5 MIASTENIA GRAVIS
CONCEITO
- É um distúrbio
neuromuscular caracterizado
por fraqueza e fatigabilidade
dos músculos esqueléticos.
- O defeito subjacente é uma
redução no número de
receptores da acetilcolina
(AChR) disponíveis nas
junções neuromusculares
devido a ataque autoimune
mediado por anticorpos.
INCIDÊNCIA
- 2 a 7 casos em 10.000 hab.
- Acontece em todos os
indivíduos de todas as faixas
etárias, mas é mais prevalente
em mulheres, entre a 3 e a 4
decadas de vida.
- Mais prevalente em homens
na 6 e na 7 decadas.
- Proporção de 3:2 para
mulheres.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- As principais manifestações clínicas são: fraqueza e
fatigabilidade dos músculos.
- A fraqueza aumenta durante o uso repetitivo (fadiga), ou no final
do dia, e pode melhorar após repouso/sono.
- Podem ocorrer períodos de exacerbação e remissão temporária
(doença flutuante).
- Em geral, infecções ou distúrbios sistêmicos podem piorar a
fraqueza, e inclusive precipitar as chamadas crises miastênicas.
- A distribuição da fraqueza segue um padrão típico. Em geral,
começa pelos músculos cranianos, com acometimento de
pálpebras e m. extraoculares.
- É comum haver queixas de diplopia e ptose.
- Devido à fraqueza facial, pode haver uma expressão de “rosnar”,
quando o paciente tenta sorrir.
- Também há fraqueza na mastigação, após o esforço prolongado.
Ex: mastigar carne.
- Quanto à fala, há um timbre nasal, devido a fraqueza do palato, e
uma característica de voz “mole” (disartria), pela fraqueza da
língua.
- A dificuldade na mastigação pode ser devido à fraqueza do
palato, da língua, da faringe, o que leva a regurgitação nasal ou a
aspiração de líquidos ou alimentos.
- A fraqueza bulbar é proeminente em pacientes com anticorpos
antiMuSK positivos.
- Caso haja apenas o acometimento dos músculos extraoculares
por 3 anos, é muito provavel que a MG não generalize. Nesse caso,
diz-se MG ocular.
- A fraqueza nos músculos se dá de maneira proximal e
assimétrica. Além disso, os reflexos tendíneos são preservados.
- Quando ocorre uma fraqueza respiratória grave, com
necessidade de assistência respiratória, diz-se que o paciente
encontra-se em crise miastênica.
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO

- O diagnóstico se dá pela fraqueza e pela fatigabilidade, sem perda dos reflexos profundos, ou sem
déficits sensitivos.
- É importante confirmar a Hipótese Diagnóstica antes de tratar porque: - outras doenças tratáveis
podem ter sintomas iguais aos da MG. – O tratamento da MG envolve medicamentos que podem possuir
graves efeitos colaterais.

 Anticorpos AchR ou MuSK:

- Os Anticorpos AchR estão presentes no plasma de 85% dos pacientes acometidos, em apenas 50%
daquelas com fraqueza dos músculos oculares.
- Sua presença: praticamente confirma o diagnóstico. Sua ausência não exclui.
- O nível de Anticorpos encontrados não indica a gravidade da doença, mas quando eles diminuem,
com o tratamento, significa uma melhora.
- O anticorpo AntiMuSK é encontrado em 40% dos pacientes com MG generalizada sem antiAchR.

 Teste Eletrodiagnóstico:
- Trata-se da estimulação nervosa repetitiva.
- Deve-se interromper a medicação AntiaChE 6 a 24 hr antes do teste.
- Tratam-se de choques elétricos de 2 a 3 s nos nervos apropriados, com o registro dos potenciais
de ação.
- Em indivíduos normais, a amplitude dos potenciais de ação musculares evocados não se modifica
nessas frequências de estimulação. Entretanto, nos pacientes miastênicos há rápida redução na
amplitude das respostas evocadas.

 Teste da Anticolinesterase:
- Os medicamentos que inibem a enzima AChE permitem que a ACh interaja repetidamente com o
número limitado de AChR na MG, produzindo melhora na força dos músculos. O edrofõnio é mais
usado no teste diagnóstico devido ao seu rápido inicio de ação (30 s) e cur ta duração (cerca de 5
min) do seu efeito.
- Administração de uma dose inicial IV de 2 mg de Edrofônio. Se houver melhora: teste positivo e
encerrado.
- Se não houver melhora: mais 8 mg IV. dose deve ser administrada em duas partes porque alguns
pacientes reagem ao edrofônio com efeitos colaterais desagradáveis, como náuseas, diarreia,
salivação, fasciculações e, raramente, sintomas graves de síncope ou bradicardia. Deve-se dispor
de atropina (0,6 mg) em uma seringa, pronta para a administração por via intravenosa caso surjam
esses sintomas.
- Reservado para pacientes com achados clínicos de MG, mas sem resultados concretos nos testes
de anticorpos e eletrodiagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Miastenia induzida por fármacos; Sindrome Miastênica de Lambert-Eaton; Hipertireoidismo;

botulismo;
- Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton: distúrbio pré-sináptico da junção neuromuscular que pode
causar fraqueza semelhante à da MG. Os músculos proximais dos membros inferiores são os mais
frequentemente afetados, porém outros músculos também podem ser acometidos. Os achados nos
nervos cranianos, como a ptose palpebral e diplopia, ocorrem em até 70% dos pacientes e se parecem
com as da MG. Entretanto, os dois distúrbios são, em geral, rapidamente distinguidos, já que os
pacientes com SMLE têm reflexos diminuídos ou ausentes e apresentam alterações autonômicas, como
boca seca e impotência.
- SMLE é causada por autoanticorpos dirigidos contra os canais de cálcio tipo P/Q nas terminações
nervosas motoras, detectados, em cerca de 85% dos pacientes com SMLE, por radioimunoensaio. Esses
autoanticorpos levam à redução da liberação de ACh a partir das terminações nervosas. A maioria dos
pacientes com SMLE apresenta um tumor associado, sendo o mais comum o carcinoma de pequenas
células do pulmão, que se acredita ser o fator desencadeante da resposta autoimune. O diagnóstico de
SMLE pode indicar a presença do tumor muito antes do que seria detectado, permitindo a sua remoção
precoce. O tratamento da SMLE envolve plasmaférese e imunossupressão, semelhante à MG. A 3,4-
diaminopiridina (3,4-DAP) bem como piridostigmina podem ser úteis para os sintomas. A 3,4-DAP atua
bloqueando os canais de potássio, o que resulta em despolarização prolongada das terminações
nervosas motoras e, desse modo, aumenta a liberação de ACh. A piridostigmina prolonga a ação da
ACh, permitindo interações repetidas com os AChR.

Pesquisa de distúrbios associados: TIMO TRATAMENTO

- As anormalidades do timo ocorrem em cerca de 75%
dos pacientes, con forme mencionado. Uma alteração - Os tratamentos mais úteis à MG incluem
neoplásica (timoma) pode roduzir o aumento do timo, anticolinesterásicos, imunossupressores,
timectomia e plasmaférese ou
detectado por TC do mediastino anterior.
imunoglobulina intravenosa (IgiV).
- Normalmente a sombra do timo pode aparecer na TC
 Anticolinesterásicos: Piridostigmina.
até o início ad idade adulta. Mais de 40 anos: indício de - Produzem melhora pelo menos parcial na
timoma. maioria dos pacientes, e total em alguns
- Hipertireoidismo ocorre em 3 a 8% dos pacientes, deles. O tempo de ação se inicia entre 15 a
podendo agravar a fraqueza miastênica. Provas de 30 min, com duração de cerca de 3 a 4
função tireoidiana devem ser obtidas em todos os horas. Inicia-se o tratamento com uma
pacientes com suspeita de MG. Devido à associação da dose moderada, de 30 a 60 mg, 3 a 4 vezes
MG com outros distúrbios autoimunes, deve-se realizar ao dia. A dose deve ser ajustada conforme
a pesquisa de fator reumatoide e de anticorpos a necessidade do paciente.
antinucleares por meio de exames de sangue. Ex: pacientes com fraqueza de mastigação
podem se beneficiar com o seu uso antes
das refeições, de forma que o pico do
medicamento coincida com o horário da alimentação.
- A dose máxima benéfica de piridostigmina raramente deve exceder 120 mg a cada 4 a 6 horas durante
o dia. A overdose com os anticolinesterásicos pode aumentar a fraqueza e causar outros efeitos
colaterais.
- Em alguns pacientes, os efeitos colaterais muscarínicos dos anticolinesterásicos ( diarreia, cólica
abdominal, salivação, náuseas) podem limitar a dose tolerada. A atropina/difenoxilato ou a loperamida
são úteis no tratamento dos sintomas gastrintestinais.
 Timectomia: Deve-se distinguir: - remoção cirúrgica do timoma; - ou remoção do timo para tto
da MG.
- A remoção cirúrgica do timoma é necessária em virtude da possibilidade de disseminação local do
tumor, embora a maioria dos timomas seja benigna. Na ausência de tumor, as evidências disponíveis
sugerem que até 85% dos pacientes apresentam melhora após a timectomia; desses, cerca de 35%
alcançam a remissão livre de medicação. Entretanto, a melhora costuma ser postergada em meses ou
anos. A vantagem da tirnectomia é oferecer a possibilidade de um benefício a longo prazo.
 Imunossupressão: glicocorticoides e azatioprina. Glico: prednisona em dose única em vez de
doses divididas ao longo do dia.
- A dose inicial deve ser relativamente baixa (15 a 25 mg/dia) para evitar o enfraquecimento precoce
que ocorre em 33% dos pacientes tratados inicialmente com um esquema de altas doses.A dose deve
ser aumentada aos poucos, conforme tolerado pelo paciente (geralmente, de 5 mg/dia em intervalos de
2 a 3 dias), até que ocorra melhora clínica substancial ou uma dose de 50 a 60 mg/dia seja alcançada.
Essa dose deve ser mantida por I a 3 meses e depois gradualmente modificada para um esquema de
dias alternados durante um período de mais 1 a 3 meses; o objetivo é reduzir a dose a zero ou a um nível
mínimo no dia "sem medicação".
- O micofenolato de mofetila tornou-se um dos fármacos mais amplamente usados no tratamento da MG
em razão de sua eficácia e relativa ausência de efeitos colaterais. Recomenda-se uma dose de I a 1,5 g
2 vezes/dia. O seu mecanismo de ação envolve a inibição da síntese das purinas por meio da via original.
Como os linfócitos não têm a via de resgate alternativa presente em todas as outras células, o
micofenolato inibe a proliferação dos linfócitos, mas não a de outras células.
- Azatioprina era muito usado, mas cerca de 10% dos pacientes pode apresentar reações
indiossincrásicas: sintomas gripais, disfunção hepática.
 Plasmaférese: Um ciclo de 5 trocas (3 a 4 L por troca) é geralmente administrado durante um
período de 10 a 14 dias. A plasmaférese produz uma redução a curto prazo nos anticorpos
antiaChR, com a melhora clínica de muitos pacientes.
 Imunoglobulina: As indicações para uso da IglV são as mesmas da plasmaférese: produzir
melhora rápida para ajudar o paciente durante um período difícil de fraqueza miastênica ou antes
de cirurgia. A dose habitual é de 2 g/kg, geralmente durante 5 dias (400 mglkg/dia).

CRISE MIASTÊNICA: exacerbação da fraqueza suficiente para pôr em risco a vida do paciente;
geralmente, consiste em insuficiência respiratória causada por fraqueza do diafragma e dos
músculos intercostais.
- A causa mais comum da crise é uma infecção concomitante, a qual deve ser tratada imediatamente,
já que as defesas mecânicas e imunológicas do paciente devem estar comprometidas. O paciente
miastênico com febre e no início de infecção deve ser tratado como os outros pacientes
imunocomprometidos. Antibioticoterapia precoce e eficaz, assistência respiratória (de preferência
não invasiva, utilizando BiPap) e fisioterapia pulmonar são essenciais no programa terapêutico. A
plasmaférese ou a IgiV são úteis para acelerar a recuperação.

FISIOPATOLOGIA DA MG + ANATO DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR