PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Dian DOKTER : Hj. Nia

UMUR : 29 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 14,400 4.000-10.000 per mm 3
Jumlah Trombosit 342,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 38 L:42-54, P:36-48 %

IMUNOSEROLOGI
Widal
S. typhi O Negatif Negatif
S. typhi H 1/80 Negatif
S. paratyphi AH 1/160 Negatif
S. paratyphi AO Negatif Negatif

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 505 <140 mg/dl

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Tn. Ibro DOKTER : Hj. Nia. S

UMUR : 60 Tahun TANGGAL : 11/3/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.0 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 12,500 4.000-10.000 per mm 3
Jumlah Trombosit 253,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 53 L:42-54, P:36-48 %

IMUNOSEROLOGI
Widal
S. typhi O Negatif Negatif
S. typhi H 1/80 Negatif
S. paratyphi AH 1/80 Negatif
S. paratyphi AO Negatif Negatif

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 105 <140 mg/dl
Cholesterol 160 180-220 mg/dl
Triglyserida 144 74-172 mg/dl
HDL-Cholesterol 9 L:>55, P:>65 mg/dl
LDL-Cholesterol 122 <150 mg/dl
Asam Urat 5.8 L:3,4-7, P:3,4-5,6 mg/dl

Catatan: Pemeriksa,

,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Onih DOKTER : Hj. Nia. S

UMUR : 81 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 8,800 4.000-10.000 per mm 3
Jumlah Trombosit 327,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 35 L:42-54, P:36-48 %
IMUNOSEROLOGI
Widal
S. typhi O 1/320 Negatif
S. typhi H 1/80 Negatif
S. paratyphi AH Negatif Negatif
S. paratyphi AO Negatif Negatif

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Ijah DOKTER : Hj. Nia. S

UMUR : 46 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

KIMIA KLINIK
Cholesterol 335 180-220 mg/dl
Asam Urat 5.2 L:3,4-7, P:3,4-5,6 mg/dl

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Hernawati DOKTER : Hj. Nia

UMUR : 29 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 4,600 4.000-10.000 per mm3
Jumlah Trombosit 156,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 45 L:42-54, P:36-48 %

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Ade DOKTER : Dr. Nia S

UMUR : Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

BTA
Pagi Negatif
Sewaktu Negatif

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2527
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Nn. Ai DOKTER : lidawati

UMUR : 21 Tahun TANGGAL : 11/1/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

URINE
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan jernih Jernih
pH 6.5 5,5-7,0
Berat Jenis 1.015 1,002-1,030
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Trace Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilin Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Sediment
Leukosit 4-5 <6 /lpb
Eritrosit 0-1 <1 /lpb
Sel Epitel 8-9
Silinder Hialin Positif Negatif /lpk
Kristal Ca- Oxalat Negatif Negatif
Lain-lain

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Resti DOKTER : Lidawati

UMUR : 14 Tahun TANGGAL : 11/1/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Reduksi 7.2
Positif L: 14-18, P: 12-16
Negatif gr/dl

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Sdr. Doni DOKTER : Lidawati

UMUR : 21 Tahun TANGGAL : 4/18/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Secret Penis Tidak Ditemukan bakteri diplococus gram negatif dikarenakan
sampel bukan secret (urine)

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Ani DOKTER : Hj. Nia. S

UMUR : 42 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

KIMIA KLINIK
LDL-Cholesterol 6.4 <150 mg/dl
Asam Urat 4.2 L:3,4-7, P:3,4-5,6 mg/dl

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Tn. Rojak DOKTER : Hj. Nia. S

UMUR : 51 Tahun TANGGAL : 11/6/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 192 <140 mg/dl

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : Ny. Entin DOKTER : Hj. Nia

UMUR : 30 Tahun TANGGAL : 5/17/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 6,000 4.000-10.000 per mm 3
Jumlah Trombosit 354,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 36 L:42-54, P:36-48 %

Catatan: Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

AMPRAHAN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN

1 Pot Dahak Buah 500
2 Slide BTA Box 10
3 Pewarnaan BTA Kit 10

Garut, 11 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Cilawu

dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

AMPRAHAN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN

1 Pulpen 1 Pak
2 Tip X 2
3 Mistar 2
4 Isi dreuk/hekter 3
5 Pengharum ruangan 2
6 Gunting 2
7 Kresek 2 Pak
8 Handshoap 2
9 Tissue 2
10 Spirtus 3 Botol
11 Tusuk Gigi 2
12 baterai size AA 4
13 baterai size AAA 4
14 Tinta Epson Black 2
15 Buku Miragge 3

Garut, 23 Oktober 2017

Penanggung jawab laboratorium

Deden Arif, Amd.AK, SKM, M.Si

NIP. 19890101 201001 1001

5
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

AMPRAHAN LABORATORIUM

NO NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN

1 tissue 2
2 baterai mouse 2
3 label kecil 2

Garut, 18 Oktober 2017

Penanggung jawab laboratorium

Deden Arif, Amd.AK, SKM, M.Si

NIP. 19890101 201001 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

NAMA : By. Sabila DOKTER : Hj. Nia S

UMUR : 9 Bulan 0 Tahun TANGGAL : 6/20/2017
ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3 L: 14-18, P: 12-16 gr/dl
Jumlah Leukosit 11,600 4.000-10.000 per mm 3
Jumlah Trombosit 479,000 150.000-450.000 per mm3
Hematokrit 32 L:42-54, P:36-48 %

IMUNOSEROLOGI
Widal
S. typhi O Negatif
S. typhi H Negatif
S. paratyphi AH Negatif
S. paratyphi AO Negatif

Catatan: Pemeriksa,