LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Mansjoer (2010) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka
terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot.
Menurut Price (2006), vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontinuitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradanagn atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila
jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi
yang sangat hebat
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan
kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.
2. ETIOLOGI
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong,
terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa
serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

3. MANIFESTASI KLINIK
Mansjoer (2010) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka.

4. KOMPLIKASI
Apabila tidak segera ditangani maka akan terjadi pembengkakan dan
pendarahan. Luka dalam akan membusuk dan akan mengeluarkan push
sampai pada tahap infeksi.

5. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila
jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi
yang sangat hebat. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi
 sehingga terjadi kerusakan jaringan.sel-sel yang rusak akan membentuk
zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap
reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini
dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

PATHWAY
Trauma (benturan, cidera, sayatan)

Kerusakan jaringan kerusakan integritas

jaringan

Jaringan terputus tindakan heating

Luka terbuka/tertutup
Peradangan ansietas/cemas
kuman masuk
Nyeri akut
Resiko infeksi
Gangguan pola tidur
6. PENATALAKSANAAN
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan
jahitan.
1) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan luka. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti: Nacl
3) Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam
4) Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik
pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5) Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka
dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang
mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan
hematom.
6) Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
 7) Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi
pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
o Kelopak Mata
Waktu : 3 hari
o Pipi
Waktu : 3-5 hari
o Hidung, dahi, leher
Waktu : 5 hari
o Telinga, kulit kepala
Waktu : 5-7 hari
o Lengan, tungkai, tangan, kaki
Waktu : 7-10 hari
o Dada, punggung, abdomen
Waktu : 7-10+ hari
(Mansjoer, 2010).

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
o Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan
keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas.
o Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
o integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
 o Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
o Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera , kemerah-merahan.
o Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur.
o Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik
c. Ansietas/cemas b/d krisis situasional (tondakan pembedahan)
d. Resiko infeksi b/d trauma jaringan

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan askep ….  Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan jam pasien dapat mengontrol secara komprehensif
dengan agen nyeri dengan termasuk lokasi, karakteristik,
cidera fisik durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil : dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
 Mampu mengontrol nyeri terapeutik untuk mengetahui
(tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
mampu menggunakan  Kaji kultur yang
tehnik nonfarmakologi mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri,  Evaluasi pengalaman nyeri
mencari bantuan) masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri  Evaluasi bersama pasien dan
berkurang dengan tim kesehatan lain tentang
menggunakan manajemen ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri
 Bantu pasien dan keluarga
(skala, intensitas, untuk mencari dan
frekuensi dan tanda nyeri) menemukan dukungan
 Menyatakan rasa nyaman
 Kontrol lingkungan yang
setelah nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri
 Tanda vital dalam rentang seperti suhu ruangan,
normal pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
  Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan  Observasi luka : lokasi,

integritas keperawatan 3x24 jam dimensi, kedalaman, tanda-

jaringan b/d diharapkan terjadi tanda infeksi

faktor penyembuhan jaringan  Lakukan teknik perawatan

luka dengan prinsip steril
mekanik dengan kriteria hasil :
 Ajarkan keluarga tentang
 Tidak ada tanda-tanda
luka dan perawatan luka
infeksi
 Berikan posisi yang
 Menunjukan proses
mengurangi tekanan pada
penyembuhan luka luka
 Ketebalan dan tekstur  Kolaborasi ahli gizi
jaringan normal pemberian diet TKTP

3. Cemas Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang

berhubungan keperawatan … jam klien menenangkan
dengan krisis dapat mengontrol cemas  Jelaskan semua prosedur
situasional degan dan apa yang dirasakan
Kriteria Hasil : selama prosedur
 Temani pasien untuk
 Klien mampu
memberikan keamanan dan
mengidentifikasi dan
mengurangi takut
mengungkapkan gejala
 Berikan informasi faktual
cemas
mengenai diagnosis,
 Mengidentifikas,mengu
tindakan prognosis
ngkapkan dan
 Dorong keluarga untuk
menunjukkan tehnik
menemani anak
untuk mengontol cemas
  Vital sign dalam batas  Lakukan back / neck rub
normal  Dengarkan dengan penuh
 Postur tubuh, ekspresi perhatian
wajah, bahasa tubuh dan  Identifikasi tingkat
tingkat aktivitas kecemasan
menunjukkan  Bantu pasien mengenal
berkurangnya situasi yang menimbulkan
kecemasan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
4. Resiko Setelah dilakukan askep ….  Monitor tanda dan gejala
infeksi jam tidak terdapat faktor infeksi sistemik dan lokal
berhubungan risiko infeksi dengan  Partahankan teknik aspesis
dengan Kriteria Hasil : pada
pembedahan,  Ispeksi kondisi luka / insisi
 Klien bebas dari tanda dan
adanya bedah
saluran gejala infeksi  Dorong masukkan nutrisi
invasive.  Mendeskripsikan proses yang cukup
penularan penyakit, factor  Dorong masukan cairan
yang mempengaruhi  Dorong istirahat
penularan serta  Instruksikan pasien untuk
penatalaksanaan nya, minum antibiotik sesuai resep
 Menunjukkan kemampuan
 Ajarkan pasien dan keluarga
untuk mencegah tanda dan gejala infeksi
timbulnya infeksi  Ajarkan cara menghindari
 Jumlah leukosit dalam infeksi
batas normal  Laporkan kecurigaan infeksi
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
4. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan,
dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus
dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4. Jakarta : Media

Aesculapius
Brunner & Suddart. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta : EGC
Saputra, Lydon. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Klinik. Jakarta : Binarupa
Akshara Publisher
Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta :
EGC