You are on page 1of 1

DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 14/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 46 RIESGO 1080 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020


SINIESTRO 4000-0006111 FECHA SINIESTRO 08/03/2019 HORA 09:40 FECHA DENUNCIA 14/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 14/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 36111 - IVECO DAILY 50C 16 FURG VIDRIA MODELO 2014 COLOR AZUL
CHASIS 7197090 PATENTE NYF00464 MOTOR 93ZK50B01E834
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE ALDECO, GABRIEL JOEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO HERRERA 2424 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 36614454 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 20/11/1991 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 06/11/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 31/10/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE JZN00566
ASEGURADORA ORBIS CIA.ARG. DE SEG. S.A.

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO PASCO Y AV. RIVADAVIA S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MÓVIL POLICIAL CIRCULABA POR LA CALLE PASCO, ANTES DE LA INTERSECCIÓN CON AV. RIVADAVIA, SE DETIENE POR
SEMÁFORO EN ROJO, AL HABILITAR EL MISMO, UN VEHÍCULO TAXI QUE SE ENCONTRABA DELANTE DEL MÓVIL POLICIAL FRENA DE MANERA BRUSCA Y
REALIZA UNA MANIOBRA HACIA SU IZQUIERDA, PROVOCANDO UNA COLISIÓN ENTRE AMBOS VEHÍCULOS. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POLICIAL POSEE
LA ROTURA DE ÓPTICA DELANTERA IZQUIERDA, GUARDABARROS DELANTERO IZQUIERDO Y UN RASPÓN DEL LADO IZQUIERDO DEL PARAGOLPES
DELANTERO. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.
DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

14/03/2019

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE