LOGBOOK ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. J DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2018

Jam Pengkajian : 08:00 WIB
Diagnosa Medis : SNH
No Rekam Medik : 17 – 18- xxxx

Aktivitas 1
Pasien mengatakan bahwa sakitnya sudah sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengeluhkan bahwa badannya lemas dan sedikit sakit saat
digerakkan, tonus otot ekstremitas atas kiri kanan 5, untuk ekstremitas bawah
pasien mengatakan masih kaku dengan skala tonus otot 3, sakit kepala, sulit bicara
dan mual

Aktivitas 2

Aktivitas 3
DS :
 Pasien mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan kaku
DO :
 pasien nampak berbaring ditempat tidur
 pergerakan ekstremitas bawah dextra terbatas
 tonus otot
4 4
5 3
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit
DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada kepala sejak 6 hari yang lalu
 pengkajian nyeri :
P: nyeri kepala
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Kepala bagian frontal dan temporal
S : 4 dari 10
T : frekuensi kontinu dan tidak menentu
DO :
 skala nyeri 4
 CRT 2 detik
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit

DS:
DO :
 konjungtiva anemis
 jaringan perifer tampak sianosis ( kuku kaki dan kuku tangan)
 CRT 2 detik
 sianosis pada bibir
 Hb 13,2 g/dL
 nadi teraba lemah
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit
Aktivitas 4
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 8.53 Ribu/uL 4.5 – 11.00
Eritrosit 4.68 Juta/uL L: 4.5 – 6.5 W: 3.8 – 5.8
Hemoglobin 13.2 g/dL L: 13 – 18 W: 11.5 – 16.5
Hematokrit 40.0 Vol% 40 – 52
MCV 85.4 fL 80 – 96
MCH 28.2 pg 28 – 33
MCHC 33 g/dL 33 – 36
Trombosit 249 ribu/uL 150 -450

HITUNG JENIS
Eosinofil 1.9 % 2–4
Basofil 0.3 % 0–1
Limfosit 24.7 % 25 – 60
Monosit 2.7 % 2–8
Neutrofil 70.4 % 50 – 70

KIMIA DARAH
GDS 355 mg/dL < 140
Ureum 35 mg/dL 10 – 50
Creatinin 0.9 mg/dL 0.6 – 1.1
SGOT 20 u/L L: < 37 W: < 31
SGPT 15 u/L L: < 42 W: <32
ELEKTROLIT
Natrium 131 mml/e 135 – 155
Kalium 4.4 mml/e 3.6 – 5.5
Aktivitas 5
Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa
Keperawatan
DS : Kekakuan Gangguan Gangguan
 Pasien mengatakan bahwa Sendi Mobilitas mobilitas fisik
badannya terasa lemas Fisik b.d kekakuan
dan kaku sendi
DO :
 pasien nampak berbaring
ditempat tidur
 pergerakan ekstremitas
bawah dextra terbatas
 tonus otot
4 4
5 3
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit

DS: Agen Nyeri Akut Nyeri akut b.d

 Pasien mengatakan nyeri Penyakit agen penyakit
pada kepala sejak 6 hari Biologis biologis
yang lalu (SNH)
 pengkajian nyeri :
P: nyeri kepala
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Kepala bagian frontal
dan temporal
S : 4 dari 10
T : frekuensi kontinu dan
tidak menentu
DO :
 skala nyeri 4
 CRT 2 detik
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit

DS: Peningkatan Perfusi Perfusi perifer

Pasien mengatakan tekanan jaringan tidak tidak efektif b.d
badannya terasa lemas darah efektif peningkatan
DO : tekanan darah
 konjungtiva anemis
 jaringan perifer tampak
sianosis ( kuku kaki dan
kuku tangan)
 CRT 2 detik
 sianosis pada bibir
 Hb 13,2 g/dL
 nadi teraba lemah
 vital sign
TD : 160/100mmHg
N : 82x /menit
S : 35,6oC
RR : 21x/menit

Aktivitas 6
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi
2. Nyeri akut b.d agen penyakit biologis
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah
Aktivitas 7
Hari/ Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal Keperawatan
Gangguan NOC : NIC :
 Joint Movement : Active Exercise therapy :
mobilitas fisik  Mobility Level ambulation
b.d kekakuan  Self care : ADLs 1. Monitoring vital sign
 Transfer performance sebelm/sesudah latihan
sendi Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
 Klien meningkat saat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan
 Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan rencana ambulasi sesuai
mobilitas dengan kebutuhan
 Memverbalisasikan 3. Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat
meningkatkan saat berjalan dan cegah
kekuatan dan terhadap cedera
kemampuan 4. Ajarkan pasien atau
berpindah tenaga kesehatan lain
 Memperagakan tentang teknik ambulasi
penggunaan alat 5. Kaji kemampuan pasien
Bantu untuk dalam mobilisasi
mobilisasi (walker) 6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Nyeri akut b.d NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
agen penyakit  Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
biologis  Comfort level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
 Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu frekuensi, kualitas dan
penyebab nyeri, faktor presipitasi
mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi 3. Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi terapeutik
bantuan) untuk mengetahui
 Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
 nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang
dengan mempengaruhi respon
menggunakan nyeri
manajemen nyeri 5. Evaluasi pengalaman
 Mampu mengenali nyeri masa lampau
nyeri (skala, 6. Evaluasi bersama pasien
intensitas, frekuensi dan tim kesehatan lain
dan tanda nyeri) tentang ketidakefektifan
 Menyatakan rasa kontrol nyeri masa lampau
nyaman setelah 7. Bantu pasien dan
nyeri berkurang keluarga untuk mencari
 Tanda vital dalam dan menemukan
rentang normal dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
 diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Perfusi perifer NOC : NIC :

 Circulation status Peripheral Sensation
tidak efektif  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
b.d cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah
peningkatan a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
tekanan darah ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
 Tekanan systole 2. Monitor adanya paretese
dandiastole dalam 3. Instruksikan keluarga
rentang yang untuk mengobservasi kulit
diharapkan jika ada lsi atau laserasi
 Tidak ada 4. Batasi gerakan pada
ortostatikhipertensi kepala, leher dan
 Tidak ada tanda punggung
tanda peningkatan 5. Monitor kemampuan BAB
tekanan intrakranial 6. Kolaborasi pemberian
(tidak lebih dari 15 analgetik
mmHg) 7. Monitor adanya
b. mendemonstrasikan tromboplebitis
kemampuan kognitif 8. Diskusikan menganai
yang ditandai dengan: penyebab perubahan
 berkomunikasi sensasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
  memproses
informasi
 membuat keputusan
dengan benar
c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

Aktivitas 8
No. Hari/ Diagnosa Implementasi TTD
Tanggal/ Keperawatan
Jam
Gangguan mobilitas 1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
fisik b.d kekakuan respon pasien saat latihan
sendi 2. Berkonsultasi dengan ahli terapi
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
4. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
7. Melakukan ROM pada pasien
Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
penyakit biologis karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Mengkaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Melakukan evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
 dukungan
7. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
8. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
9. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
10. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri (Ketorolac)
11. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
12. Menyarankan pada pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Perfusi perifer tidak 1. Monitoring TTV
2. Monitoring adanya daerah tertentu
efektif b.d peningkatan yang hanya peka terhadap
tekanan darah panas/dingin/tajam/tumpul
3. Membatasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
4. Monitor kemampuan BAB ( sudah
tidak BAB seminggu)
5. Monitor adanya tromboplebitis
6. berikan oksigen tambahan pada
pasien
7. Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Aktivitas 9
Jenis Terapi Nama Obat Dosis
Injeksi Neurobione 2 x 1 ampul
Ranitidin 2 x 1 ampul (50ml)
Citicolin 2x 500mg
Piracecam
Ketorolac 2x 1gr
Infus Manitol 0.75
Asering 2x 500
Aktivitas 10
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Gangguan mobilitas fisik S :
b.d kekakuan sendi Pasien mengatakan setelah dilakukan terapi
ROM kaku nya sedikit berkurang
O:
 pasien mulai bisa mengangkat kaki
walaupun dengan bantuan minimal
 tonus otot mulai meningkat jadi 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,5 dan 7
Nyeri akut b.d agen S :
penyakit biologis Pasien mengatakan nyeri kepalanya setelah
dilakukan ROM
O:
 pasien nampak menahan nyeri kepala
 pengkajian nyeri didapatkan skala 5
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 7, 8, 9, 10 ,11,12 dan 13
Perfusi perifer tidak efektif S :
b.d peningkatan tekanan O:
darah  Akral masih teraba dingin
 Sianosis mulai berkurang pada bagian
ekstremitas bawah
 TTV
TD : 160/100
N : 85x/menit
RR: 21x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 6
Aktivitas 11
Pada kasus ini saya merasa banyak kekurangan dalam melakukan asuhan
keperawatan terhadap Ny. J dikarenakan intervensi keperawatan terutama untuk
pengaplikasian ROM tidak bisa terlalu sering dilakukan karena berdampak pada
status dinamik pasien

Nama Mahasiswa : Nahla Hayyatu Syifa

NIM :
Nama CT : Tri Sunaryo