RESUMOS EEMI

Abordagem do doente crítico

Acidose
Hipovolémia Hipóxia Hipotermia Hipo/Hipercaliémia Concentração
H+
Perda de volume de A hipoxémia é uma Situações Tanto K+ elevado ou Colher uma
fluidos do sistema das causas mais de submersão e baixo podem causar gasometria arterial
vascular frequentes de exposição PCR para determinar
PCR prolongada ao frio acidemia respiratória
Procurar por Sinais de Hipercaliémia
hemorragia Assegurar a Necessidade de incluem ondas T mais Promover uma
abundante permeabilização da grandes volumes de altas, apiculadas e ventilação adequada
via aérea fluidos porque o alargamento do QRS
Intervenção mais espaço intravascular Administrar
importante é obter Assegurar ventilação expande com a Sinais de Hipocaliémia Bicarbonato de sódio
um acesso e.v. e adequada com sons vasodilatação. incluem ondas T para tratamento da
administrar fluidos respiratórios achatadas, ondas U acidose metabólica
bilaterais Metabolismo dos proeminentes e se for necessário
Fazer um “fluid fármacos está possível alargamento
chalenge” para Assegurar que o diminuído do QRS
determinar se a fornecimento de O2
paragem é de causa está bem conectado Elevar a Temp. Nunca administrar
hipovolémica acima dos 30ºC o potássio puro e.v. por
mais rapidamente veia periférica.
possível

A esta temperatura o
intervalo entre as
doses de fármacos
deve ser duplicado.

Tóxicos/Iatrogenia
Overdose acidental mais
comum com: tricíclicos,
digoxina, betabloqueantes,
e bloqueadores dos canais
de cálcio
Cocaína é a droga de rua
que mais incidentes causa
de paragem cardíaca
Sinais incluem bradicardia,
alterações pupilares,
alterações do estado de
consciência
Quando existe suspeita de
tóxicos, concomitantemente
ao início de suporte de vida,
deve ser contactado o
Centro de Informação
Antivenenos.
RESUMOS EEMI
Pneumotórax Trombose
Tamponamento
Hipertensivo (TEP maciço)
Quando em PCR não É uma das causas A tromboembolia
existem quaisquer sinais principais de AEsp e pulmonar é
clínicos que sugiram este deve ser considerada frequentemente
diagnóstico. em casos de dispneia consequência de uma
súbita, especialmente em trombose venosa a
Quando em fase de peri- doentes com história de nível dos membros
paragem, normalmente doença pulmonar crónica inferiores ou na região
manifesta-se por quadro ou pélvica.
clínico de dor após traumatismo
torácica, dispneia, torácico. Causas: Tríade de
hipotensão e Virchow (lesão endotelial,
ingurgitamento jugular. Ansiedade, taquipneia, estase ou
dispneia severa, turbulência do fluxo
ECG com QRS de baixa taquicardia, hipotensão e sanguíneo e
amplitude sinais de hipoxia, são hipercoagulabilidade
alguns dos sinais e sanguínea)
Hipotensão que não sintomas.
reverte com reposição de O TEP maciço
fluidos Hiperexpansão caracteriza-se por
assimétrica choque ou
Tratamento: hiperresonância e hipotensão (pressão
pericardiocentese enfisema sub-cutâneo arterial sistólica (PAS) <
pode estar presente 90mmHg
ou queda da PAS ≥
Em emergência o 40mmHg
tratamento inclui Dor torácica e dispneia
colocação de cateter e.v súbita
G14 no 2º espaço
intercostal na linha média D-dímeros positivos não
clavicular confirmam TEP mas
negativos excluem.
 RESUMOS EEMI

Hipotensão/Hipovolémia

Hemorragia
gastrointestinal, Sim Ressuscitação de volume,
vómitos ou diarreia? conforme quadro abaixo

Não 1.Começar tratamento para

Sim sépsis
2. Procurar por ponto de
Febre ou hipotermia? partida da infecção
3. Considerar doseamento da
Não função tiroideia

Evidência eletrocardiográfica Sim 1.Iniciar tratamento para

de isquemia ou dor retrosternal choque cardiogénico por EAM
em doente com fatores de 2.Considerar TEP maciço com
risco valorizáveis de dça. disfunção ventricular dtª.
coronária?

Não
1.Avaliar ou tratar causa de origem
iatrogénica medicamentosa c/ inotropismo
negativo (Betabloqueadores, digitálicos,
Sim etc..)
Bradicardia com hipotensão
sem causa evidente? 2.Pedir doseamento da função tiroidea
3.Considerar tratamento de agudização da
Dça de Addison ou síndrome de abstinência
de corticoides
Não
Sim
Hipoxemia sem
causa evidente? Fazer diagnóstico diferencial de TEP

Não

1.Ressuscitação de volume
Dor abdominal ou Sim 2.TAC abdominal de urgência ou pedido de
lombar? colaboração de Cirurgia para avaliar
possível inflação peritoneal ou rotura
vascular (ex: aneurisma aorta abdominal)
Não

Pieira, estridor ou pele

ruborizada ou exantematosa Tratar como anafilaxia
 RESUMOS EEMI

Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV

Sangue perdido ml <750 750-1500 1500-2000 >2000
Sangue perdido % <15 15-30 30-40 >40
Frequência cardíaca
<100 100-120 120-140 >140
(bpm)
Tensão Arterial (mmHg) Normal Normal/baixa Baixa Baixa
Pressão de Pulso Normal Baixa Baixa Muito Baixa
Preenchimento Capilar Normal Lento Lento Ausente
Frequência Resp.
14-20 20-30 30-40 >35
(ciclos/min)
Débito Urinário (ml/h) >30 20-30 5-15 Insignificante

Normal ou
Ansiedade Confusão
Sintomas SNC ligeira Ansiedade
Confusão Letargia
ansiedade

Pele fria
Sinais Cutâneos Ausentes Pele Húmida Palidez
Cianose

Necessidade de Transfusão
Avaliar Possivelmente Sim
transfusão sanguínea Maciça

A reposição volémica no choque hemorrágico far-se á com 500ml de

cristaloide, seguido, caso necessário, de 1:1:1, sangue-plasma-plaquetas.
Segundo novas recomendações, quando o doente necessita de mais de 10
ui. de concentrado de eritrócitos em 24h (ou > 4 ui em 1 hora), recomenda-se
transfusão empírica de plasma e plaquetas na proporção 1:1:1.
A transfusão empírica, antes da prova cruzada com sangue O negativo, é
reservada para emergências, com sangramento maciço e choque tipo IV
O tratamento imediato com ácido tranexâmico reduz o risco de morte em
70% em pessoas com hemorragia grave. No entanto, o início rápido do
tratamento é importante, pois mesmo pequenos atrasos estão associados a
reduções no benefício.
 RESUMOS EEMI

Hipoxia

Factores que direta e indiretamente podem precipitar SDR

Insuficiência respiratória Tipo I

Factores diretamente associados à Ins. Respiratoria Tipo I

• Aspiração de vómito
• Contusão pulmonar
• Quase afogamento
• Inalação de fumo ou gases tóxicos
• Pneominas difusas virais ou bacterianas

Factores indiretos associados à Ins. Respiratória Tipo II

• Sépsis
• Choque hipovolémico associado a trauma da parede torácia ou sépsis
• Pancreatite aguda
• Embolia gorda
• Trauma
• Coagulação intravascular disseminada
• Transfusão maciça
 RESUMOS EEMI

Factores precipitantes de Insuficiência respiratória Tipo II

Diminuição da drive repiratória

• Iatrogénica à sedação
• Hipotiroidismo
• Lesão do tronco cerebral

Diminuição da força muscular

• Desnutrição
• Choque
• Miopatias
• Hipofosfatémia
• Hipomagnesémia
• Hipocalcémia

Diminuição da elasticidade da caixa torácica

• Fratura de arcos costais
• Derrame pleural
• Íleo paralítico/oclusão ou sub-oclusão
• Ascite

Diminuição da capacidade pulmonar para trocas

• Atelectasias
• Edema Pulmonar
• Pneumonia
• TEP
• Insuficiencia Cardiaca

Aumento da resistência das vias aéreas

• Broncospamo
• Secreções abundantes
• Obstrução da via aerea
• Edema das vias aéreas superiores

Aumento das necessidades de oxigênio no metabolismo

• Infecção sistémica
• Hipertiroidismo
• Febre
 RESUMOS EEMI

Gerir administração de O2

V
Avaliar doente
Fazer GSA
Iniciar O2

Assegurar PaO2 >60 mm Hg

Ajustar O2 para SatO2 >90%

Sem mudança no Hipercapnia?

FiO2 Não Sim
PaCO2 >50 mm Hg ph<7.35?
com PaO2>60
mm Hg

Reavaliar GSA em
1 a 2 horas
Não
Manter FiO2
SaO2>90%

Hipercapnia? Sim Reavaliar GSA em

(PaCO2>50 1 a 2 horas
mm Hg) Sim

ph<7.35?
com PaO2>60 mm
Hg
Não
Sim

Manter FiO2 Sem mudança no Considerar

SaO2>90% FiO2 ventilação mecânica,
NIV ou VI
 RESUMOS EEMI

Interpretação resumida da Gasometria Arterial

(H+) pH

(H+)↑ Normal ↓(H+)

pH<7,35 pH 7,35-7,45 pH>7,45

Transtorno misto
Acidemia Alcalose
paCO2 e HCO3 baixos
paCO2 e HCO3 aumentados
Aumento do anion GAP

↓HCO3 ↑paCO2 ↑HCO3 ↓paCO2

Acidemia Acidemia Alcalémia Alcalémia

metabólica Respiratória metabólica respiratória
 RESUMOS EEMI

Administração e gestão de oxigenoterapia

O oxigénio é um tratamento para a hipóxia e não para a dispneia

O oxigénio, na maioria dos doentes, deve ser fornecido para saturações de 94-98%
Nos doentes com risco ou registo prévio de IR tipo II a saturação recomendada é 88 – 92%
No doente crítico, iniciar oxigenoterapia através de máscara com reservatório a 15l/min (máscara
de Hudson)
A humidificação do O2 só é necessária para débitos iguais ou superiores a 6l/min

Tabela de Referência de L/min de Oxigénio administrado vs FiO2 inalado, não confundir

com L/min vs FiO2 dos redutores nas máscaras de ventury.

Oxigénio (L/min) FiO2

Canula nasal (%)

1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

6 44

Particularidades a ter em conta no momento da decisão entre a VNI e a VI

Ventilação Invasiva Ventilação não invasiva

• Permite protecção da via
aérea
• Sistema fechado sem
fugas
• Controlo fiável dos
Vantagens
parâmetros respiratórios
• Facilita a aspiração de
secreções
• Necessidade de sedação
• Necessidade de relaxantes
musculares
• Trauma da via aérea
Desvantagens
• Infecções respiratórias
associadas aos cuidados
• Diminuição das infecções
relacionadas aos cuidados
de saúde
• Melhora o conforto do
doente
• Sedação requerida é
mínima
• Menor tempo de
internamento
• Permite alimentação
• Elevado risco de aspiração
de vómito
• Dificuldade em gerir
secreções
• Circuito ventilatório com
fuga
• Controlo pouco fiável dos
parâmetros ventilatórios
 RESUMOS EEMI

Entubação sequencial rápida

A ESR é prioridade em muitas emergências quando a via aérea está em risco e costuma ser um
componente essencial da anestesia para intervenções cirúrgicas emergenciais. ESR é necessária
em pacientes com reflexos de via aérea preservados. Em paciente em choque ou completamente
obnubilado, a intubação traqueal pode ser feita sem o uso dessas medicações.

Indicação para ESR

 Estômago cheio ou jejum desconhecido, trauma, emergência cirúrgica, ressuscitação e

diminuição do nível de consciência
 Refluxo gastro esofágico conhecido, tal como devido a hérnia do hiato
 Condições que levam a retardamento do esvaziamento gástrico, por exemplo,
gastroparesia autonômica (diabetes, doença de Parkinson), história de cirurgia com
"banda" gástrica, pacientes com dor severa ou uso recente de opióide.
 Gravidez (a partir do segundo trimestre)

CHEK LIST PARA ENTUBAÇÃO OT DE EMERGÊNCIA

PREPARAR PREPARAR PARA
PREPARAR DOENTE PREPARAR EQUIPA
EQUIPAMENTOS DIFICULDADES
 Monitorização  Administração de  Preparação para via  Confirmar funções
 Oxímetro de pulso oxigênio aérea difícil, se Intubação
 PA (cada 2 min)  Equipamento de via antecipada  Drogas
 Pressão cricoide
 Capnografia aérea  Videolaringoscópio
 Estabilização e
 ECG  Máscara facial  Máscara laríngea alinhamento (lesão de
 Posicionamento ideal  Adjuvantes de via  Kit para medula espinhal)
 Posição em rampa aérea Cricotireoidostomia  Ajuda diferenciada
em pacientes  Insuflador manual  Plano de oxigenação disponível
obesos (ambu) em caso de falha na
 Elevação da  2 laringoscópios entubação
cabeceira em 30° se  Tubos endotraqueais  Outros problemas
trauma apropriados específicos previstos?
cranioencefálico  Bougie ou estilete
 Imobilização do  Aspirador
pescoço para  Nastro para fixar tubo
suspeita de lesão de  Medicações
medula espinhal  Drogas para ESR
 Bom acesso IV com  Vasopressor
soro em perfusão  Manutenção da
 Pré-oxigenação sedação e paralisia
adequada

PROSSEGUIR PRA ESR QUANDO TODOS OS ITENS ESTIVEREM CONFIRMADOS

 RESUMOS EEMI

Medicação mais usada para sedação e analgesia

Sedação

Analgesia
 RESUMOS EEMI

Indicações e contraindicações à VNI

Indicações Contraindicações Preparação do Monitorização
material e parâmetros e vigilância

DPOC Absolutas Máscara Oxigenação

ph< 7,35 Deformação severa Máscara oro-nasal ou facial Objetivo 88-92%
PaCO2>65 da face total para todos os
FR>23 Queimaduras da face doentes
Se persistente após Status pós obstrução Parâmetros iniciais
broncodilatadores e da via aérea EPAP: 3 (ou mais elevado Se houver
O2 controlado Cirurgia abdominal se SAS conhecido) necessidade de
recente FiO2 muito
IPAP no DPOC/SAOS/
Hemopneumotórax elevado ou
Cifoescoliose: 15 (20 se
sem dreno desaturação
ph<7,25)
muito rápida ao
Relativas Escalar IPAP durante 10-30 desconectar VNI,
Dça. Neuromuscular min para atingir expansão
Dça. respiratória c/ ph<7,15 ponderar VI
torácica adequada e
FR>20 e CVital<1L, ph<7,25 c/ situação
diminuição da FR
mesmo se PaCO2<65 adversa
IPAP não deve exceder 30
ou ph<7,35 e concomitante
ECG<8 ou EPAP 8*
PaCO2>65 IPAP 10 na Dça NM (ou 5
Confusão/agitação
acima da parametrização
habitual) Alertas
Indicação para
Vermelhos
referenciar para UCI FR de Backup
Obesidade ARDS c/ paragem
ph<7,35, PaCO2>65, 16 a 20, estabelecer Se o doente
eminente adequado tempo inspiratório
FR>23 ou PaCO2 estiver bem
Ineficiência da VNI na
diurno>60 e adaptado e se
diminuição da PaCO2 Tempo inspiratório
sonolência ph<7,25 e FR
e/ou manutenção de 0.8-1.2s DPOC
persistir >25
SaO2 85-88% 1.2 a 1.5s na SAOS, NM
Doente c/
Manter a VNI o maior tempo Rever
necessidade de
possível nas 1ªs 24h Sincronização,
sedação
adaptação da
Gerir conforme tolerância e
máscara, porta de
conforme gasometria nas
exalação
48-72h
Intervenção
Psicológica,
negociar, dar
broncodilatadores
, ponderar
ansiolíticos

Considerar VI

*Possiveis causas para IPAP

acima de 8
SAOS com obesidade
mórbida extrema com
VNI não está indicada IMC>35, recrutamento
ASMA/PNEUMONIA alveolar em cifoescoliose
Referenciar para UCI para VI se aumento da severa, sobreposição a
FR e SDR PEEP intrínseca elevada
Ou
ph<7,35 e PaCO2>65
 RESUMOS EEMI

ECG arritmias e ritmos desfibrilháveis

Tira de ECG Descrição Tratamento

Taquicardia ventricular polimórfica ou
torsade de pointes e monomórfica
respectivamente
Sintomas variam desde palpitações até 1. Amiodarona 300mg – bólus
a paragem cardíaca, incluindo síncope, 2. Perfusão Amiodarona
insuficiência cardíaca e choque
cardiogenico. Se TV sem pulso, iniciar algoritmo de
ritmo desfibrilhável

A fibrilação ventricular é um ritmo

ventricular rápido (mais de 250 bpm),
irregular, de morfologia caótica e implica Iniciar algoritmo de ritmo desfibrilhável
a perda absoluta da contração cardíaca,
pelo que é fatal sem tratamento.
Taquicardia supraventricular
1. Manobra vagal
caracterizam-se por apresentarem
2. Adenosina 6mg
frequências cardíacas altas, geralmente
3. Adenosina 6mg
rítmicas, a sua principal característica é
4. Adenosina 12mg
a presença de complexos QRS estreitos.
Doente instável considerar cardioversão
Por conceito, a fibrilhação auricular e o
elétrica com 50-100j
flutter auricular são taquicardias
supraventriculares.
 RESUMOS EEMI

Algoritmo da Taquicardia com pulso

 Fazer avaliação ABCDE

 Assegurar aporte de oxigénio e acesso EV
 Monitorizar doente, fazer ECG 12 derivações
 Identificar e tratar causas reversíveis
(ex: desequilíbrios eletrolíticos, febre)

Instável
Avaliar a presença de sinais adversos
Cardioversão sincronizada 1. Choque 3. Isquemia do miocárdio
Até 3 tentativas 2. Síncope 4. Insuficiência Cardíaca
Estável
 Amiodarona 300 mg/e.v
em 10-20 min e repete QRS é estreito ou alargado? (>0.12 seg>)
o choque seguido de :
 Amiodarona 900mg/24h
QRS alargado QRS estreito
O QRS é regular? O ritmo é regular?

Irregular Regular Regular Irregular

 Iniciar manobras vagais Taquicardia irregular de

Possibilidades:
 Fa com bloqueio de ramo
Tratar como nas de complexos
estreitos
 TV polimorfa (ex: Torsade de
pointes, administrar magnésio
2gr em 10 min)
Se Taquicardia Ventricular ou
ritmo incerto
 Amiodarona 300mg e.v.
seguido de perfusão
 Se se confirmou anteriormente
TSV com bloqueio de ramo:
Administrar adenosina como na
Taquicardia de complexos
estreitos
 Adenosina 6mg bolús e.v.
rápido
Se não for eficaz repete novo
bólus de 6mg
Se não eficaz faz bólus 12mg
Recuperou ritmo sinusal?
Sim
Provável TPSV por reentrada
Se recorrência admninistra adenosina
de novo e recomeça algoritmo
complexos estreitos
Probabilidade de Fa RVR
Controlar frequência com:
 Β-bloqueantes ou diltiazen
 Considerar digoxina ou
amiodarona se houver evidência
de Insuficiência Cardiaca
Não
Possível Flutter auricular
Controlar frequência
(Ex: Β-bloqueantes)
 RESUMOS EEMI

Algoritmo da Bradicardia com pulso

 Fazer avaliação ABCDE

 Assegurar aporte de oxigénio e acesso EV
 Monitorizar doente, fazer ECG 12 derivações
 Identificar e tratar causas reversíveis
(ex: desequilíbrios eletrolíticos)

Avaliar a presença de sinais adversos

1. Choque 3. Isquemia do miocárdio
2. Síncope 4. Insuficiência Cardíaca

Sim Não

Atropina 0,5mg e.v.

Com resposta positiva? Sim

Risco de assistolia?
 Assistolia recente
 BAV Mobitz II
Não  BAV III com QRS lago
 Pausas ventriculares>3s
Medidas de suporte
 Atropina 0,5mg e.v.,
repete até um máximo de
3mg
 Isoprenalina 5mcg/min e.v
 Adrenalina 2-10 mcg/min Não
 Drogas alternativas*
Ou
 Pace transcutâneo

Encaminhar para Cardiologia Manter vigilância

*Medicação alternativa
 Aminofilina
 Dopamina
 Glucagon (se iatrogénica por β-
bloqueantes ou bloqueadores
dos canais de cálcio)
 Glicopirrolato pode ser usado
em vez de Atropina
RESUMOS EEMI