BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian : 22 desember 2011
Dx : cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1.Identitas pasien
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : curup

1. Penamggung jawab
Nama : Tn A
 Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan kecelakaan motor ,pasien mengalami
penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember 2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha
bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan
ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
efektif
-suara nafas stridor
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m
Perdarahan

DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
sadar
proses desak ruang
pada area otak
 herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior
,NIII,serabut RAS

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR

D O:
-tingkat kesadaran sopor pusat nafas
 -GCS 7(E 2,M3,V2) terganggu
2. -akral dingin Gangguan perfusi
jaringanserebral
-CRT > 3 detik

pola nafas tidak

DS:
efektif
-keluarga mengatakan pasien masih
belum sadar
trauma kepala

kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK

penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral
3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah teratasi
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2011 Kelompok
berhubungan dengan 9
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan
dengan edema otak.

Kelompok
2. 22-12-2011
9
4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. 22-12- Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepala 1. Kepala yang tidak
2011 tindakan dan leher tetap posisi datar posisi netral dapat menekan
keperawatan atau tengah ( posisi JVP aliran darah ke otak.
selama 1x24 jam supinasi).
pola nafas dapat
efektif dengan
kriteria hasil : 2. Observasi fungsi
2. Distres pernafasan dan
pernafasan, catat frekuensi
1. Tidak ada perubahan pada tanda vital
pernafasan, dispnea atau
penggunaan otot dapat terjadi sebagai akibat
perubahan tanda-tanda vital.
bantu pernafasan. stress fisiologis dan nyeri
atau dapat menunjukkan
2. Tidak
terjadinya syok sehubungan
sianosis
dengan hipoksia.
3. CRT < 3
3. Sebagai pedoman
detik
3. Evaluasi pergerakan kelancaran pola pernafasan
4. RR < dinding dada dan auskultasi
 24x/menit bunyinya.
5. Tidak 4. Memberikan adekuat
terpasang oksigen O2 dalam darah dan aliran ke
4. Berikan terapi O2
otak
6. Secret dan sebanyak 3 liter
lender berkurang
5. Sebagai alat bantu
supaya jalan napas tidak
tertutup

5. Pemasangan gudele
dan lakukan penghisapan
lendir
Setelah dilakukan
1. menentukan status
tindakan
neurologis
keperawatan
1. Evaluasi nilai GCS
selama 1x24 jam
klien
gangguan perfusi
2. perubahan TTV
jaringan dapat
mendadak dapat menentukan
teratasi dengan
2. Pantau TTV klien peningkatan TIK dan trauma
criteria hasil :
batang otak
2. 22-12- 1. Nilai GCS
2011 meningkat yaitu
12 3. kepala yang tidak posisi
netral dapat menekan JVP
2. Kesadaran
membaik yaitu aliran darah keotak
compos mentis
3. Pertahankan kepala
3. Tanda-tanda dan leher tetap posisi datar
4. untukmenentukan
vital normal (posisi supinasi)
apakah batangotak masih baik
TD :120/80
dan masih ada respons
Mmhg, terhadap cahaya atau tidak.
N: 90 x/menit
4. Evaluasi keadaan
RR : 24 x/menit
pupil, ukuran, ketajaman,
S : 37 C kesamaan antara kiri dan
kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya 5. Untuk membantu proses
penyembuhan

5. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai 6. memberikan lingkungan
indikasi nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
6. Anjurkan pada
mempertahankan kita
keluarga untuk batasi
terjadinya peningkatan TIK
pengunjung
7. Memberikan adekuat
O2 dalam darah dan aliran ke
otak
8. Untuk mengurangi
 adanya tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL
dan mengetahui
7. Pemberian terapi O2
keseimbangan cairan.
dan penghisapan lendir

8. Lakukan pemasang
NGT

9. Lakukan pemasangan
kateter
5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
jam
DX
1,2 22-12- 1. Mempertahankan kepala 1. Tidak terjadi Kelompok
2011 dan leher tetap posisi datar atau peningkatan JVP pada 9
tengah ( posisi supinasi). aliran darah ke otak
Pukul
20.35 wib
2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan
sebanyak 3 liter dengan
22-12-
menggunakan nasal kanul,
1 2011
CRT > 3detik
Pukul
20.35 wib
3. Daerah hidung dan
telinga tertutup tampon dan
3. Melakukan tampon pada tidak meneluarkan darah
daerah hisdung dan telinga
22-12-
2011
4. Gudele telah
1,2 terpasang, jalan nafas
Pukul
 20.38 wib tidak tertutup dan
lendirberkurang
4. Melakukan pemasangan
gudle dan penghisapan lendir
22-12-
2011 5. Darah diambil
sebanyak 3cc dan lansung
Pukul
1 dikirim kelaboratorium
20.40 wib
5. Melakukan pengambilan
sample darah( hematologi)
6. frekuensi pernafasan
22-12-
32 x/menit
2011
Pukul

1,2 20.45wib
6. Mengobservasi fungsi
pernafasan, catat frekuensi
pernafasan, dispnea atau 7. Luka pasien bersih
22-12-
perubahan tanda-tanda vital. dan luka klien dijahit
2011
sehingga darah tidak kelua
Pukul
20.50 wib 7. Membersihkan luka dan Kelompok
melakukan Heacting 9
1
8. pergerakan dinding
22-12-
dada dalam pernapasan
2011
cepat dan dangkal
 Pukul
21.00 wib
9. Klien tampak lemah
dan nilai GCS =7( E2 V2
2 8. Mengevaluasi pergerakan
M3)
dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
22-12-
2011
Pukul 10. NGT terpasang, cairan
21.35 wib lambung keluar melalui
9. Mengevaluasi nilai GCS
NGT berwarna kehitaman
klien dan keadaan umum klien

2` 22-12-
2011 11. kateter terpasang,
urine keluar dengan jumlah
Pukul
10. Melakukan pemasangan NGT urine 300 cc
22.00 wib

22-12-
2 2011 12. TD : 100/60 mmhg,
Pukul 11. Melakukan pemasangan a. N : 102 x/menit
21.20 wib kateter
b. S : 37,8 C
c. RR : 32 x/menit
22-12-
 2011
2 Pukul 13. Pupil isokor dan
21.30 wib miosis
12. Memantau TTV klien

22-12-
2011
Pukul
2 22.50 wib
14. Obat telah masuk
melalui IV dan tidak ada
reaksi alergi.

13. Evaluasi keadaan pupil,

ukuran, ketajaman, kesamaan
22-12-
antara kiri dan kanan dan reaksi
2011
2 terhadap rangsangan cahaya
pukul
23.00 wib
14. Kolaborasi dalam pemberian
obat yaitu
Dexa metahson 3x1 (IV)
22-12-
Citicolin 3x1 amp (IV) Asam
2011 15. Keluarga bisa
transamin 3x1 amp (IV)
menerima dan akan
 Pukul Vit k 3x1 amp (IV) melakukannya
23.30 wib
2 Keterolac 3x1 amp (IV)

16. TD : 100/60 mmhg,

15. Menganjurkan keluarga unruk a. N : 90 x/menit
membatasi pengunjung dan tidak
b. S : 37 C
terlalu ribut dalam ruangan
c. RR : 28 x/menit
2 17. erdapat Edema Serebral
16. Memantau TTV klien
22-12- pada bagian kepala
2011
Pukul
23.30 wib

22-12-
2011
17. Mengantar Pasien melakukan
Pukul
CT-Scan
23.30 wib
 22-12-
2012
Pukul
03.00 wib

1,2

1,2
1,2

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan: IGD

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 22-12- S :-
2011
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- pasien terlihat sesak napas

A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)

yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 ) yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

S : - keluarga mengatakan anaknya belum sadar

 O : - tingkat kesadaran sopor
- GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
2. 22-12- RR : 28 x/menit
2011

A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )

yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman , kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )