X

BARU
√
PERBAIKAN

PEMOHONAN PERSETUJUAN ETIK

PENELITIAN MENGGUNAKAN SUBYEK MANUSIA

Judul : Gambaran Pengetahuan Mengenai Penyebab

Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) Pada Mahasiswa
Keperawatan UIN Alauddin Makassar

Peneliti Utama : La Ode Agustino Saputra

Asisten Peneliti : Vilda Amaliah, Umrah, Muhrina.
HP : 085340588655
Program Pendidikan/Instansi: Keperawatan/ Universitas Islam Negeri
Alauddin Makassar

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN dan ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2018

0
 UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN
MAKASSAR
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Sekretariat: Gedung Dosen Lantai 4 Ruang 4D Samping Rektorat UIN
Kampus I : JL. Sultan Alauddin No 63. Telp (0411) 864924 Fax. (0411) 864923 Makassar
Kampus II : Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Telp. (0411) 841879 Fax (0411) 8221400 Samata, Gowa
Website: KEPKFKIKUINAM.wordpress.com, email: kepkfkikuinam@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No. Registrasi Protokol :

U I N A M

1 Peneliti utama: (gelar, nama, La Ode Agustino Saputra

instansi)
2 Judul Penelitian
Gambaran Pengetahuan Mengenai Penyebab Hipertensi (Tekanan
Darah Tinggi) Pada Mahasiswa Keperawatan UIN Alauddin
Makassar.

3 Jenis Penelitian:
X bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)

4. Tipe Proposal
X Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

1
5. Sumber Dana Mahasiswa
6. Total dana penelitian Rp 500.000,00
7 Tempat penelitian Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
8 Waktu penelitian Mulai, 03 Januari 2019

Selesai, 10 Januari 2019

9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)

. Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk Survei /
Epidemiologi dan Sosial-Budaya
Dua rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
Lima rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian
(Informasi untuk subyek)
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium / radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium / radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif / Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian Kuantitatif / Deduktif
X
Cross Sectional Case Control Cohort
Eksperiment Komunitas Eksperiment masyarakat
Kualitatif / Etnografis participatory
b. Macam sampel
X individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya
masalah
2). Berdasarkan jumlah
X kebutuhan minimal ya tidak
dalam kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview

2
 3). Berdasarkan jumlah
X populasi ya tidak
(representative ness of
the samples)
d. Cara Penarikan sampel: 1). Probability :
X acak sederhana

acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability purposive samples

X

quota Samples

chunk Samples

Volunteer samples

primer sekunder
X e. Jenis data
f. Cara pengumpulan data
X . wawancara

X pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penulusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

.........15 menit........ (menit / jam / hari / minggu / bulan / tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. kerahasiaan data ya tidak
X
b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan ya tidak
rutin
b.2. menimbulkan efek samping terhadap ya tidak
subjek
b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat ya tidak
setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi ya tidak
dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta
c.1. bertambahnya pengetahuan baru ya tidak
X
c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan ya tidak

Bila ya, diberikan dalam bentuk:

3
 d. Diberi X
Ya Tidak
kompensasi barang uang tunai Asuransi

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada tidak

e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid

pasien
hubungannya: Majikan - Lain-lain
pegawai X
12. *PSP/informed consent :
a. PSP yang digunakan untuk Individu masyarakat
X
b. Bila penelitian menggunakan individu / masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subjek
berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini.
“dengan menjelaskan keuntungan yang dapat diperoleh berupa penambahan pengetahuan dan informasi
baru mengenai hipertensi pada mahasiswa keperawatan UIN Alauddin Makassar”
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
“Melakukan tensi dan penyebaran kuestionarre”

Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.
Dicatat secara sistematis pada mahasiswa yang telah melakukan pemeriksaan tekanan darah dan checklist
pada pengisian qustionare.

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Makassar, 02 Januari 2018

Peneliti Utama

(La Ode Agustino Saputra)

Nama Terang dan NIP/No. Register mahasiswa