Desty

| Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Desty Ariani
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Abstrak:
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dari hipertiroid, gangguan yang menyebabkan tiroid memproduksi hormon
tiroid secara berlebihan. Etiologi pasti Penyakit Graves masih belum diketahui secara keseluruhan. Namun, sebagian besar
peneliti berbagi konsep bahwa penyakit Graves merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh interaksi
kompleks antara faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan hilangnya toleransi terhadap antigen tiroid sehingga
menginisiasi reaksi imun terhadap kelenjar tiroid. Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien Ny. Z berusia 47 tahun datang
dengan keluhan jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
adanya pembesaran kelenjar tiroid dan indeks Wayne pada kasus ini didapatkan 27. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar Tyroid Stimulating Hormone (TSH) 0,006 uIU/ml, Triiodotironin (T3) 5,56 mg/dl, dan Tiroksin (T4) 18,2
mg/dl. Prinsip dalam pengobatan hipertiroid adalah menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan menggunakan obat
antitiroid. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu pasien diberikan propiltiourasil (PTU) 3x200 mg sehari dan propanolol 3x20
mg.

Kata kunci: graves, hipertiroidism, tirotoksikosis

Abstract
Graves disease (GD) is the the most common cause of hyperthyroidism, a disorder that causes the thyroid to produce too
much thyroid hormone. The exact etiology of GD is overall still unknown. However, the majority of investigators share the
concept that GD is a multifactorial disease caused by a complex interaction between genetic and environmental factors that
lead to the loss of immune tolerance to thyroid antigens, and therefore to the initiation of an immune reaction against the
thyroid. In this case report we will discuss woman patient Mrs.Z aged 47 years with complaints of heart palpitations felt
since one years ago and physical examination found enlargement of the thyroid gland and Wayne index in this case
obtained 27. In laboratory tests found levels of TSH 0.006 uIU/ml, T3 5.56 mg/dl, and T4 18.2 mg/dl. Principle in the
treatment of hyperthyroidism is suppressing the production of thyroid hormone by using antithyroid drugs.Management in
this case that the patient is given 3x200 mg PTU and propranolol 3x20 mg.

Keywords: graves, hyperthyroidism, thyrotoxicosis

Korespondensi : Desty Ariani, S.Ked, email arianidesty@ymail.com


Pendahuluan hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus
Hipertiroid merupakan penyakit hipertiroidisme. 5
metabolik yang menempati urutan kedua Gejala klinis dari hipertiroid
terbesar setelah diabetes melitus. Struma dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk
diffusa toksik (Graves disease) merupakan umur penderita, lamanya menderita
penyebab hipertiroid terbanyak pertama hipertiroid dan kepekaan organ terhadap
kemudian disusul oleh Plummer’s disease, kelebihan kadar hormon tiroid. Manifestasi
dengan perbandingan 60% karena Graves klinis paling sering dirasakan adalah
disease dan 40% karena Plummer’s disease.1 penurunan berat badan padahal nafsu makan
Penyakit Graves adalah hipertiroidisme baik, kelelahan atau kelemahan otot, tremor,
dengan penyebabnya peristiwa imunologi gugup, berdebar-debar, keringat berlebihan,
dimana terbentuknya IgG yang mengikat dan tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran
mengaktifkan reseptor tirotropin disebut tiroid dan payah jantung. Gejala ini dapat
thyroid-stimulating antibody (TSAb) yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa
menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia tahun. Bahkan, kadang-kadang penderita juga
folikuler yang berakibat membesarnya tidak menyadari penyakitnya.6
kelenjar dan meningkatnya produksi hormon Tanda yang paling mudah untuk
tiroid.2,3,4 mengenali pasien dengan penyakit Graves
Peyakit Graves terjadi pada 0.5% adalah dengan adanya ophtalmopathy Graves.
populasi dan sebagian besar diderita oleh Diagnosis penyakit Graves kadang dapat
wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab ditegakkan berdasar pada anamnesis dan
hipertiroid lainnya, penyakit Graves pemeriksaan fisik. Pembesaran tiroid difus
merupakan penyebab tersering dari serta tanda-tanda tirotoksikosis terutama

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|30

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

berupa ophtamopathy dan dermopathy Pasien mengeluhkan mata melotot yang

biasanya cukup untuk menegakkan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini
diagnosis.7,8,9 diawali dengan mata kanan dan disusul
Penatalaksanaan penyakit Graves dengan mata kiri. Pasien juga merasa
mencakup beberapa metode. Pasien dapat pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang
diterapi dengan obat-obatan antitiroid seperti merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan
methimazole atau propylthyouracil. Pasien yang terjadi dalam 1 tahun terakhir ini, pasien
juga dapat menjalani subtotal thyroidectomy, tidak pernah mengalami keluhan yang sama.
biasanya diindikasikan pada pasien dengan Pasien memiliki riwayat penyakit maag.
kelenjar tiroid yang sangat besar atau Sedangkan riwayat hipertensi, diabetes
multinodular. Obat-obatan penyekat beta melitus dan asma disangkal.
misalnya propranolol juga efektif digunakan Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sebagai terapi tambahan pada manajemen keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan
tirotoksikosis, dimana banyak gejala darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit,
tirotoksikosis menyerupai tanda stimulasi pernapasan 24 x/menit, dan suhu 36,70C,
saraf simpatis. Terapi utama lainnya adalah mata eksoftalus, pemeriksaan leher
dengan menggunakan sodium iodida-131 didapatkan pembesaran kelenjar tiroid. Pada
sebagai agen RAI. Kelebihan terapi ini adalah pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
cara pemberian yang sederhana, efektif, TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2
murahdan tidak menimbulkan rasa nyeri.9,10,11 mg/dl. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu
pasien diberikan PTU 3x200 mg sehari dan
Kasus propanolol 3x20 mg.
Seorang perempuan Ny.Z usia 47 tahun
datang ke RSAM dengan keluhan utama Pembahasan
jantung berdebar-debar. Keluhan ini dirasakan Pada penyakit hipertiroid, penyakit
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan Graves merupakan penyebab tersering dari
hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. terjadinya hipertiroid. Pada kasus ini pasien
Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang merupakan seorang perempuan Ny.Z dengan
sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, usia 47 tahun dan keluhan hipertiroid telah
tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Penyakit
dirasakan memberat dengan aktivitas dan Graves biasanya lebih sering terjadi pada
berkurang jika istirahat. Sesak napas dirasakan wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10:1
memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah jika dibandingkan dengan kasusnya pada laki-
sakit. Keluhan ini tanpa disertai dengan nyeri laki. Sebagian besar kasus penyakit Graves
dada. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit memang terjadi pada kurun usia antara 40
kepala berdenyut. Bila serangan timbul, hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit
pasien merasa mual, dan bahkan muntah Graves ini dapat terjadi pada semua umur.
setiap kali makan. Muntah berisi makanan Beberapa faktor yang berkaitan dengan
yang dimakan pasien. Selain itu, pasien juga meningkatnya kejadian penyakit Graves
mengeluhkan sering berkeringat walaupun antara lain adanya faktor stress dalam
tidak sedang berada dibawah matahari kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta
ataupun saat beraktivitas berat. pada pasien dengan riwayat merokok.13,14,15
Pasien juga mengalami penurunan berat Pada pasien ini juga ditemukan adanya
badan sedangkan nafsu makan meningkat dan gejala ophtalmopathy yang berupa
pasien sering merasa lapar. Pasien mengalami eksopthalmus. Adanya eksopthalmus
penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 disebabkan karena antibodi IgG juga dapat
kg dalam waktu 6 bulan terakhir. Namun sejak bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita
akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan yang memiliki protein yang menyerupai
nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien reseptor TSH. Pengaktifan reseptor tersebut
juga merasa lemas dan sedikit gemetar menyebabkan pembentukan sitokin,
didaerah jari kedua tangan. Pasien juga membantupembentukanglikosisaminoglikan
merasakan sangat mudah lelah walaupun yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di
hanya melakukan aktivitas yang sangat sekitar orbita yang berakibat pada
sederhana dan ringan. peningkatan tekanan osmotik, peningkatan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|31

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

volume otot ekstra okular, akumulasi cairan hormon tiroid (TSH-Ab) atau thyroid
dan secara klinis menimbukan stimulating immunoglobulin (TSI) yang
ophtalmopathy.12,16 berinteraksi dengan reseptor TSH di membran
Menurut indeks Wayne jika >20, maka epitel folikel tiroid, yang mengakibatkan
dapat dikatakan hipertiroid.17 Pada kasus peningkatan aktivitas saraf simpatis tubuh.
didapatkan sesak saat kerja (+1), berdebar Salah satunya peningkatan saraf simpatis di
(+2), kelelahan (+2), keringat berlebihan (+3), jantung, sehingga impuls listrik dari nodus SA
nafsu makan meningkat (+3), berat badan jantung meningkat, menyebabkan kontraksi
turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid jantung meningkat lalu mengakibatkan fraksi
teraba (+3), eksoftalmus (+2), nadi >90 ejeksi darah dari ventrikel berkurang dan
x/menit (+3), dan indeks Wayne pada kasus ini meningkatkan tekanan darah dan denyut
didapatkan 27. nadi.18
Produksi T4, T3 yang tinggi tersebut
berasal dari stimulasi antibodi stimulasi

20
Tabel 1. Indeks Wayne

Pengobatan medikamentosa yang lazim intratiroid dan ekstratiroid. Mekanisme aksi
digunakan adalah golongan tionamid intratiroid adalah dengan menghambat
terutamaPTU. Efek PTU menghalangi proses oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat
hormogenesis intratiroid, mengurangi coupling iodotirosis, mengubah struktur
disregulasi imun intratiroid serta konversi molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
perifer dari T4 menjadi T3, bersifat tiroglobulin sehingga mencegah atau
immunosupresif dengan menekan produksi mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan
TSAb melalui kerjanya mempengaruhi T4. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid
aktivitas sel T limfosit kelenjar tiroid.19,20 Efek yaitu dengan menghambat konversi T4
imunosupresif PTU melalui induksi apoptosis menjadi T3 di jaringan perifer. Sementara itu
leukosit intratiroid dan menurunkan jumlah penggunaan propanolol bertujuan untuk
sel-sel Th dan natural killer (NK). Kelebihannya menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme
cepat menimbulkan eutroid dan remisi yang diakibatkan peningkatan kerja dari β-
imunologi yang tergantung lamanya terapi. adrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat
Pengobatan biasanya dibagi atas tahap inisial menurunkan perubahan T4 ke T3 di sirkulasi
dan tahap pemeliharaan (menggunakan dosis sehingga dapat menurunkan jumlah hormon
obat yang lebih rendah), lamanya bervariasi yang dalam bentuk aktif.24,25
tetapi efektif diberikan selama 12-18 bulan.21-
23
Simpulan
Pada kasus ini diberikan obat antitiroid Penyakit Graves merupakan penyebab
golongan tiourasil yaitu PTU 3x200 mg sehari tersering hipertiroidisme dimana lebih banyak
dan propanolol 3x20 mg. Hal ini sesuai dengan ditemukan pada wanita dibanding pria,
yang disarankan pada penyakit hipertiroid terutama pada usia 20–40 tahun. Prinsip
yaitu PTU 200–600 mg. Mekanisme kerja obat dalam pengobatan hipertiroid adalah
antitiroid bekerja dengan dua efek yaitu efek menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|32

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

menggunakan obat antitiroid. Obat golongan 11. Weetman AP. Graves disease.Dalam:
penyekat beta seperti propanolol sangat Medical Progress. The New England J of
bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi Medicine.2011; 343(17):1236-48.
klinis tirotoksikosis seperti palpitasi, tremor, 12. Jameson JL, Weetman AP. The disorders
cemas dan intoleransi panas melalui of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
blokadenya pada reseptor adrenergik. Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D,
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
DAFTAR PUSTAKA Internal Medicine. Edisi ke-16. New York:
1. Jasalim U. Struma difusa toksik. McGraw Hill; 2005. hlm. 2113-7.
Samarinda. [refarat]: Fakultas Kedokteran 13. Brent G. Grave’s disease. The New
Universitas Mulawarman; 2011. hlm. 36- England J of Medicine. 2010; 358:2594-
9. 605.
2. Marina Y. Peran propiltiourasil sebagai 14. Lin S, Huang C. Mechanism of thyrotoxic
terapi inisial terhadap T3, T4, TSH dan IL- periodic paralysis. J of The Amirican
4 pada penyakit graves. [tesis] Padang: Society of Nephrology. 2012; 23(6):985–
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas; 8.
2011. 15. Legawa NDB. Seorang penderita penyakit
3. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis. Dalam: graves dengan tetraparesis: sebuah
Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang: laporan kasus. E-jurnal Medika Udayana;
Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2014.
2007. hlm. 217-73. 16. Ginsberg J. Diagnosis and management of
4. Suastika K. Manifestasi klinik penyakit grave’s disease. CMAJ. 2010; 168(5):575-
graves dalam naskah lengkap simposium 85.
nasional V penyakit kelenjar tiroid. 17. Kusrini I, Kumorowulan S. Nilai diagnostik
Semarang: Badan Penerbit Universitas; indeks wayne dan indeks newcastle untuk
2010. hlm. 51-6. penapisan kasus hipertiroid. Jakarta: Balai
5. Ghada A, Eddin I, Elmugadam A. Anti- Penelitian dan Pengembangan GAKI,
TRA-Ab, anti-TPO-Ab, and FT3 as a Kementerian Kesehatan RI; 2010.
biochemical panel for differential 18. Pamungkas R. Gambaran kelainan katup
diagnosis of graves' disease. India: Indian jantung pada pasien hipertiroid yang
J of Applied Research. 2014; 4(5):408-10. dievaluasi dengan metode ekokardiografi
6. Yunitawati D. Konseling psikologi dan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang:
kecemasan pada penderita hipertiroid di Universitas Diponegoro Semarang; 2012.
klinik Litbang Gaki Magelang. Magelang: 19. Karras S, Tzotzas T, Krassas GE. Antityroid
MGMI. 2014; 6(1):53-62. drugs used in the treatmentof the
7. Weetman AP. Graves disease. Dalam: immune system. Toronto: WB Saunders
Medical Progress. The New England J of Company; 2010. hlm. 87-108.
Medicine. 2010; 343(17):1236-48. 20. Kalra S, Khandelwal SK. Clinical scoring
8. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders scales in thyroidology. India: Indian J of
of thyroid gland. Dalam: Braunwald E, Endocrinology and Metabolism. 2011;
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, 15(6):89-94.
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of 21. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam:
Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic
McGraw Hill; 2010. hlm. 2113-7. & Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New
9. Noor WH, Saraswati MR. Terapi penyakit York: McGraw-Hill. 2006. hlm. 248-58.
graves dengan sodium iodida-131. 22. Lauberg P. Remission of graves' disease
Denpasar: E-jurnal Medika Udayana; during anti-thyroid drug therapy. Time to
2013. considerthe mechanism? European J of
10. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam: endocrinol. 2010; 155:783-6.
Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic 23. Norman J. Treatment options for
& Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New hyperthyroidism. Dalam:
York: McGraw-Hill; 2005. hlm. 248-58. Hyperthyroidism: Overactivity of the
thyroid gland. Uptodated; 2010. hlm. 1-7.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|33

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

24. Wilson R, Killop JH, Chopa M, Thomson 25. Siraj E. Update on the diagnosis and
JA. The effect of anti thyroid drugs on B treatment of hyperthyroidism. JCOM.
and T cell activity in vitro. Clinical 2010; 15(6):298-307.
Endocrinology. 2010; 28(4):389-97.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|34