UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

FORMAT COVER ASUHAN KEPERAWATAN

JUDUL KASUS

DI
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS

OLEH
NAMA MAHASISWA
NPM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S-1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITS KADIRI
TAHUN ………

Page 1
 UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS
……………………………………………………………
……………………………………………………………

TANGGAL PENGAMBILAN KASUS

…………………………………………………………..

MAHASISWA

…………………………………….
NPM…………………………….

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING KLINIK / CI

…………………………………….. ………………………………………..

Page 2
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian :....................................................................................

Tanggal MRS :....................................................................................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Nama ayah/Ibu : …………………………………………………..
Pekerjaan Ayah : …………………………………………………..
Pekerjaan Ibu : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Suku bangsa : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Biaya ditanggung oleh : …………………………………………………..

II. KELUHAN UTAMA :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Riwayat perjalanan penyakit:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Pengobatan sebelumnya:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :........................................................................................................................
2. Natal :........................................................................................................................
3. Postnatal : .........................................................................................................................

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil :.......................................................................................
2. Pernah dirawat di RS :.......................................................................................
3. Obat-obatan yang digunakan : ........................................................................................
4. Tindakan (operasi) :.......................................................................................
5. Alergi :.......................................................................................

Page 3
 6. Kecelakaan :.......................................................................................
7. Imunisasi :......................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
GENOGRAM (3 generasi)

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : ............................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga :.............................................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya :.............................................................................
4. Pembawaan secara umum :............................................................................
5. Lingkungan rumah :.............................................................................

VII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai:
Selera :...............................................................................................
Alat makan yang dipakai :
Pola makan/Jam :...............................................................................................
2. Pola tidur:
Kebiasaan sebelum tidur :
Tidur siang :...............................................................................................
3. Mandi :...............................................................................................
4. Aktifitas bermain :...............................................................................................
5. Eliminasi :...............................................................................................

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis :.................................................................................................
2. Tindakan operasi :.................................................................................................
3. Status Nutrisi :.................................................................................................
4. Status Cairan :.................................................................................................
5. Obat-obatan :.................................................................................................
6. Aktifitas :.................................................................................................
7. Tindakan Keperawatan :.................................................................................................

Page 4
 8. Hasil laboratorium :.................................................................................................
9. X – Ray :.................................................................................................
10. Lain – lain :.................................................................................................

IX. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

KEPALA
Rambut :......................................................................................................
Kulit kepala :......................................................................................................
Mata
· Pupil :......................................................................................................
· Sclera :......................................................................................................
· Konjunctiva :......................................................................................................
· Gangguan penglihatan :......................................................................................................
Hidung
· Bentuk :......................................................................................................
· Sekresi :......................................................................................................
· Gangguan penciuman :......................................................................................................
Mulut
· Kebersihan :......................................................................................................
Telinga
· Bentuk :......................................................................................................
· Sekresi :......................................................................................................
· Gangguan pendengaran:
LEHER
Trachea
· Palpasi :......................................................................................................
Glandula tyroid
· Inspeksi :......................................................................................................
· Palpasi :......................................................................................................
DADA
Paru
· Inspeksi :......................................................................................................
· Palpasi :......................................................................................................
· Perkusi :......................................................................................................
· Auskultasi :......................................................................................................
Jantung
· Inspeksi :......................................................................................................
· Palpasi :......................................................................................................
· Perkusi :......................................................................................................
· Auskultasi :......................................................................................................
ABDOMEN

Page 5
· Inspeksi :......................................................................................................
· Auskultasi :......................................................................................................
· Palpasi :......................................................................................................
· Perkusi :......................................................................................................

GENETALIA :......................................................................................................
EKSTREMITAS :......................................................................................................

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Fisik:
a. TB:..................................................................................................................................
b. BB:.................................................................................................................................
c. Gigi:...............................................................................................................................
2. Kemandirian dan Bergaul.....................................................................................................
3. Motorik halus.......................................................................................................................
4. Kognitif dan Bahasa..............................................................................................................
5. Motorik Kasar.......................................................................................................................

XI. INFORMASI LAIN

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

Page 6
 1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

XIII. NURSING CARE PLAN

TGL No. Perencanaan Rasional
Tujuan Intervensi
Dx.
Tujuan:

Page 7
 Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

Tujuan:
Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

Tujuan:
Jangka Panjang:

Jangka Pendek:

Kriteria Hasil:

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi
S:

Page 8
 O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

PETUNJUK PENGISIAN:
Tanggal Pengkajian diisi sesuai dengan tanggal ketika mengkaji pasien

I. IDENTITAS KLIEN
Disesuaikan dengan identitas klien yang dikaji dan identitas orangtua serta penanggungjawab biaya
perawatan.

Page 9
II. KELUHAN UTAMA :
Keluhan atau gejala yang menyebabkan klien dibawa berobat.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Riwayat perjalanan penyakit:
Disusun cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan klien sejak
sebelum terdapat keluhan sampai ia dibawa berobat.
- Lamanya keluhan berlangsung
- Sifat terjadinya: mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, berupa bangkitan-bangkitan
atau serangan, hilang-timbul atau berhubungan dengan waktu (missal: pagi, siang, sore)
- Berat-ringan keluhandan perkembangannya: menetap, cenderung bertambah
berat/berkurang
- Hal yang mendahului keluhan
- Merupakan keluhan yang pertama atau sudah pernah sebelumnya
- Apakah terdapat keluarga yang menderita gejala yang sama dengan klien
b. Pengobatan sebelumnya:
Bila klien telah memperoleh pengobatan sebelumnya, hendaklah dituliskan kapan berobat,
kepada siapa, obat apa yang diberikan dan bagaimana hasil pengobatan tersebut.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit dan upaya yang
dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut. Lalu perlu dicatat pula frekuensi kunjungan
antenatal dan kepada siapa antenatal dilakukan (dukun/perawat/bidan/dokter umum/dokter
spesialis). Kelengkapan imunisasi TT dan infeksi yang pernah diderita perlu dikaji lebih lanjut.
2. Natal :
Termasuk didalamnya:
- Tanggal dan tempat kelahiran
- Penolong persalinan
- Cara kelahiran (spontan, ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, SC)
- Kehamilan ganda
- BBL dan PBL
3. Postnatal : keadaan segera setelah lahir dan morbiditas pada hari-hari pertama lahir.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : penyakit yang pernah diderita sebelumnya
2. Pernah dirawat di RS : pernah MRS atau belum pernah sama sekali
3. Obat-obatan yang digunakan : jika keluarga klien masih ingat, tanyakan tentang obat-obatan
yang pernah dikonsumsi sebelumnya
4. Tindakan (operasi) : adakah riwayat operasi, jika ada tanyakan operasi tentang apa

Page 10
 5. Alergi : catat riwayat alergi anak terhadap obat-obatan tertentu atau
terhadap makanan tertentu sebelumnya
6. Kecelakaan : kaji juga adanya riwayat kecelakaan, missal: jatuh
7. Imunisasi : imunisasi lengkap atau tidak, jika tidak catat imunisasi yang telah
dilakukan

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Kaji lebih lanjut tentang perkawinan dengan keluarga dekat atau terdapatnya penyakit tertentu pada
keluarga (alergi, penyakit kardiovaskuler, DM, penyakit keganasan, epilepsy, dll)

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : diasuh oleh orangtua sendiri (keluarga inti), kakek-nenek
(extended family) atau diasuh orang lain
2. Hubungan dengan anggota keluarga : gambarkan bagaimana kedekatan klien dengan anggota
keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya : adakah keluhan atau gangguan hubungan dengan
teman-temannya
4. Pembawaan secara umum : pendiam atau ceria

VII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai:
Selera : adanya sulit makan/anoreksia
Alat makan yang dipakai : disuapi/makan dengan menggunakan sendok atau dengan tangan
Pola makan/Jam : rutin pagi-siang-malam atau sewaktu-waktu jika klien lapar
2. Pola tidur:
Kebiasaan sebelum tidur : terbiasa didongengi dahulu sebelum tidur atau perlu ditemani ibu
dahulu, dll
Tidur siang : ada/tidaknya kebiasaan tidur siang
3. Mandi : frekuensi, memakai sabun/tidak, menggosok gigi/atau tidak, keramas,
dibantu orang lain/mandiri
4. Aktifitas bermain : waktu bermain, jenis permainan yang digemari
5. Eliminasi : BAK/BAB ada gangguan atau tidak, dibantu/mandiri

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Data disesuaikan dengan rencana tindakan klien saat ini.

IX. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Pemeriksaan fisik dilakukan secara umum head to toe sesuai dengan petunjuk yang ada.

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Page 11
Dilakukan dengan menggunakan bantuan alat DDST.

XI. INFORMASI LAIN

Berisikan informasi lain yang dirasa tidak ditanyakan dalam format pengkajian

LAPORAN SINGKAT IMUNISASI

Nama mahasiswa :………………………………………….. No pencapaian target :…………..

Tanggal pengkajian :…………………………………………… Jam :…………………………………….
No register :……………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif

Page 12
 1. Biodata
Nama klien :……………………………… Nama Ibu :………………………………..
Umur :……………………………… Umur :………………………………..
Agama :……………………………... Agama :………………………………..
Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :………………………………..
Penghasilan :………………………………..
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………..
2. Alasan datang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia anak
JK BB PB
persalinan Kehamilan persalinan persalinan kehamilan

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Perkembangan
Motorik :……………………………………………………………………………………………………………..
Adaptif :……………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa :………………………………………………………………………………………………………………
Social personal :……………………………………………………………………………………………………………….

5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat :………………………………………………………………………………………………..
Reaksi setelah pemberian imunisasi :…………………………………………………………………………………….

Page 13
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi :……………………………………………………………………………………………………………………………
Eliminasi :……………………………………………………………………………………………………………………………
Istirahat :……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktivitas :……………………………………………………………………………………………………………………………

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan Umum :
TTV : TD : / mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
Suhu :
BB : kg
PB : cm
Lila : cm
Lika : cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
b. Palpasi
UUK :
UUB :
Turgor :

Page 14
 c. Pemeriksaan Penunjang

II. PENYULUHAN/PESAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Page 15