DIABETES

MELLITUS
TIPO 2
CESAR EDMUNDO VELEZ LOPEZ
MEDICO INERNISTA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
Genética Historia Natural de la Diabetes
Factores adquiridos:
Envejecimiento
Nutrición inadecuada
Sedentarismo
Resistencia a la Insulina
Disfunción de la Célula b

IGA
Normoglucemia ITC
Hiperglucemia

Obesidad Retinopatía Ceguera

Dislipidemia Nefropatía IRC
Hipertensión Neuropatía Amputación
Disfunción Endotelial Ateroesclerosis

ECV
 CONTROL GLUCÉMICO Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)
TODOS LOS EVENTOS CV
MORTALIDAD CV
25
25

20 20

Incidencia (%)
Incidencia (%)

15 15

10 10

5
5
0
<6.0 6.1-7.9 >8 0
<6.0 6.1-7.9 >8
HbA1c
HbA1c
 CONTROL GLUCÉMICO ÓPTIMO REDUCE LAS
COMPLICACIONES

0
Porcentaje de Descenso

12%
Menor 16%
Menor 21%
Riesgo
Evento Final Riesgo
Menor 24%
Relacionado Menor 25%
Infarto
Diabetes * Miocardio Riesgo Menor
Retinopatía Riesgo
12 años * Extracción Riesgo
Catarata * Evento Final
Macrovasculares *

50 * Descenso con significancia estadística

 COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES
Enfermedad cardiovascular
• Macroangiopatía Enfermedad cérebro-vascular
Enfermedad vascular de miembros
inferiores

Retinopatía
• Microangiopatía
Nefropatía

Polineuropatía sensitiva simétrica

• Neuropatía Mononeuropatía
Neuropatía autónoma

• Pie diabético
 COMPLICACIONES CRÓNICAS:
PREPONDERANCIA
%
60
350 Pacientes DM2
50

40

30

20

10

0
Cardiopatía AVC Vasculopatía Neuropatía Nefropatía Retinopatía
isquémica periférica sensitiva

Muerte Amputaciones IRC Ceguera

 Hipótesis Daño Celular por
Hiperglucemia

• Sorbitol - Mioinositol
• Glicación no enzimática
• Alteraciones en el potencial REDOX
• Oxido Nítrico
• Estress oxidativo
• Activación del sistema DAG-PKC
 Patogénesis de las Complicaciones
Crónicas
HIPERGLUCEMIA

AGUDA CONTINUA

TOXICIDAD TOXICIDAD
AGUDA CRÓNICA

LESIÓN TISULAR

COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Protein Kinasa C
Mecanismos de Producción
HIPERGLUCEMIA

Diacilglicerol
(DAG)
Radicales AGEs
Libres
Protein Kinasa C
(PCK)
 Patogenesis de las Complicaciones
Crónicas
Hiperglucemia

Sorbitol Fructosa
AR2
DAG
NADPH

O N2 AGEs
PKC
Radicales
Libres
MACROANGIOPATIA RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA
 Activación DAG-PKC

HIPERGLUCEMIA

DIACILGLICEROL DAG

PROTEIN-KINASA- C PKC

COMPLICACIONES VASCULARES Y NEUROLÓGICAS

 PATOGÉNESIS DE LAS
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Hiperglucemia crónica

Vía de Productos Proteína Kinasa C estrés de óxido

sorbitol finales de beta (PKC b) oxidativo nítrico
glucosilación
avanzada
Proliferación celular Permeabilidad
vascular Adhesión celular

Complicaciones
Crónicas
 Nefropatía Diabética

• Hiperglucemia:
I.- Glucosilación de proteínas de membrana basal
II.- Acumulo de polioles que depletan el mio-inositol
intracelular. Ambos fenómenos conducen a
disminución de actividad Na-K-asa.
III.- Hormona de crecimiento y angiotensina II
incrementan la actividad de células mesangiales y
expansión mesangial.
 Nefropatía Diabética

• Alteraciones hemodinamica intrarenales

• Incremento en presión capilar glomerular.
• Incremento en filtrado Glomerular ¿Porqué?
a) Hiperglucemia incrementa prostaglandinas vasodilatadoras
de arteriola aferente.
b) Hiperglucemia aumenta paptido atrial natriurético que
tambien vasodilata arteriola aferente.
c) Angiotensina II con aumento de tono (vasoconstricción) de
arteriola eferente.
 Nefropatía Diabética

• Identificando al paciente de alto riesgo:

• Historia familiar de hipertensión esencial.
• Elevada filtración glomerular o microalbuminuria
intermitente.
• HbA1c 8%
 Nefropatía Diabética

• Microalbuminuria:
• Se define como la cantidad de albúmina que
es excretada por arriba de lo normal y que no
puede detectada por la prueba de la tirilla
estandar.
 NEFROPATÍA DIABÉTICA

Aumento de la excreción urinaria de proteínas (> 500

mg/24 h) en la presencia de retinopatía y sin otras
causas
35
30
25
%20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30
0
tipo 1 tipo 2
Duración de la diabetes (años)
 Nefropatía Diabética

• Patogenesis:
• Entre las evidencia a favor de que el trastorno
metabólico (hiperglucemia) son las que condicionan la
lesión glomerular del diabético estan las siguientes:
a) Desarrollo de lesiones glomerulares en riñones de donadores
no diabéticos trasplantados a pacientes diabéticos.
b) Regresión de nefropatía diabética en riñones de donadores
diabéticos trasplantados a pacientes no diabéticos.
 Nefropatía Diabética

• En sujetos normales la excreción de albúmina

puede ser hasta de 8 µg por minuto.
• Los pacientes diabéticos se considera que tiene
microalbuminuria cuando su excreción de
albúmina excede 20 µg por minuto pero por
debajo de 200 µg por minuto (300 mg/24 hrs.).
 Nefropatía Diabética
Tratamiento

• Tratar de tener niveles de glucosa en ayuno y

postprandiales normales.
• Niveles de HbA1c normales.
• Peso ideal con dieta adecuada y ejercicio.
• Presión arterial normal.
 Nefropatía Diabética
Tratamiento

• Evitar el tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y

proteínas.
• Niveles normales de Colesterol y Trigliceridos.
• Criterio en el uso de antibióticos aminoglucosidos y evitar
estudios innecesarios con medios de contraste.
 Tratamiento Microalbuminuria
94 pacientes DM2 microalbuminúricos enalapril vs. placebo por 5 años.
2 años de estudio abierto.

450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7

Enalapril Enalapril - Enalapril + Placebo

Ravid M et al. Arch Inter Med 156:239, 1996

 TRATAMIENTO DE LA
MICROALBUMINURIA
Ensayo clínico aleatorio Irbesartan vs. placebo en
pacientes DM2 con microalbuminuria e hipertensos

20
Incidencia de Nefropatía

placebo
Diabética (%)

10
Irbesartan 150
mg

0
0 3 12 Irbesartan 300 24
mg
Meses de Acompañamiento

Parving HH et al NEJM 345:870, 2001

 Nefropatía Diabética
Dialisis
Diabetes Mellitus Insuficiencia
Hipertensión arterial Renal Tratamiento
Glomerulonefritis Crónica Conservador
Enf. Poliquistica

Trasplante
 Nefropatía Diabética
• Trasplante renal:
• Algunos obstaculos a superar:
• Histocompatibilidad
• Metodos inmunosupresores
• Metodos de preservación de organos
• Concepto de muerte cerebral
• Aspectos médico-legales
• Cultura de trasplante
• Aspectos religiosos
 Nefropatía Diabética
Prevención
• Hacer diagnóstico temprano de DM.
• Control glucémico estricto.
• Monitoreo frecuente de glucemia capilar.
• Control de la presión arterial  125/75 mmHg.
• Vigilancia anual de microalbuminuria.
• Dieta < 0,8 g/kg .
• Control de los factores de riesgo cardiovascular.
• Evitar infecciones del tracto urinario.
• Evitar el uso de medios de contraste.
 NEUROPATIA DIABETICA

• Epidemiología:
• Se ha encontrado en adultos y niños con
mas de cinco años de la enfermedad.
• La relación con la hiperglucemia es
conflictiva, sin embargo se acepta que
es el factor principal
 NEUROPATIA DIABETICA

• Fisiopatología:
• Otros factores:
Alcohol y otros tóxicos
Compresiones
Nutricionales
Enfermedades concurrentes
Genéticos
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA

• Neuropatía periférica distal y simétrica

• Mononeuropatía
• Neuropatía autónoma
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
DISTANCIAL Y SIMÉTRICA
Síntomas Señales
• Asintomáticos • de sensibilidad
• Adormecimiento• Debilidad
• Parestesias • Atrofia
• Hiperestesía
• Dolor
 MONONEUROPATÍA

Nervio Femoral - Amiotrofia

Pares
Cranianos
 NEUROPATÍA AUTÓNOMICA

Sudoración Reflejo pupilar anormal

gustativa
Parada
respiratoria Disfunción del
esófago
Hipotensión postural
Gastroparesia
Reflejo cardiovascular
Diarrea
anormal
Disfunción de la
Disminución de respuesta a
vejiga
hipoglucemia
Impotencia
Edema

Artropatía Aumento del flujo

sanguíneo periférico
 NEUROPATÍA DIABÉTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Anamnesis del dolor y/o parastesias.

• Investigación de reflejos:
• Rotuliano, aquiliano.

• Investigación de sensibilidad:
• Vibratoria, algésica y térmica.

• Investigación de capacidad funcional:

• Atrofia musculares.
• Modificación de línea de fuerza del pie.
 NEUROPATÍA DIABÉTICA:
TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Remover factores de riesgo: alcohol, tabaco
• Mejorar el control metabólico
• Medicamentos:
• antidepresivos tricíclicos
• inhibidores selectivos de la serotonina
• anticonvulsivantes: tegretol y gabapentina
• antiarrítmicos: lidocaína y mexiletine
• Acupuntura
 NEUROPATIA DIABETICA

• Epidemiología
• No se conoce la incidencia con exactitud.
• 0-93% (incluyendo subclínicas).
• Pirart: 12% al momento del diagnóstico de DM
50% después de 25 años de DM
No hay correlación con edad al momento de
diagnóstico de DM
 NEUROPATIA DIABETICA

• Tratamiento:
• Frecuentemente es frustante.
• Medidas utilizadas:
1.- Analgésicos, anti-inflamatorios.
2.- Antidepresivos.
3.- Anticonvulsivos.
4.- Inhibidores de la aldosa-reductasa.
• El control metabólico estricto es indispensable.
 NEUROPATIA DIABETICA

• Tratamiento:
• Otras medidas:
1.- Estimulación eléctrica transcutánea.
2.- Capsaecina.
3.- Acupuntura.
4.- Bloqueos nerviosos.
5.- Estimulación epidural continua.
 Retinopatía

• La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera

en todo el mundo en la población de 20 – 70 años.
• La ceguera en estos casos pudo ser prevenida con
referencia y tratamiento oportunos.
 Signos y síntomas de alarma
• Visión borrosa:
• Diabetes pobremente controlada, catarata o edema
de la mácula.
• Visión doble:
• Neuropatía del nervio óptico, otras causas.
• Dolor ocular:
• Abrasión corneal, glaucoma, iritis.
• Ceguera:
• Hemorragia del vítreo, desprendimiento de retina.
 Retinopatía Diabética

• El médico debe incluir en su historia clínica,

interrogatorio sobre síntomas visuales,
pérdida de la agudeza visual, diplopia,
fluctuaciones en la visión, manchas o luces
que deslumbran en el campo de la visión,
dolor ocular.
 Retinopatía Diabética

• La retinopatía diabética ocupa el primer lugar

como causa de ceguera en los Estados Unidos.
• El 80% de los paciente diabéticos tiene alguna
forma de retinopatía, 15 años después del
diagnóstico.
• Aparecen síntomas en forma tardía, cuando ya
hay edema de mácula o retinopatía proliferativa.
 Retinopatía Diabética

• Todo paciente diabético Tipo 2 asintomático debe

referirse al oftalmólogo:
• Cuando se hace el diagnóstico por primera vez.
• Una vez cada año y cuando el doctor lo cite.
• Cuando tenga exudados duros cerca de la mácula.
• Cuando tenga cambios pre-proliferativos.
• Cuando la mujer (diabética) se embaraza.
 Retinopatía Diabética

• Existen tres indicadores de alto riesgo para referir al

paciente al oftalmólogo:
• Hemorragia en el vítreo o pre-retiniana, aun en presencia de
visión normal.
• Neovascularización que cubra la tercera parte o más del disco
óptico.
• Edema de la mácula.
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
FORMAS CLÍNICAS

• No-proliferativa

• Pre-proliferativa

• Proliferativa
 RETINOPATÍA DIABÉTICA

No-Proliferativa Leve No-Proliferativa

No-Proliferativa Proliferativa
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
FACTORES
• Tiempo de diabetes
DE RIESGO
• Neuropatía autónoma
• Grado de hiperglucemia • Nefropatía

• Hipertensión arterial • Presión intra-ocular

• Dislipidemia • Miopía

• Embarazo
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
TRATAMIENTO

• Medidas Generales
• control de la hiperglucemia
• tratamiento de la hipertensión
• tratamiento de la dislipidemia
• Fotocoagulación riesgo de ceguera < 5 %
• Vitrectomia
Ferris F et al. NEJM 341:667, 1999
 Prevención de las Complicaciones
Crónicas

Control de Retina Riñones Nervios Vasos

Glucosa Benéfico Benéfico Benéfico Probable

Tensión arterial Benéfico Benéfico Benéfico Probable

Lípidos Probable Probable Probable Benéfico

 Cuándo y Cómo Realizar la Detección de las
Complicaciones

Cuándo Cómo

Retinopatía Al diagnóstico, anual Fundoscopia

Nefropatía Al diagnóstico, anual Microalbuminuria

Hipertensión En cada consulta Medir la TA

Pie diabético En cada consulta Pulsos, sensibilidad

 CONCLUSIONES

• Las complicaciones crónicas son frecuentes y están

asociadas a una elevada mortalidad y disminución de
calidad de vida
• Deben ser detectadas en etapas precoces y son
potencialmente reversibles
• Pueden ser retardadas o evitadas a través de medidas de
intervención dirigidas a los principales factores de riesgo
 Nefropatía diabética:

• Es un complicación crónica, microvascular,

que se presenta en diabetes mellitus tipo 1 y
diabetes mellitus tipo 2.
• Se define como la presencia de proteinuria
(>0.5 g/24 hs) en una persona con retinopatía
acompañante e hipertensión arterial y sin
infección de vías urinarias u otra enfermedad
renal.
 Microalbuminuria en Diabetes
tipo 2

• Presente después de 5 años de diagnóstico.

• Microalbuminuria positiva:
• Avance a nefropatía a 10 años: 80%.
• Aumento de 4 veces el riesgo de neuropatía.
 Microalbuminuria Predictor de Nefropatía en
Diabetes Mellitus Tipo 1
Gentofte 1 Londres Aarhus Gentofte 2
No. pacientes 23 63 44 71
Método 24 hr. pm hrs. 24 hr.
EUA predictiva µg/min 30 30 15 70
Años observ. 6 14 10 6
Pac. + que progresaron Nef. 5/8 7/8 12/14 7/7

Mogensen Carl Erik. The Kidney and Hypertension

in Diabetes Mellitus 3th Ed., 1997
 Recomendaciones para la Prevención
de las Complicaciones Crónicas

• Intensificar control metabólico.

• Glucemia capilar.
• Detección temprana de microalbuminuria.
• Tratamiento médico de la microalbuminuria.
• Perfil de lípidos.
• Tensión arterial.
• Modificación de los factores de riesgo cardiovascular.