GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Definisi nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual.
Dikatakan bersifat individu karena respon indivdu terhadap sensasi nyeri beragam dan
tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi
perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).
Sedangkan menurut (Hidayat, 2006), nyeri adalah pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan
potensial, disamping itu nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan
individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya potensial.
2. Etiologi
a. Faktor fisiologis
Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang berfungsi
sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
b. Faktor psikososial
1) Kebudayaan
2) Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
3) Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
4) Harapan ; adanya orang lain
5) Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri
6) Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
7) Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
3. Patofisiologi dan Pathway
Menurut Perry & Potter (2006), ada tiga jenis sel saraf dalam proses
penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor atau
interneuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf ini mempunyai
reseptor pada ujungnya yang menyebabkan impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum
tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls
yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang berespon
terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor. Stimulus pada jaringan akan merangsang
nosiseptor melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin,
 bradikinin, leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan
mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak
Kornu dorsalis dari medula spinalis dapat dianggap sebagai tempat memproses
sensori. Serabut perifer berakhir disini dan serabut traktus sensori asenden berawal
disini. Juga terdapat interkoneksi antara sistem neural desenden dan traktus sensori
asenden. Traktus asenden berakhir pada otak bagian bawah dan bagian tengah dan
impuls-impuls dipancarkan ke korteks serebri. Agar nyeri dapat diserap secara sadar,
neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input
dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Terdapat interkoneksi
neuron dalam kornu dorsalis yang ketika diaktifkan, menghambat atau memutuskan
taransmisi informasi yang menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras
asenden. Seringkali area ini disebut “gerbang”. Kecendrungan alamiah gerbang adalah
membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk mengaktifkan jaras
asenden dan mengaktifkan nyeri. Namun demikian, jika kecendrungan ini berlalu
tanpa perlawanan, akibatnya sistem yang ada akan menutup gerbang. Stimulasi dari
neuron inhibitor sistem assenden menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah
transmisi sensasi nyeri (Mubarak, 2007).
Pathway
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Gangguan Pola tidur Gg. Mobilitas Fisik

4. Manifestasi Klinik
Tanda dan Gejala yang mungkin muncul :
 a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
5. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
a. Managemen Farmakologi
Managemen farmakologi merupakan suatu pendekatan yang digunakan
untuk menghilangkan nyeri dengan menggunakan obat-obatan. Obat merupakan
bentuk pengendalian nyeri yang paling sering diberikan oleh perawat dengan
kolaborasi dengan dokter. Terdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu (Tarwoto &
Wartonah, 2006):
1) Analgetik non opioid – Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAISN)
Efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang terutama
asetomenofn (Tylenol) dan OAISN dengan ef anti peritik, analgetik dan anti
iflamasi, Asam asetilsalisilat (aspirin) dan Ibuprofin (Morfin, Advil)
merupakan OAINS yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri akut derajat
ringan. OAINS menghasilkan analgetik dengan bekerja ditempat cedera
melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekorsor asam arokidonat. .
2) Analgesia opioid
Merupakan analgetik yang kuat yang bersedia dan digunakan dalam
penatalaksanaan nyeri dengan skala sedang sampai dengan berat. Obat-obat ini
merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pasca operasi dan nyeri terkait
kanker. Morfin merupakan salah satu jenis obat ini yang digunakan untuk
mengobati nyeri berat.
3) Adjuvan / Koanalgetik
Merupakan obat yang memiliki efek analgetik atau efek komplementer dalam
penatalaksanaan nyeri yang semula dikembangkan untuk kepentingan lain.
Contoh obat ini adalah Karbamazopin (Tegretol) atau Fenitoin (Dilantin).

b. Managemen Non-Farmakologi
 Terapi non-farmakologis yaitu terapi yang digunakan yakni dengan tanpa
menggunakan obat-obatan, tetapi dengan memberikan berbagai teknik yang
setidaknya dapat sedikit mengurangi rasa nyeri saat persalinan tiba. Beberapa hal
yang dapat dilakukan ialah (Tarwoto & Wartonah, 2004):
1) Distraksi
Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri. Ada
empat tipe distraksi, yaitu distraksi visual, misalnya membaca atau menonton
televisi, Distraksi auditory, misalnya mendengarkan musik, Distraksi taktil,
misalnya menarik nafas dan massase, Distraksi kognitif, misalnya bermain
puzzle.
2) Hypnosis-diri
Hypnosis-diri dengan membantu merubah persepsi nyeri melalui pengaruh
sugesti positif. Hypnosis-diri menggunakan sugesti dari dankesan tentang
perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan
menggunakan bagian ide pikiran dan kemudian kondisi-kondisi yang
menghasilkan respons tertentu bagi mereka
3) Stimulas Kutaneus
Terapi stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk
menghilangkan nyeri massase, mandi air hangat, kompres panas atau dingin
dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah
sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
4) Massase
Masasse adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak, biasanya otot,
atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan posisi sendi
untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan / atau memperbaiki
sirkulasi. Masase adalah terapi nyeri yang paling primitive dan menggunakan
refleks lembut manusia untuk menahan, menggosok, atau meremas
bagian tubuh yang nyeri.
5) Terapi Hangat dan Dingin
Terapi hangat dan dingin bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri
(non-nosiseptor). Terapi dingin dapat menurunkan prostaglandin yang
memperkuat sensitifitas reseptor nyeri. Agar efektif es harus diletakkan di area
sekitar pembedahan. Penggunaan panas dapat meningkatkan aliran darah yang
dapat mempercepat penyembuhan dan penurunan nyeri.
 6) Relaksasi pernafasan
Relaksasi pernafasan yang merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajakan pada klien bagaimana cara melakukan
pernafasan, nafas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan nafas secara perlahan. Selain dapat menurunkan intensitas
nyeri, teknik relaksasi pernafasan juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi darah
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di
otak.
7. Komplikasi
a. Kejang
b. Masalah Mobilisasi
c. Hipertensi
d. Hipertermi
e. Gangguan pola istirahat dan tidur
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Status kesehatan saat ini
1) Alasan masuk rumah sakit
2) Faktor pencetus
3) Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
4) Keluhan utama
5) Timbulnya keluhan
6) Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
7) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
8) Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
2) Pernah dirawat
3) Operasi
4) Riwayat alergi
5) Status imunisasi
6) Kebiasaan obat – obatan
c. Pengakajian nyeri
Pengkajian nyeri yang akurat adalah esensial untuk penatalaksanaan
nyeri yang efektif. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan pengalaman yang
unik bagi setiap individu. Perawat perlu mengkaji semua faktor yang
mempengaruhi pengalaman nyeri, psikologis, fisiologis, perilaku, emosional,
dan sosial budaya (Berman, dkk., 2009). Perawat yang spesialisasinya adalah
manajemen nyeri menerapkan berdasarkan evidence-based di berbagai bidang
seperti fungsional neuroanatomy, tanggapan psikososial rasa sakit, situasi
umum yang berhubungan dengan nyeri, metode penilaian nyeri,dan sesuai
dengan usia dan campur tangan budaya mengenai rasa sakit (Anderson, 2010).
Perawat harus memulai pengkajian nyeri karena diketahui bahwa
banyak orang tidak akan memberitahu tentang nyeri yang dirasakannya
kecuali ditanya. Pengkajian nyeri terdiri dari dua komponen utama yaitu
riwayat nyeri untuk mendapatkan data klien dan observasi langsung terhadap
respons perilaku dan psikologis klien. Tujuan dari pengkajian adalah
mendapatkan pemahaman objektif dari pengalaman yang subjektif (Berman,
dkk., 2009). Dari sudut pandang klinis maksud pengkajian nyeri
memungkinkan membuat diagnosis berbeda, memprediksi respon dari suatu
pengobatan, mengevaluasi karakteristik nyeri dan dampak nyeri pada
kehidupan pasien, membantu dalam menentukan ketidakmampuan dan
pembentukan batasan dari kapasitas fisik, memantau perkembangan inisiasi
pengobatan berikutnya, dan untuk evaluasi efektifitas pengobatan, bersamaan
dengan kebutuhan lanjutan atau memodifikasi regimen pengobatan diantara
yang lain (Turk, Dennis C., dan Ronald Melzack, 2011)
1. Skala intensitas atau tingkat nyeri
Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas
nyeri adalah laporan klien tentang nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri
adalah metode yang mudah dan dapat dipercaya dalam menentukan
intensitas nyeri klien. Skala seperti itu memberikan konsistensi bagi
perawat untuk berkomunikasi dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya
(Berman, dkk., 2009).
Tidak semua klien dapat mengerti atau meghubungkan nyeri yang
dirasakan ke skala intensitas nyeri berdasarkan angka. Untuk keefektifan
penggunaan skala tingkat nyeri, klien tidak hanya perlu memahami cara
menggunakan skala skala tetapi juga diajarkan tentang bagaimana
informasi tersebut akan digunakan untuk menentukan perubahan pada
kondisinya dan keefektifan intervensi penatalaksanaan nyeri (Berman,
dkk., 2009).
Cara pendekatan yang digunakan dalam mengakaji nyeri adalah
dengan PQRST (Mubarak, 2015).
Tabel 2.2 Pengkajian nyeri PQRST
P (Provoking atau pemicu) Yaitu faktor yang memperparah atau
meringankan nyeri.
Q (Quality atau kualitas) Yaitu kualitas nyeri (misalnya
tumpul, tajam, merobek).
R (Region atau daerah) Yaitu daerah penjalaran nyeri.
S (Severity atau keganasan) Yaitu intensitasnya.
T (Time atau waktu) Yaitu serangan, lamanya, frekuensi,
dan sebab.
 Sumber : Mubarak, Wahit Iqbal.2015.Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar Buku 2.Jakarta : Salemba Medika

Laporan diri pasien akan nyeri juga dapat diperoleh dengan

mempertanyakan pasien menggunakan metode PQRSTU (Urden, 2014). U
adalah Understanding atau pemahaman, persepsi pasien menganai masalah
atau pengalaman kognitif dari nyeri. Pasien dengan pengetahuan mengenai
masalah jantung dapat memberi tahu perawat dimana nyerinya sama
seperti sedang mengalami myocardial infarction. Pasien dengan cerebral
hemorrhage sering menggambarkannya dengan sakit kepala terburuk yang
pernah pasien alami.

2. Cara mengukur Intensitas Nyeri

a) Painometer
Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri
(painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya
tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai
10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita
memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan
pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat
dicatat pada sebuah grafik yang dapat dibuat menurut waktu. Intensitas
nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti
tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan
harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala
nyeri dengan beberapa kategori (Mubarak, 2015) :
Tabel 2.3 Skala nyeri painometer
Skala Keterangan
Skala 0 Tidak nyeri

Skala 1-3 Nyeri ringan

Skala 4-6 Nyeri sedang

Sangat nyeri tapi masih dapat dikontrol oleh

Skala 7-9
pasien dengan aktivitas yang biasa dilakukan

Skala 10 Sangat nyeri dan tidak terkontrol

 Sumber : Mubarak, Wahit Iqbal.2015.Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar Buku 2.Jakarta : Salemba Medika

b) Skala nyeri McGill (McGill scale)

Skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri
dengan menggunakan lima angka, yaitu 0: tidak nyeri; 1: nyeri ringan;
2: nyeri sedang; 3: nyeri berat; 4: nyeri sangat berat; dan 5: nyeri hebat.

Gambar 2.2 Skala nyeri McGill

Sumber : Mubarak, Wahit Iqbal.2015.Buku Ajar Ilmu

Keperawatan Dasar Buku 2.Jakarta : Salemba Medika

c) Oucher
Bayer, dkk. (1992) untuk mengukur intensitas nyeri pada anak-
anak mengembangkan “Oucher”, yang terdiri atas dua skala terpisah
yaitu sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk
anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi
kanan untuk anak-anak yang lebih kecil.
 Gambar 2.3 Skala nyeri Oucher
Sumber : Mubarak, Wahit Iqbal.2015.Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar Buku 2.Jakarta : Salemba Medika

d) Penilaian nyeri Wajah Wong-Baker (Wong-Baker FACES Pain Rating

Scale)
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale ditujukan untuk klien yang
tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan
lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak,
2015).
 Jelaskan kepada pasien bahwa masing-masing wajah adalah
untuk orang yang merasa senang karena ia tidak mengalami nyeri (sakit)
atau sedih karena ia mengalami nyeri. Wajah 0 adalah sangat senang
karena ia tidak merasa nyeri sama sekali. Wajah 2 sedikit nyeri. Wajah 4
sedikit lebih nyeri wajah 6 lebih nyeri lagi. Wajah 8 jauh lebih nyeri.
Wajah 10 nyeri terparah yang dapat anda bayangkan, meskipun anda
tidak perlu menangis untuk merasakan hal ini. Minta pasien memilih
wajah yang paling tepat untuk menjelaskan perasaannya (Hockenberry
MJ, Wilson D. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 8th ed, St. Louis,
2009, Mosby)Bickley, 2016

Gambar 2.4 Skala nyeri FACES pain rating scale

Sumber : Mubarak, Wahit Iqbal.2015.Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar
Buku 2.Jakarta : Salemba Medika
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : Post Op Laparatomy
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
3. Perencanaan
1. Nyeri Akut
Definisi Operasional
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of pain) : awitan yang tiba – tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Batasan Karakteristik :
- Perubahan selera makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekwensi jantung
- Perubahan frekwensi pernafasan
- Diaphoresis
- Perilaku distraksi
- Mengekspresikan perilaku missal gelisah, merengek, menangis
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit
- Indikasi nyeri yang dapat diamati
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
- Agen cidera (mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
NOC NIC
- Pain control 1. Kaji secara komprehensif
- Pain level PQRST
- Comport level 2. Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil : terhadap ketidaknyamanan
1. Klien mampu mengontrol nyeri 3. Kurangi factor presipitasi nyeri
2. Klien menyatakan nyeri 4. Monitor penerimaan pasien
berkurang dengan manajemen tentang manajemen nyeri
nyeri 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
3. Mampu mengenali nyeri 6. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa nyaman 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
setelah nyeri berkurang 8. Kolaborasi dengan dokter
5. TTV dalam batas normal pemberian analgesik untuk
 mengurangi nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik

Definisi Operasional
Keterbatasan pada gerak fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas
secara mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik :
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan membolak balikan posisi
- Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalan
- Gerakan bergetar
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus dan
kasar
- Keterbatasan rentang gerak
- Tremor akibat pergerakan
- Ketidakstabilan postur
- Pergerakan lambat
- Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan :
- Intoleransi aktivitas
- Perubahan metabolisme selular
- Ansietas
- Indeks massa tubuh diatas parentil ke 75 sesuai usia
- Gangguan kognitif
- Konstraktur
- Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
- Fisik tidak bugar
- Penurunan ketahan tubuh
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Malnutrisi
 - Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular, nyeri
- Agens obat
- Keadaan mood depresif
- Keterlambatan perkembangan
- Kaku sendi
- Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
- ketidaknyamanan
NOC NIC
Mobility Level Activity Therapy
Self Care : ADLs 1. Berkolaborasi dengan tenaga
Transfer performance rehabilitasi medic dalam
Kriteria hasil : merencanakan program terapi yang
- KU baik tepat
- TTV dalam batas normal 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
- Mampu beraktivitas fisik tanpa aktivtias yang mampu dilakukan
disertai peningkatan tekanan 3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
darah, nadi dan RR mendapatkan sumber yang
- Mampu melakukan aktivitas diperlukan untuk aktivitas yang
sehari hari (ADL) secara mandiri diinginkan
- Mampu berpindah tanpa bantuan 4. Anjurkan keluarga untuk
alat membantu dalam aktivitas fisik
- Sirkulasi respirasi adekuat yang dilakukan klien
- Status kardiovaskuler adekuat 5. Monitor tanda – tanda vital klien
6. Bantu klien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan yang positif

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri