Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Timur
Pendidikan : Management Perbankan
Pekerjaan : Pedagang
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
karena obat habis.
1
enak setelah mengkonsumsi obat tetapi selalu terbangun pada pukul 3 dini
hari. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan dokter.
Pasien datang bersama anak-anaknya ke dalam Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih.
Pasien menggunakan kaos berwarna hijau garis-garis putih dan
menggunakan celana jeans. Sejak awal dilakukan tanya jawab sampai akhir
dilakukan tanya jawab, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
dokter dan pasien bersikap kooperatif.
Pasien mengatakan pasien datang ke RSUP Persahabatan
menggunakan motor. Hal ini menunjukkan daya ingat jangka pendek pasien
baik atau tidak ada gangguan. Ketika diberi pertanyaan tentang jenjang
pendidikan pasien, pasien mengaku bahwa pendidikan SD pasien di SD
Taman Siswa, kemudian SMP di SMPN 137. Hal ini menunjukkan bahwa
daya ingat jangka panjang pasien adalah baik atau tidak ada gangguan.
Pasien dapat mengulang lima nama kota yang disebutkan oleh dokter,
seperti Jakarta, Medan, Bandung, Semarang dan Surabaya dengan
pengulangan sebanyak satu kali. Hal ini menunjukkan bahwa daya ingat
segera pasien baik atau tidak ada gangguan.
Pasien memahami pada saat diberikan pertanyaan mengenai tempat,
waktu, orang dan situasi. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
melakukan konsultasi tentang penyakitnya di Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabaran pada siang hari bersama dokter muda. Hal ini menunjukkan
bahwa tidak terdapat gangguan pada orientasi tempat, orientasi waktu,
orientasi orang dan orientasi situasi.
Pasien dapat menjawab ketika diberikan pertanyaan mengenai
Matematika sederhana yaitu 100 dikurangi 7, pasien dapat menjawab
dengan jawaban yang tepat yaitu 93. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi
kognitif pasien baik.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum
oleh dokter, seperti siapa Presiden kita kemudian pasien menjawab Jokowi.
Dan ketika ditanya siapa Gubernur Jakarta sekarang, pasien menjawab
Ahok. Disini pasien masih dapat menjawab pertanyaan tentang
pengetahuan umum dengan benar menunjukkan bahwa tingkat intelegensi
pasien baik.
2
Kemudian pasien diberikan contoh kasus seperti, “jika ibu menemukan
anak kecil terpisah dengan orang tuanya di Mall, apa yang ibu lakukan”,
kemudian pasien menjawab “akan mengantar anak itu ke satpam di Mall
tersebut”, hal ini menunjukkan bahwa uji daya nilai pasien baik. Lalu
diberikan soal tentang makna peribahasa “besar pasak daripada tiang dan
air susu dibalas dengan air tuba”, pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan benar. Hal ini menunjukkan bahwa uji daya abstraksi pasien masih
baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti yang
dijabarkan diatas dan pasien dapat menjawab dengan benar, sehingga hal
ini dapat menunjukkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat Gangguan
Mental Organik atau tidak terdapat gangguan fungsi otak.
Pasien mengatakan pasien masih suka merokok tetapi tidak setiap hari,
hanya pada saat punya uang lebih saja. Pasien mengaku pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol dan sampai saat ini masih dilakukan
hanya jika ada kumpul dengan teman saja. Pasien mengaku pernah
menggunakan obat-obatan terlarang seperti shabu dan cocain sejak SMA
dan berhenti pada saat sedang hamil anak kedua. Pada saat itu pasien sering
sakau jika tidak mengkonsumsi obat terlarang tersebut.
Pasien masih suka melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal,
yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien juga masih sering mendengar
suara ibunya yang orang lain juga tidak mendengarnya. Pasien juga
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang tidak dapat dicium oleh
orang normal lain.pasien juga tidak pernah merasakan sesuatu pada indera
pengecap ketika tidak sedang memasukkan makanan atau minuman ke
dalam mulutnya. Pasien juga menyangkal merasa ada yang meraba atau
menjalar pada kulit pasien.
Pasien mengeluh bahwa pasien merasa tersindir jika pasien menonton
televisi dan ada iklan tentang anti bau badan dan bau mulut sehingga pasien
selalu mematikan televisinya. Pasien tidak merasa ada yang ingin menjahati
pasien atau ingin membunuh pasien. Pasien juga tidak merasa ada yang bisa
membaca pikiran pasien atau ada yang mengontrol pikiran pasien.
Pasien mengatakan tidak merasakan rasa sedih yang mendalam dan
tidak terpikirkan ingin bunuh diri, pasien menyangkal merasakan
3
kehilangan minat. Pasien juga menyangkal terdapat perasaan gembira yang
berlebihan atau euphoria yang berlebihan. Pasien juga tidak memiliki fobia
atau ketakutan terhadap apapun. Pasien juga tidak sedang merasakan cemas
atau kekhawatiran yang berlebihan.
Pasien lahir normal di bidan. Pasien merupakan anak bungsu dari tiga
bersaudara, yang terdiri dari dua laki-laki dan satu perempuan. Pasien
sudah menikah tetapi sudah bercerai dengan suaminya dan pasien memiliki
dua orang anak.
Pasien bercerita bahwa ketika sekolah, pasien adalah anak yang
normal. Semasa sekolah, pasien memiliki banyak teman. Hal ini
menunjukkan bahwa pasien dapat bersosialisasi dengan baik.
Saat ini pasien tinggal bersama kakak kandung, kakak ipar dan kedua
anaknya. Ibu pasien sudah meninggal sejak 2 tahun yang lalu. Hubungan
pasien dengan ayah pasien juga tidak baik karena ayah pasien menikah lagi
dengan orang lain. Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap, hanya berdagang
di warung. Aktivitas pasien sehari-hari adalah mengurus anak dan
berdagang di warung.
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik. Pasien mengatakan
bahwa semenjak ibunya meninggal, pasien memiliki rasa penyesalan
karena telah menyumpahi ibunya. Selain itu hubungan pasien dengan
tetangga pasien kurang baik, karena pasien jarang keluar rumah.
Pasien mengatakan bahwa keluhan awalnya dirasakan sejak ibunya
meninggal. Pasien berobat ke RS Persahabatan sejak 2 tahun yang lalu,
keluhan dirasakan membaik dengan mengkonsumsi obat Kalsetin, Dekona
dan Risperidone yang diberikan oleh dokter.
Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien menjawab
bahwa pasien merasa baik-baik saja. Tetapi pasien mengaku bahwa pasien
sangat temperamental jika sedang marah, bahkan pasien sering
melampiaskan kemarahannya dengan memukul anak-anaknya jika mereka
tidak menuruti perintah pasien. Pasien juga masih dendam dengan
suaminya sehingga ia memukul anaknya saat rasa dendam itu muncul.
Ketika ditanya mengenai 3 harapan pasien, jawaban pasien adalah
pasien ingin ibunya hidup kembali, pasien ingin sembuh dan ingin anak-
anaknya tidak seperti dirinya.
4
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis : pasien memiliki penyakit asma, OMSK
AD, asam urat dan caries dentist
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif: pasien pernah mengkonsumsi zat
psikoaktif tetapi sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu
4. Riwayat Gangguan Neurologi : pasien tidak ada riwayat cedera pada
kepala
e. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien.
f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah milik neneknya bersama kakak kandung,
kakak ipar dan kedua anaknya di daerah Jakarta Timur. Hubungan pasien
dengan keluarganya cukup harmonis. Pasien sudah bercerai dengan
5
suaminya. Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap hanya berdagang
di warung saja. Pasien berobat menggunakan BPJS.
3. Pembicaraan
Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, isi
pembicaraan dapat dimengerti
6
b. Keadaan Afektif
1. Mood : biasa-biasa saja
2. Afek : luas
3. Keserasian : sesuai mood
4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan apa yang dirasakan
pasien
c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah D3. Pengetahuan umum dan
kecerdasan baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya
jawab dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
hitung-hitungan seperti 100-7=93 serta dapat mengulang menyebutkan
5 kota yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
3. Orientasi
Orientasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya
jawab yaitu pada siang hari
Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya
jawab yaitu di RSUP Persahabtan
Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara
dengan siapa yaitu dengan dokter muda
Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
konsultasi
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan saat SD dan SMP
7
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat
bagaimana pasien ke rumah sakit yaitu dengan menggunakan sepeda
motor
Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 5 kota yang
sebelumnya disebutkan oleh dokter
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan arti pribahasa besar pasak daripada
tiang
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik.
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : ada
Halusinasi visual : ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus piker :
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Buruk, pasien kadang menangis dan tertawa sehingga disimpulkan
bahwa pasien tidak dapat mengendalikan perasaannya.
8
g. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien tidak mau berinteraksi dengan lingkungan sekitar
rumahnya
2. Uji daya nilai : baik, saat ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien
ketika melihat anak kecil terpisah dengan orang tuanya di Mall, pasien
menjawab akan mengantar anak tersebut ke satpam
3. Penilaian realitas : terdapat gangguan dalam menilai realitas
i. Tilikan
Tilikan derajat 5 yaitu pasien menyadari bahwa penyakitnya berasal
dari faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak
diterapkan dalam perilaku praktisnya
9
b. Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Saraf motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada
10
m. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan terakhir di management perbankan
n. Pasien memiliki riwayat penyakit asma, asam urat, OMSK dan infeksi gigi
o. Pasien sudah bercerai dengan suaminya
p. Pasien bekerja sebagai pedagang di warung rokok dan makanan ringan
q. Sumber perekonomian pasien berasal hasil berdagang
r. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi,
dan tidak terdapat disabilitas.
b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien mau berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain
11
sebagaimana orang normal lainnya tidak menderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat kuliah
dan fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan
retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak
terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II
adalah tidak ada diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 40 tahun. Pola asuh pasien yang terlalu dimanja oleh
orang tuanya dan pasien salah pergaulan pada saat SMA sehingga
terjerumus dalam pergaulan bebas. Pasien berdagang dan tinggal bersama
kedua anak dan kakak dan iparnya di rumah milik nenek pasien. Pasien
sudah bercerai dengan suaminya karena suaminya telah mengkhianatinya.
Pasien bekerja sebagai pedagang. Perekonomian pasien berasal dari hasil
berdagang.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Pada pasien ini
terdapat beberapa gejala sedang tetapi dapat diatasi, terdapat disabilitas
sedang dalam kehidupan social. Maka pada axis V didapatkan GAF Scale
60-51.
12
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Asma, asam urat, OMSK AD dan caries dentist
Psikologis : Halusinasi visual, auditorik dan waham rujukan
Sosioekonomi : Perekonomian mengandalkan hasil berdagang dan pasien
sudah bercerai dengan suaminya
Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
(tidak genetik)
Respon terapi baik
X. TERAPI
Psikofarmaka
Serequel 1x400 mg
Psikoterapi
Berusaha untuk melakukan kegiatan yang positif seperti berolahraga
Minum obat teratur dan rutin kontrol jika obat habis
13
Semakin mendekatkan diri untuk beribadah
Mencoba bergaul dengan tetangga disekitar rumah
Abaikan jika halusinasi mulai muncul
Mengalihkan perhatian dengan kegiatan positif jika rasa emosi mulai
timbul, sehingga tidak dilampiaskan dengan memukul anaknya
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2013.
15