLOGIS

• Awitan ikterus sebelum usia 24 jam.

• Peningkatan bilirubin serum membutuhkan fototerapi.
• Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam.
• Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL.
• Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan
minum, penurunan berat badan, apneu, takipneu, instabilitas
suhu).
• Ikterus yang menetap >2 minggu.
 HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGIS
Dasar Penyebab
Prehepatik
Peningkatan  Inkompatibilitas darah fetomaternal (Rh. ABO)
penghancuran  Defisiensi enzim kongenital (G6PD)
hemoglobin  Perdarahan tertutup (sefalhematom, memar)

Peningkatan jumlah  Polisitemia (twin to twin transfusion)

hemoglobin  pemotongan tali pusat yang terlambat

Hepatik
Gangguan pengambilan
bilirubin
Perubahan produksi atau
aktivitas uridin
diphosphoglucoronyl
transferase
Perubahan fungsi dan perfusi
hati (kemampuan konjugasi)
Obstruksi hepatik
Post Hepatik
Gangguan ekskresi bilirubin
Peningkatan sirkulasi enterohepatik 
 Hipoalbumin
 Obat-obatan (salisilat, sulfonamid)
 Imaturitas
 Gangguan metabolik endokrin (Criglar Najjar disease. Hipotiroidisme,
gangguan metabolisme asam amino)
 Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi
 Sepsis (juga proses inflamasi)
 Obat-obatan dan hormon (novabiasin, pregnadiol)
 Stasis biliaris (hepatitis, sepsis)
 Anomali kongenital (atresia biliaris), Obstruksi extra hepatik
Keterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium, Meconium plug
syndrome
 Atresia/stenosis kongenital
DIAGNOSIS

1. Anamnesis
• Riwayat keluarga dengan penyakit hati  Crigler-Najjar tipe I dan II,
Penyakit gilbert.
• Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia.
• Riwayat sakit selama kehamilan.
• Riwayat persalinan traumatik.
• Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu misalnya sulfonamid.
• Pemberian air susu ibu (ASI)
Breastfeeding jaundice
Kekurangan asupan ASI.
Timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI belum
banyak.
Breast-Milk jaundice
Ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu (ASI).
Bilirubin terus naik, dapat mencapai 20-30 mg/dl pada usia 14
hari.
DIAGNOSIS

2. Pemeriksaan fisik:
– Prematuritas
– Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan.
– Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom.
– Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah
ekstravaskuler.
– Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi
kongenital atau penyakit hati.
– Koreoretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital.
 PEMERIKSAAN
KRAMER
Menekan jari telunjuk di tempat tulang menojol

I. kepala dan leher : bilirubin 4 – 7 mg/dL (5 mg/dL)

II. dada – pusar : bilirubin 5 – 12 mg/dL (10 mg/dL)
III. pusar – lutut : bilirubin 8 – 16 mg/dL (12 mg/dL)
IV. Lutut – pergelangan kaki,
bahu – perg. Tangan : bilirubin 11 – 18 mg/dL (15mg/dL)
V. kaki/tangan : bilirubin > 15 mg/dL
DIAGNOSIS

3. Pemeriksaan Penunjang
 Bilirubin serum total.
 Golongan darah, rhesus, dan direct coombs’ test dari ibu dan bayi
untuk mencari penyakit hemolitik.
 Gambaran apusan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit dan ada
tidaknya hemolisis.
 Uji Coomb direk pada bayi
 Kadar enzim G6PD pada eritrosit
 Ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin
untuk mencari infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari
infeksi kongenital, sepsis, defek metabolik, atau hipotiroid
Diagnosis etiologis hiperbilirubinemia
PENYULIT  KERN IKTERUS

• Perubahan neuropatologi yang di tandai

oleh deposisi pigmen bilirubin pada
beberapa daerah diotak terutama di
ganglia basalis, pons dan serebelum.
• Kern Ikterus terjadi bila Bil. Indirek > 20
mg/dL.
KERN IKTERUS

Manifestasi klinis akut:

• Pada fase awal, bayi dengan ikterus berat akan tampak letargis,
hipotonik dan reflek hisap buruk
• Fase intermediet ditandai dengan moderate stupor, iritabilitas dan
hipertoni (retrocolis dan opistotonus)
• Fase selanjutnya, bayi akan demam, high pitched cry, kemudian akan
menjadi drowsiness dan hipotoni
• Bayi yang bertahan hidup sekuele: cerebral palsy yang berat,
gangguan pendengaran, displasia dental enamel, paralisi upward gaze.
PENATALAKSANAAN:
PENCEGAHAN
American academy of Pediatrics (2004)
• Pencegahan primer: menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk
beberapa hari pertama
• Pencegahan sekunder:
• semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk
antibodi isoimun yang tidak biasa.
• Golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakuk an pemeriksaan antibodi direk (tes
coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi.
• Evaluasi laboratorium
• Pengukuran bilirubin harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama
setelah lahir.
• pengukuran bilirubin harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus yang berlebihan.
• Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam.
• Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan: penentuan kadar
bilirubin serum total dan penilaian faktor resiko klinis
• Kebijakan dan prosedur rumah sakit: Informasi tertulis dan
lisan kepada orang tua saat keluar dari RS. Kontrol ulang
untuk setiap bayi baru lahir yang pulang dari RS seperti pada
tabel berikut.
Di pulangkan pada Jadwal kontrol
usia
Sebelum 24 jam Usia 72jam (3 hari)

Antara 24-47,9 Usia 96 jam (4 hari)

Antara 48-72 jam Usia 120 jam (5 hari)

 FARMAKOTERAPI

• Albumin → mengikat bilirubin Indirek

• Kolesteramin → mengurangi sirkulasi
enterohepatik
• Imunoglobulin intravena (gammaras)
pada bayi dengan Rh yang berat dengan
inkompatibilitas ABO  menekan
hemolisis isoimun dan menurunkan
tindakan transfusi tukar.
TERAPI SINAR

• Fototerapi → Isomerisasi bilirubin indirek → mudah

larut → cepat diekskresi oleh hati ke saluran empedu
dalam plasma
• Fototerapi 6 jam → menurunkan bil. 1-2 mg/dL
• Jika dengan fototerapi → bil tetap/naik → transfusi
Panduan terapi sinar untuk bayi prematur
tukar
Berat Indikasi terapi sinar Indikasi transfusi tukar
Bilirubin serum total (mg/dL) Bilirubin serum total
(mg/dL)
<1000 g Dimulai dalam 24 jam pertama 10-12
1000-1500 g 7-9 12-15
1500-2000 g 10-12 15-18
2000-2500 g 13-15 18-20
 PANDUAN TERAPI SINAR UNTUK BAYI
DENGAN USIA GESTASI ≥35 MINGGU

 Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,

instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3 g/dl
 TEKNIK FOTOTERAPI
• Bayi telanjang
• Mata + testis ditutup dengan bahan tidak tembus cahaya
• Jarak bayi – lampu ± 50 cm
• Posisi bayi diubah-ubah
• Waktu minum – fototerapi stop
• Ekstra cairan ± 10%
• Monitor suhu, BB
• Periksa bilirubin tiap 24 jam. Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13 mg/dL
• Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 2 hari.
• Setelah terapi sinar dihentikan:
 Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan,
atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis.
 Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai
terapi sinar, ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan.
EFEK SAMPING FOTOTERAPI
- Dehidrasi
- Hipertermi
- Diare
- Iritabilitas

KONTRAINDIKASI
- hiperbilirubin direk  Bronze baby
syndrome, Interaksi fototerapi
menghasilkan pigmen coklat (bilifusin)
yang mewarnai kulit
 Fototerapi intensif

Fototerapi konvensional
 TRANFUSI GANTI/TUKAR
• Menurunkan dengan cepat Bilirubin Indirek
• Mengganti eritrosit yang hemolisis
• Membuang antibodi yang menimbulkan hemolisis

Gunakan darah baru (usia < 72 jam)

volume darah 2x vol darah bayi
= 160 ml/kgBB → 87% menggatikan darah bayi
 PANDUAN TRANSFUSI TUKAR
UNTUK BAYI DENGAN USIA
GESTASI ≥35 MINGGU

• Garis putus putus pada 24 jam pertama menunjukkan keadaan tanpa patokan yang pasti karena terdapat
pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap fototerapi
• Transfusi tukar segera direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin
akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, demam, high pitched cry) atau bila bilirubin serum total
≥5 mg/dL di atas garis yang ditentukan.
• Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis
 TEHNIK TRANSFUSI
TUKAR
• Bayi ditempatkan di meja yang dihangatkan, posisi terlentang
• Darah dipasang dengan transfusi set yang dihubungkan dengan
threeway pada ujungnya
• Kateter/abocath dipasang pada vena besar. Dilakukan di V. Umbilikalis
atau V. Sapena magna secara aseptik
• Threeway dihubungkan dengan kateter, ujung sanya dengan spuit 10/20
cc
• Pengeluaran + penyuntikan darah dilakukan secara bergantian sebanyak
10 – 20 ml setiap kali, sampai darah habis.
• Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 ml/kgBB/menit
• Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar
dalam sirkulasi. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara
yang sama sampai target transfusi tukar selesai
• Setiap pemasukan 100 ml darah beri 1 ml Ca Glukonas 10%
Komplikasi transfusi ganti
• Gangguan elektrolit: Hiperkalemia, hipokalsemia dan
hipomagnesia
• Hipoglikemia
• Gangguan kardiovaskular: Emboli, Infark, Aritmia, Volume
overload, Arrest
• Perdarahan: trombositopeni, defisiensi faktor pembekuan
• Infeksi

Perawatan pasca transfusi ganti

- fototerapi
- pengawasan terjadinya komplikasi
PROGNOSIS

• Hiperbilirubin baru akan berpengaruh buruk bila bilirubin indirek telah

melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin
mengalami kern ikterus .
• Bila hiperbilirubinemia belum mencapai tahap komplikasi ini umumnya
memiliki prognosis baik
TERIMA K ASIH