M.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
kimia, fisik, psikologis),  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kerusakan jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk
verbal kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
DO:  Mampu mengontrol  Kontrol lingkungan yang dapat
- Posisi untuk nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
menahan nyeri nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Tingkah laku berhati- menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
hati nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Gangguan tidur mengurangi nyeri, menentukan intervensi
(mata sayu, tampak mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
capek, sulit atau  Melaporkan bahwa nyeri napas dala, relaksasi, distraksi,
gerakan kacau, berkurang dengan kompres hangat/ dingin
menyeringai) menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi
- Terfokus pada diri manajemen nyeri nyeri: ……...
sendiri  Mampu mengenali nyeri  Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (skala, intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri seperti
(penurunan persepsi frekuensi dan tanda penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
waktu, kerusakan nyeri) berkurang dan antisipasi
proses berpikir,  Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
penurunan interaksi nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dengan orang dan berkurang pemberian analgesik pertama kali
lingkungan)  Tanda vital dalam
- Tingkah laku rentang normal
distraksi, contoh :  Tidak mengalami
jalan-jalan, menemui gangguan tidur
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
 menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d gangguan  Cardiac Pump
irama jantung, stroke effectiveness
volume, pre load dan  Circulation Status
afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status
jantung.  Tissue perfusion:
perifer
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan
- Aritmia, takikardia, selama………penurunan
bradikardia kardiak output klien
- Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria
- Kelelahan hasil:
- Peningkatan/penuru  Tanda Vital dalam
nan JVP rentang normal
- Distensi vena (Tekanan darah, Nadi,
jugularis respirasi)
- Kulit dingin dan  Dapat mentoleransi
lembab aktivitas, tidak ada
- Penurunan denyut kelelahan
nadi perifer  Tidak ada edema
- Oliguria, kaplari refill paru, perifer, dan tidak
lambat ada asites
- Nafas pendek/ sesak  Tidak ada penurunan
nafas kesadaran
- Perubahan warna  AGD dalam batas
kulit normal
- Batuk, bunyi jantung  Tidak ada distensi
S3/S4 vena leher
- Kecemasan  Warna kulit normal
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
 vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :

gas  Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : Gas exchange memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 perubahan membran  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
kapiler-alveolar ventilation suction
DS:  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 sakit kepala ketika Setelah dilakukan suara tambahan
bangun tindakan keperawatan  Berikan bronkodilator ;
 Dyspnoe selama …. Gangguan -………………….
 Gangguan pertukaran pasien teratasi -………………….
penglihatan dengan kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
DO:  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan
 Penurunan CO2 peningkatan ventilasi
mengoptimalkan keseimbangan.
 Takikardi dan oksigenasi yang
 Monitor respirasi dan status O2
 Hiperkapnia adekuat
 Keletihan  Memelihara kebersihan  Catat pergerakan dada,amati
 Iritabilitas paru paru dan bebas kesimetrisan, penggunaan otot
 Hypoxia dari tanda tanda tambahan, retraksi otot supraclavicular
 kebingungan distress pernafasan dan intercostal
 sianosis  Mendemonstrasikan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal batuk efektif dan suara  Monitor pola nafas : bradipena,
(pucat, kehitaman) nafas yang bersih, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 Hipoksemia tidak ada sianosis dan cheyne stokes, biot
 hiperkarbia dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat area
 AGD abnormal mengeluarkan sputum, penurunan / tidak adanya ventilasi dan
 pH arteri abnormal mampu bernafas suara tambahan
frekuensi dan dengan mudah, tidak  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
kedalaman nafas ada pursed lips) mental
abnormal  Tanda tanda vital  Observasi sianosis khususnya
dalam rentang normal membran mukosa
 AGD dalam batas  Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
 Status neurologis penggunaan alat tambahan (O2,
 dalam batas normal Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume NOC : NIC :

Cairan  Electrolit and acid
 Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan : base balance
output yang akurat
- Mekanisme  Fluid balance
pengaturan  Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan
melemah Setelah dilakukan  Monitor hasil lab yang sesuai
- Asupan cairan tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
berlebihan selama …. Kelebihan osmolalitas urin )
DO/DS : volume cairan teratasi  Monitor vital sign
- Berat badan dengan kriteria:  Monitor indikasi retensi / kelebihan
meningkat pada  Terbebas dari edema, cairan (cracles, CVP , edema,
waktu yang efusi, anaskara distensi vena leher, asites)
singkat  Bunyi nafas bersih,  Kaji lokasi dan luas edema
- Asupan tidak ada  Monitor masukan makanan / cairan
berlebihan dyspneu/ortopneu  Monitor status nutrisi
dibanding  Terbebas dari distensi  Berikan diuretik sesuai interuksi
output vena jugularis,  Kolaborasi pemberian obat:
- Distensi vena  Memelihara tekanan ....................................
jugularis vena sentral, tekanan  Monitor berat badan
- Perubahan kapiler paru, output  Monitor elektrolit
pada pola jantung dan vital sign  Monitor tanda dan gejala dari odema
nafas, DBN
dyspnoe/sesak  Terbebas dari
nafas, kelelahan,
orthopnoe, kecemasan atau
suara nafas bingung
abnormal
(Rales atau
crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria,
azotemia
- Perubahan
status mental,
kegelisahan,
 kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control
Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level
- Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen  Pain Level
terhadap pola tidur
biokimia, suhu tubuh,  Rest : Extent and
- Jelaskan pentingnya tidur yang
pola aktivitas, depresi, Pattern
adekuat
kelelahan, takut,  Sleep : Extent ang
- Fasilitasi untuk mempertahankan
kesendirian. Pattern
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Lingkungan : Setelah dilakukan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
kelembaban, tindakan keperawatan
- Kolaburasi pemberian obat tidur
kurangnya selama …. gangguan
privacy/kontrol tidur, pola tidur pasien
pencahayaan, medikasi teratasi dengan kriteria
(depresan, hasil:
stimulan),kebisingan.  Jumlah jam tidur
Fisiologis : Demam, mual, dalam batas normal
posisi, urgensi urin.  Pola tidur,kualitas
DS: dalam batas normal
- Bangun lebih  Perasaan fresh
awal/lebih lambat sesudah
- Secara verbal tidur/istirahat
menyatakan tidak  Mampu
fresh sesudah tidur mengidentifikasi
DO : hal-hal yang
- Penurunan meningkatkan tidur
kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi
tidur REM
- Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia