KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Beralmamater

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :
NIM :
Agama :
No. Hp / WA :
Alasan memilih kepanitiaan :

Riwayat kepanitiaan yang pernah diikuti :

No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

Pilihan rancangan kegiatan BEM FKEP UNEJ 2019 :

Pilihan Rancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1 SCI-JNC (Pekan PH
Ilmiah Fkep Sie LKTI
UNEJ) Sie Semnas
Sie BNSC
Sie Poster Publik
Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie Humas
Sie KSK
Sie PubDekDok
Sie Transkom
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
2 P2 MABA PH
(Pembinaan dan Sie Acara
pengembangan Sie Humas
mahasiswa baru) Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KPP
Sie Kesehatan
3 LKMM-TD PH
(Latihan Sie Acara
Keterampilan Sie Humas
Manajemen Sie PubDekDok
Mahasiswa Sie Konsumsi
Tingkat Dasar) Sie Perkap
Sie Danus
4 Festival PH
Muharram Sie Acara
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie PubDekDok
5 Dies Natalis Fkep PH
UNEJ Sie Acara
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Pubdekdok
Sie Konsumsi
6 Nursing Sport PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie Perkap
Sie Kesehatan
7 Workshop PKM PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie KSK
Sie Perkap
8 Musyawarah PH
Wilayah Sie Acara
Sie Transakom
Sie Humas
Sie Perkap
Sie PubDekDok
Sie Danus
Sie Konsumsi
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
9 Prognosis PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie Danus

Syarat dan ketentuan BIG OPREC :

1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember.
2. Dapat bekerja sama dan bertanggung jawab dalam kegiatan.
3. Dapat berpikir kritis dan inovatif.
4. Membawa Fotokopi KTM.
5. Mencetak form yang telah diisi dan dibawa ketika wawancara.

NB : Setiap Mahasiswa harus memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi kepanitiaan

yang di prioritaskan di beri label angka 1 (satu) pada tabel. Contoh : prioritas kepanitiaan yang
ingin diikuti, 1. LKMMTD 2. P2MABA 3. Workshop PKM. Kemudian mengisi di kolom tabel
prioritas LKMMTD adalah angka 1. Kemudian P2MABA angka 2, Workshop PKM angka 3
dan seterusnya sampai 9 daftar kepanitiaan itu terisi. Dalam 1 kepanitiaan diwajibkan memilih
maksimal 3 sie yang dikehendaki sesuai dengan prioritas. Contoh : pada kepanitiaan
LKMMTD memilih Sie Humas, Sie Perkap, dan Sie Acara maka pada kolom pilihan jabatan
dituliskan ketiganya sesuai dengan prioritas pilihan dan dikolom alasan dituliskan alasan
mengapa memilih sie tersebut. Contoh : alasan saya memilih sie Humas karena, alasan saya
memilih die Perkap karena dan alasan saya memilih sie acara karena.
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
TTL :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya:

Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran

Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon Anggota kepanitiaan.

Jember, 2019

Yang membuat pernyataan,

( )
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

( CONTOH FORM YANG SUDAH DIISI )

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Beralmamater

2. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Laraswati Ayuning Luky
NIM : 172310101044
Agama : Islam
No. Hp / W.A :
Alasan memilih kepanitiaan : (diisi dengan alasan memilih kepanitiaan)

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti

No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

Pilihan Rancangan kegiatan BEM 2018 :

Pilihan Rancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1 SCI-JNC (Pekan PH 3 1. Sie Danus Berisikan alasan mengapa
Ilmiah Fkep Sie LKTI 2. Sie Konsumsi memilih Sie Danus, Sie
UNEJ) Sie Semnas 3. Sie KSK Konsumsi dan Sie KSK
Sie BNSC
Sie Poster Publik
Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie Humas
Sie KSK
Sie PubDekDok
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
Sie Transkom
2 P2 MABA PH 1 1. Sie Acara Berisikan alasan mengapa
(Pembinaan dan Sie Acara 2. Sie KPP memilih Sie Acara, Sie
pengembangan Sie Humas 3. Sie Danus KPP dan Sie Danus
mahasiswa baru) Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KPP
Sie Kesehatan
3 LKMM-TD PH 2 1. Sie Acara Berisikan alasan mengapa
(Latihan Sie Acara 2. Sie KPP memilih Sie Acara, Sie
Keterampilan Sie Humas 3. Sie KPP, PDD
Manajemen Sie PubDekDok PubDekDok
Mahasiswa Sie Konsumsi
Tingkat Dasar) Sie Perkap
Sie Danus
4 Festival PH 4 1. Sie Berisikan alasan mengapa
Muharram Sie Acara PubDekDok memilih Sie PDD, Acara,
Sie Humas 2. Sie Acara Perkap
Sie Perkap 3. Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie PubDekDok
5 Dies Natalis Fkep PH 6 1. PH Berisikan alasan mengapa
UNEJ Sie Acara 2. Sie Danus memilih PH, Danus, Acara
Sie Humas 3. Sie Acara
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Pubdekdok
Sie Konsumsi
6 Nursing Sport PH 5 1. Sie Humas Berisikan alasan mengapa
Sie Acara 2. Si Konsumsi memilih Humas,
Sie Humas 3. Sie Perkap Konsumsi, Perkap
Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Danus
Sie Perkap
Sie Kesehatan
7 Workshop PKM PH 7 1. PH Berisikan alasan mengapa
Sie Acara 2. Sie Humas memilih Humas, PH, PDD
Sie Humas 3. Sie
Sie PubDekDok PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie KSK
Sie Perkap
8 Musyawarh PH 9 1. Sie Berisikan alasan mengapa
Wilayah Sie Acara Transakom memilih Sie Transakom,
Sie Transakom 2. Sie Acara Sie Acara dan Sie Humas.
Sie Humas 3. Sie Humas
Sie Perkap
Sie PubDekDok
Sie Danus
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2019
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
Sie Konsumsi
9 Prognosis PH 8 1. Sie Acara Berisikan alasan mengapa
Sie Acara 2. Sie Humas memilih Sie Acara, Sie
Sie Humas 3. Sie Konsumsi Humas, Sie Konsumsi
Sie PubDekDok
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie Danus

NB : untuk contoh form yang sudah terisi ini boleh tidak dicetak dan tidak dibawa waktu
pelaksanaan Big Oprec Recruitment.