ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN TUMOR PARU DI RUANG

ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
Riana Vera Andantika, S.Kep
NIM 122311101006

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Tumor Paru di Unit Rawat Inap Adenium
telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : 16 Januari 2017
Tempat : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember

Jember, 16 Januari 2017

Mahasiswa

Riana Vera Andantika, S.Kep

NIM. 122311101006
Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

............................................. ............................................
NIP. NIP.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Riana Vera Andantika, S.Kep.

NIM : 122311101006
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium
Tanggal : 09 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 152xxxx
Umur : tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 05 -01-2017
Pendidikan : SD Tanggal : 09 -01-2017
Pengkajian
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT/RW Sumber Informasi : keluarga, klien dan
01/04 Dukuh Dempok, rekam medik
Wuluhan-Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Tumor Paru, dd. Tuberkuloma + sp. Metastase tulang +
Acites
2. Keluhan Utama: Nyeri dada dan punggung
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan bahwa sudah merasakan batuk-batuk sejak 3 bulan yang
lalu. Klien sudah memeriksakan kesehatannya pada dokter di Puskesmas
Wuluhan. Dokter di Puskesmas menganjurkan klien untuk memeriksakan
kesehatannya di rumah sakit. Sekitar 2 minggu yang lalu klien sempat
memeriksakan kesehatannya di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember dan
juga melalakukan foto rontgen. Berdasarkan hasil foto rontgen di rumah sakit
Baladhika Husada Jember menyatakan bahwa terdapat masa di paru sebelah
 kanan klien dan disarankan untuk segera memeriksakannya di Rumah Sakit
Soebandi Jember. Pada tanggal 05 Januari 2017 klien dating ke Poli Paru
RSUD dr. Soebandi dan oleh dokter Poli Paru disarankan untuk di rawat inap
selagi menunggu pemeriksaan selanjunya. Pada saat pengkajian pada tanggal
09 Januari 2017 untuk pertama kalinya klien menjalani pemeriksaan CT Scan.
Data Subjektif;
09-01-2017
 Klien mengatakan kepalanya terasa pusing
 Klien mengatakan batuknya masih dan tidak mengeluarkan dahak
 Klien mengatakan bahwa dada dan punggung sebelah kanan terasa sakit,
nyerinya terasa hilang timbul, nyeri kembali kuat dirasakan saat klien
bergerak ataupun batuk, skala nyeri 4
 Klien mengatakan bahwa kakinya tidak bias lagi digerakkan karena
semakin bengkak

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya. Klien
tidak pernah dirawat di rumah sakit, pengalaman di rawat di rumah sakit
baru pertama kali di rasakan oleh klien saat ini. Biasanya klien hanya
mengkonsumsi obat-obatan seperti paracetamol dan vitamin saat
badannya mulai terasa sedikit kurnag nyaman.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan
maupun alat kesehatan seperti plester.
c.Imunisasi
Klien mengatakan mendapatkan imunisasi saat kecil dulu, namun tidak
tahu imunisasi apa.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien merupakan seorang mantan guru yang mengajar sekolah dasar,
namun saat ini sudah tidak bekerja lagi dan mengurus rumah tangga. Klien
biasanya beraktivtas di sekitar rumah seperti melakukan pekerjaan rumah
tangga. Klien tinggali di dalamm satu rumah bersama suami.Suami klien
memiliki kebiasaan meroroksehhingga klien terbiasaterpapar asap rokok
saat di rumah.

e. Obat-obat yang digunakan:

Paracetamol
5. Riwayat penyakit keluarga:
 Menurut klien, ibu klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak lama dan
suami klien didiagnosa memiliki penyakit Diabettes Mellitus.
Genogram:

Ny.
S

Keterangan:
: laki-laki : saudara kandung
: perempuan : klien
: garis perkawinan : cerai
: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Sebelum sakit: klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang dulunya
pernah menjadi seorang guru di sekolah dasar. Klien jarang sekali melakukan
olahraga rutin setiap harinya. Biasanya klien tidak pernah untuk
memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya
karena menurut klien jika tubuhnya masih dapat melakukan aktivitas cukup
untuk hanya diobati di rumah saja bersama adiknya yang merupakan petugas
kesehatan. Klien mengatakan lingkungan rumah klien dekat dengan
penggilingan padi dan di rumah klien tinggal bersama suaminya yang
merupakan perokok aktif.
Saat sakit: Klien mengatakan saat di rawat di rumah sakit klien mulai
merasakan badannya terasa sakit dan nyeri dipunggunya juga tetap terasa.
Klien mengatakan kakinya menjadi tidak bias digerakkan seperti sebelumnya.
Klien tidak terlalu banyak beraktivitas untuk menghindari kelelaha dan agar
nyeri dipunggungnya tidak semakin parah. Keluarga klien setiap pagi selalu
melatih gerak kaki klien dan menyeka pasien.
Interpretasi : keluarga klien menyadari pentingnya menjaga kesehatan
dengan menghindari hal yang memperburuk kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
a. IMT : BB
TB2
45
1,582
: 18,02
Interpretasi :
Kurus :17,0 – 18,4
indeks massa tubuh klien dalam kategori kurus
b. Sebelum sakit BB klien 48 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian BB klien menurun menjadi 45 kg, terjadi penurunan
<10%. Terdapat masalah terkait nutrisi klien karena IMT klien masih
termasuk dalam kategori kurus dan terjadi penurunan berat badan
selama sakit. Klien mengatakan bahwa intake makanannya saat dir
rumah sakit sudah mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang
tersaji dari rumah sakit. Hanya perlu diberikan motivasi diet untuk
pasien tentang kondisi sakit dan kebutuhan nutrisi yang adekuat untuk
mempertahankan kondisi tubuhnya.
- Biomedical sign :
Hemoglobin : 11,4 gr/dL
 Hematokrit : 34,2 %
SGOT : 55 U/L
SGPT : 3,5 U/L
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb dan hematokrit pasien
Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (-), bibir dan mukosa
lembab, rambut tidak rontok dan berwarna hitam
Interpretasi : Terjadi penurunan nilai Hb pada pasien
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan ¼ - ½ piring namun
terkadang juga masih
ada sisa
3 Varian makanan Nasi putih, sayur,tempe, Sesuai diit makanan
tahu, daging yang diberikan di rumah
sakit (nasi, sayur-
sayuran, daging, telur,
dan lainnya)
4 Nafsu makan Baik cukup baik
5 Cairan Minum 3-4 gelas air Air mineral ±700 ml,
putih /hari (600-800 ml), ditambah cairan infus,
klien kurang D5 & RL ∑1500
membiasakan diri untuk ml/hari.
mengkonsusmsi air
sesuai dengan
kebutuhan tubuh
6 Lain-lain - .
.

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 2-3 kali/hari menggunakan DC
2 Jumlah 500-900 ml 1000 ml
3 Warna Kuning pekat Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
 5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - terpasang DC
8 Kemandirian Mandiri terpasang DC
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1x/hari 2x selama di rawat di RS
2 Jumlah - -
3 Konsistensi lembek lembek
4 Warna Kuning kcoklatan Kuning kecoklatan
5 Bau Bau khas feses Bau khas feses
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri dibantu oleh keluarga
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal
Balance cairan
Infus :1000 cc
Obat IV : 4 cc
WM :5ml/kgBB=5x45= 225 cc
Diet cairan: 600 cc
Urin : ±1000 cc/hari
IWL :15 ml/kgBB=15x45=675 cc
Balnce cairan : input-outpu
: (infus+WM+Diet cairan+ Obat IV)-(urin+IWL)
:1829-1675
: 154
Intepretasi: Balance cairan (+) 154 ml

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit
Sehari-hari klien aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa ada halangan.
Biasanya klien melakukan aktivitas banyak di rumah dan jarang sekali istrahat
atau sekedar tidur siang.
Sesudah sakit
 Klien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya karena oedem yang
dialaminya. Aktivitas keseharian klien dibantu oleh keluarga termasuk makan,
minum, seka dan berpindah.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien mengalami nafasnya terasa sedikit berat, RR 22
x/mnt, wheezing pada kedua lapang paru, nafas dalam,
tidak terdapat pergerakan otot bantu pernafasan, vocal
fremitus -/+. Gerakan dada simenris +/+
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 82x/menit, TD: 90/50 mmHg, auskultasi suara
jantung regular S1 S2 Tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Terapi oksigen :-
Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk makan,
toileting dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien terpasang DCsehingga
membatasi aktivitas klien disertai dengan oedem pada kedua kaki. Klien
mengatakan selama dirumah sakit klien selalu di seka oleh keluarga. Klien
dalam berpindah di tempat juga dibantu oleh keluarga.

5. Pola tidur & istirahat

Keterangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 6-8 jam

Gangguan tidur : Tidak ada Klien mengatakan karena tidak dapat

berpindah di tempat tidur klien biasanya
hanya tidur saja di tempat tidur. Baik siang
ataupun malam hari. Terkadang malam hari
klien terbangun karena mendengar suara-
 suara pasien yang lain
Keadaan bangun Segar lemas
tidur :
Lain-lain :
Intepretasi: Pola tidur klien tidak teratur saat MRS biasanya saat sebelum
sakit klien tidur mulai pukul 21.00-04.00 saat di rumah sakit klien terkadang
tidu pukul 22.00 atau 23.00 dan terbagun pukul 03.00 atau pukul 05.00
ditambah tidur pagi hari sekitar pukul 09.00-10.00 wib
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari pasien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik, tidak ada masalah penglihatan
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan, namun pada ekstremitas bawah
pada kedua kaki klien tidak dapat merasakan dengan jelas saat dilakukan
sentuhan. Klien mengatakan hanya terasa kesemutan saja
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien mengalami sedikit masalah pada sensai indera perabaan di
ektremitas bawah

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Klien merasa bahwa kondisi tubuhnya terutama bagian paru-
parunya terasa sudah terganggu dengan adanya tumor paru
yang dialaminnya saat ini serta kedua kakinya yang
mengalami oedem
Identitas diri : klien mampu menyebutkan siapa namanya dan siapa dia di
lingkungannya.
Harga diri : klien merasa tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
karena seorang yang sakit sudah menjadi ujian dalam
kehidupan.
Ideal Diri : klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluargnya. Klien berharap bahwa kedua
kakinya dapat segera digerakkan kemballi agar klien dapat
berjalan. Serta benjolan yang terasa di punggungnya dapat
segera di atasi
 Peran Diri : klien berperan sebagai seorang seorang istri yang perlu
untuk menjaga suami dan anaknya. Namun, karena
kondisinya yang sedang sakit klien tidak bisa menjalankan
perannya. Suami klien yang baru saja sembuh dari penyakit
diabetessnya harus berada dan istrahat di rumah sedangkan
klien harus di rawat inapa di rumah sakit.
Interpretasi : klien memiliki masalah pada gambaran diri dan peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Klien memiliki seorang suami dan empat orang anak. Di rumah klien tinggal
bersama suami dan satu orang anaknya. Sekitar satu bulan yang lalu suami
klien di diagnosa memiliki Diabetes mellitus sehingga perlu mendapatkan
perawatan selama di rumah dan saat ini sedang masa pemulihan untuk
banyaak istrahat. Sedangkan klien saat ini sedang menjalani masa perawatan
di rumah sakit. Suami klien hanya bisa datang menjenguk saja namun tidak
bisa mendampingi klien selama 24 jm di rumah sakit.
Interpretasi :
Klien memiliki permasalahan pola seksualitas.

9. Pola peran & hubungan

Pola Sebelum Saat sakit
Peran Peran klien di rumah adalah Klien tidak
sebagai istri dan ibu, klien menjalankan status
merupakan seorang ibu rumah perannya dalam
tangga dan tidak memiliki keluarga.
pekerjaan lain
Hubungan Terjalin hubungan yang baik Terjalin hubungan
antara klien dengan anak- yang baik antara klien
anaknya maupun dengan dengan keluarga
keluarga lainnya
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik antara anak, menantu maupun
keluarga lainnya. Hal ini terlihat dari beberapa anggota keluarga yang selalu
menemani klien di rumah sakit. Serta saat jam kunjung sudara-saudara klien
yang lain juga ikut datang membesuk klien.
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan bahwa sakit yang klien alami menyebabkan klien takut
untuk untuk beraktivitas maupun menggerakkan badannya. Klien selalu
 berpikir mengenai penyakitnya dan kedua kakinya yang tidak bisa digerakkan
dan oedem.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada Klien mengatakan tidak pernah shlat
di rumah saat berada di rumah sakit karena
kondisinya saat ini dirasa tidak
memungkinkan untuk shalat
Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/50 mm/Hg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36,6 C
Intepretasi : Pasien dalama keadaan compos mentis

Pengkajian Fisik (B1-B6)

1. B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien hanya merasa sedikit berat saat
bernafas, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan otot diafragma, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung, RR : 22 x/menit reguler.
Palpasi: vokal fremitus teraba pada lapang paru kanan namun tidak teraba
dengan jelas pada lapang paru kiri
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler dengan suara tambahan wheezing pada kedua
lapang paru
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 90/50 mmHg, HR: 82 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki hangat, CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis
3. B3 Brain
 Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, menggunakan kateter urin dengan UP 1500 cc/24 jam,
tidak terdapat distensi kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,
5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 48 kg, BB setelah sakit 45 kg, kebersihan mulut minimal,
klien mau untuk makan namun hanya ½ porsi. Saat di rumah sakit klien BAB
tidak teratur. Selama di rumah sakit klien BAB 2 x sedikit-sedikit konsistensi
lembek dan warna kuning kecoklatan. Abdomen tampak acites soeple (+).
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur dibantu oleh keluarga, tidak ada deformitas, tidak
ada jejas
kekuatan otot D S
5555 5555
100 100

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna putih, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih, tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kana kir simetris, terdapat tahi lalat disekitar mata sklera ikterik,
konjungtiva anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pasien
tidak mengalami penurunan penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya
positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.
3. Telinga
 - Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen,
tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun
telinga kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak teraba massa, nostril
kembali saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir lembab dan tidak sianosis, gigi bewarna
kekuningandan tampak, lidah bersih, tidak ada stomatitis, terdapat gigi yang
berlubang pada gigi geraham, Tidak ada peradangan pada daerah tonsil,
pasien mampu menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: pasien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus lemah pada lapang paru sinistra, tidak terdapat
krepitasi
- Perkusi : sonor sampai batas ICS 5
 -Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan
terdapat suara paru tambahan wheezing (+) pada kedua lapang
paru.
7. Abdomen
- Inspeksi: Abdomen berbentuk cembungg, acites, bersih, tidak ada jejas.
- Auskultasi: bising usus terdengar 12 x/mnt
- Palpasi : Terdapat sedikit nyeri tekan pada abdomen region kanan atas,
tidak teraba hepatomegali dan splenomegali
- Perkusi : Didapatkan bunyi dullness pada setiap region abdomen.
8. Urogenital : tidak terpasanga kateter urin
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,
pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infus pada tangan kanan,
kuku tanpak kotor, tidak ada kelainan bentuk jari, clubbing finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral
hangat kering dan pucat, CRT < 2 dtk

b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, terdapat
edema pada kedua kaki, kuku jari kaki terlihat kotor dan tampak bekas
kutu air.
- Palpasi: terdapat edema, pitting edema derajat I kedalaman 3 mm tidak
terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah, akral hangat
Interpretasi: kekuatan otot Ny.S mengalami gangguan pada ektremitas bawah
10. Kulit dan kuku
- Inspeksi: Kulit warna kuning langsat, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
tidak terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku sedikit panjang, kotor,
tidak terdapat clubbing finger, tidak ada lesi pada kulit, tidak tampak kulit
bersisik maupun kering
- Palpasi : turgor kulit lembab(<3 detik), CRT < 2 detik, kulit kuku pucat
11. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum cukup pasien
mengalami sesak nafas dan batuk berdara, Compos Mentis GCS E4V5M6
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
No. Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Obat Rute
1 RL 500 ml Kehilangan cairan Keadaan hiperhidrasi, Larutan kristaloid menembus IV
tubuh, dehidrasi hiperlaktatemia, membran kapiler dari
hipernatremia, kompartemen intravaskuler
isotonis dan hiperkloremia, ke kompartemen interstisial,
hippotonis hipokalemia tanpa kemudian didistribusikan ke
pemberian kalium semua kompartemen ekstra
bersama-sama serta pada vaskuler. Hanya 25% dari
keadaan insufisiensi jumlah pemberian awal yang
tetap berada intravaskuler,
sehingga penggunaannya
membutuhkan volume 3-4
kali dari volume plasma yang
hilang. Bersifat isotonik,
maka efektif dalam mengisi
sejumlah cairan kedalam
pembuluh darah dengan
segera dan efektif untuk
pasien yang membutuhkan
cairan segera.
2 D5 500 ml Terapi cairan Hiperglikemia (keadaan Reaksi yang dapat IV
pengganti selama kadar glukosa darah yang ditimbulkan yaitu
tinggi), diabetes Hiperglikemia, iritasi lokal,
dehidrasi dan syok insipidus, sindroma anuria, oligouria (sekresi
malabsorpsi glukosa- kemih yang berkurang
galaktosa, anuria (tidak dibandingkan dengan
dibentuknya kemih oleh masukan cairan), kolaps
ginjal), perdarahan sirkulatori, tromboflebitis,
intrakranial dan udema, hipokalemia,
intraspinal hipomagnesia, hipofosfatemia
3 Ketorolac 1x1 Penatalaksanaan Hipersensitivitas Menghambat sintesa drip RL
 nyeri akut yang berat terhadap ketorolac prostaglandin dengan
jangka pendek(<5 tromethamine dan menghambat kerja
hari) pernah menunjukkan isoenzim COX-1 & COX-
3.
reaksi alergi terhadap
Menghambat sintesa
aspirin atau obat AINS prostaglandin dengan cara
lainnya, ulkus menghambat kerja enzym
peptikumakut, cyclooxygenase (COX),
perdarahan saluran COX-1 & COX-2 pada
cerna atau perforasi, jalur arachidonat tidak
gangguan ginjal berat, melalui jalur opiat.
Efek pada darah :
perdarahan
Menghambat proses
serebrovaskular, agregasi platelet & dapat
diathesis hemoragik, memperpanjang waktu
pasien dengan proses pendarahan. Konsentrasi
persalinan, ibu tromboxan B2 serum
menyusui
4 Neurobion 1x1 Melindungi sel-sel Adanya riwayat alergi reaksi alergi seperti gatal- drip RL
saraf, memperbaiki sebelumnya dan gatal, timbul biduran,
metabolisme tubuh gangguan pembekuan perdarahan, serta rasa
berdebar-debar dan nyeri
dan memenuhi darah
dada.
kebutuhan sehari-
hari akan vitamin B
kompleks.Vitamin
B6 dan B12 untuk
kematangan sel
darah merah.
Mengatur
metabolisme saraf
terutama pada saraf
tepi, membantu
proses pembentukan
energy,
memaksimalkan
kinerja,menjaga
kerja jantung dan
nafsu makan.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Laboratorium
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan 04-01-2017
1 Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 11,4
LED 0-15 mm/jam 47/64

Leukosit 4,5-11,0 x 109 /L 10,3

Hitung jenis 0-4/0-1/3- 1/-/-/76/15/
5/54-62/25- 8
33/2-6
Hematokrit 41-53 % 34,2
Trombosit 453 x 109 /L 345
2 Faal Hati
Direk 0,15
Bilirubin total 0,34
SGOT 10-35 U/L 55
SGPT 9-43 U/L 3,7
3 Faal Ginjal
Kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 0,7
Serum
BUN 6-20 mg/dL 17
Urea 12-43 gr/24 jam 36
VII.Foto Rontgen
Hasil Foto Thorax
05 Januari 2017
Tumor paru sinistra

Hasil CT
Scan
09 Januari 2017
- Tampak masa tumor
pada costae 2 kanan
belakang dengan
destruksi pada corpus
vertebranya, prosesus
spinosus dan tampak
masuk ke dalam
 canalis spinalisnya, masa tumor tersebut tampak meluas ke extra
thoracal
- Tampak massa tumor solid pada apex paru kiri dengan gambaran
sentral necrosis
- Efusi pleura kiri (+)
- Kista hepar (+)
Kesan: Tumor paru kanan dengan destruksi costae,pancoast tumor? Dengan tumor
apex kiri
Hasil USG:
- Kistoma Ovari
- Hidronefrosis ken (D) gr 1
- Curiga hidrop fesicofika
Jember, 09 Januari 2017
Pengambil Data,

(Riana Vera Andantika, S.Kep)

NIM 122311101006
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Tumor Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri daerah
punggung kanan atasnya Penekanan pada
Klien mengatakan nyeri pada saraf oleh tumor
dada kanannya ,nyerinya terasa
hilang timbul, nyeri kembali Merangsang pusat
kuat dirasakan saat klien nyeri di SSP
bergerak ataupun batuk, skala
nyeri 4 Mediator nyeri
DO:
Pasien tampak memegangi timbul nyeri
area dadanya
pasien tampak meringis dan
pelan-pelan saat akan bergerak
TTV TD 90/50 mmHg, N 82
x/mnt, RR 22 x/mnt

2 DS: Tumor paru Kelebihan volume

Klien mengatakan bahwa cairan
nafasnya terasa sedikit berat Metaplasia sel
skuamosa
DO:
Oedem pada ekstremitas Neoplasma infeksi
bawah derajat 1
Abdomen tampak Acites Permeabilitas kapiler
Hasil CT: meningkat
Efusi Pleura kiri (+)
Kista hepar (+) Mengalami
Hasil Laboratorium: perpindahan cairan
Hematokrit : 34, 2 ektrasel ke intrasel
Hemoglobin: 11.4
cairan pada paru
meningkat

atelectasis

aliran darah pada

paru terganggu

mempengaruhi kerja
 jantung kanan

oedem ekstremitas
bawah

3 DS: Tumor paru Hambatan

Klien mengatakan bahwa mobilitas fisik
kakinya tidak bisa digerakkan Metaplasia sel
Klien mengatakan apabila skuamosa
anggota badannya bergerak
dada dan punggungnya terasa Neoplasma infeksi
nyei
Permeabilitas kapiler
DO: meningkat
Tampak oedem pada kedua
kaki, pitting edema derjat 1 Mengalami
Penurunan kekuatan otot kaki perpindahan cairan
kekuatan otot ektrasel ke intrasel
D S
cairan pada paru
5555 5555
meningkat
100 100
atelectasis

aliran darah pada

paru terganggu

mempengaruhi kerja
jantung kanan

oedem ekstremitas
bawah

Hambatan untuk
bergerak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera 09 Januari 2017
biologis: desakan tumor
paru (00132/hal. 469) pukul 11.00

2. Kelebihan volume
Ciaran berhubungan 09 januari 2017
dengan gangguan
mekanisme regulasi pukul 11.00
(00026/hal. 195)
3. Hambatan mobiltas fisik
berhubungan dengan 09 Januari 2017
penurunan kekuatan otot
(00085/hal.232) pukul 11.00
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan Pain control Pain Management 1. Pertimbangan tindakan
agen cidera biologis: 1. Kaji karakteristik nyeri dari selanjutnya, klien dengan tumor
desakan tumor paru Setelah dilakukan tindakan precipitating, quality, region, paru merasakan nyeri yang terus-
(00132/hal. 469) keperawatan 1x24 klien dapat severity, dan time (PQRST), menerus karena adanya desakan
DS: beradaptasi dengan nyeri dan skala nyeri dari pertumbuhan tumor
Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri yang 2. Klien pada umumnya
nyeri daerah dialami 2. Berikan penjelasan mengenai menginginkan akan agar
punggung kanan Kriteria Hasil: penyebab nyeri nyerinya dapat segera hilang
atasnya 1) Mampu mengontrol nyeri namun perlu diedukasikan
Klien mengatakan 2) Nyeri berkurang terhadap pasien untuk dapat
nyeri pada dada 3) Mampu mengenali nyeri memahami dan mengerti
kanannya ,nyerinya 4) Menyatakan rasa nyaman mengenai penyakitnya sehingga
terasa hilang timbul, klien dapat mengetahui mengapa
nyeri kembali kuat nyeri yang dialaminya terjadi
dirasakan saat klien terus menerus
bergerak ataupun 3. Observasi respon non-verbal 3. Respon non verbal memberikan
batuk, skala nyeri 4 pasien gamabran yang lebih tentang apa
DO: yang pasien rasakan
Pasien tampak 4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : 4. Mengajarkan pasien mengontrol
memegangi area nafas dalam nyeri yang timbul
dadanya 5. Kolaborasi pemberian analgesik 5. Mengontrol / mengurangi nyeri
pasien tampak pasien
meringis dan pelan-
pelan saat akan
bergerak
TTV TD 90/50
mmHg, N 82 x/mnt,
 RR 22 x/mnt

2. Kelebihan volume NOC: Fluid management

Ciaran berhubungan 1. Electrolit and acid base 1. Ukur masukan dan haluaran, 1. Menunjukka
dengan gangguan baance catat keseimbangan positif n status volume sirkulasi,
mekanisme regulasi 2. Fluid balance (pemasukan melebihi terjadinya atau perbaikan
(00026/hal. 195) 3. Hydration pengeluaran). Timbang berat perpindahan cairan, dan respon
DS: Setelah dilakukan tindakan badan tiap hari, dan catat terhadap terapi. Keseimbangan
Klien mengatakan keperawatan selama 1x24 peningkatan lebih dari 0,5 positif/peningkatan berat badan
bahwa nafasnya diharapkan pasien menunjukkan kg/hari. sering menunjukkan retensi cairan
terasa sedikit berat pengeluaran urin tepat dengan lanjut. Mengetahui pemasukan
pemasukan: dan pengeluaran dari cairan.
DO: Kriteria Hasil 2. Awasi tekanan darah dan CVP. 2. Peningkatan
Oedem pada 1. Terbebas dari edema, efusi, tekanan darah biasanya
ekstremitas bawah anasarka berhubungan dengan kelebihan
derajat 1 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada volume cairan, mungkin tidak
Terdapat suara napas terjadi karena perpindahan cairan
dyspneu/orthopneu
tambahan wheezing keluar area vaskuler. Distensi
3. Terbebas dari distensi vena
pada kedua lapang juguler eksternal dan vena
paru jugularis, reflek hepatojugular abdominal sehubungan dengan
Hasil CT: (+) 3. Auskultasi paru, catat penurunan kongesti vaskuler.
Efusi Pleura kiri (+) 4. Memelihara tekanan vena suara nafas/catat adanya bunyi 3. Peningkatan
Kista hepar (+) sentral, tekanan kapiler paru, nafas dan terjadinya bunyi kongesti pulmonal mengakibatkan
Hasil Laboratorium: output jantung dan vital sign tambahan konsolidasi, gangguan pertukaran
Hematokrit : 34, 2 alam batas normal 4. Awasi disritmia jantung. gas, dan komplikasi, (contoh
Hemoglobin: 11.4 5. Terbebas dari kelelahan, Auskultasi bunyi jantung, catat edema paru).
kecemasan atau kebingungan terjadinya irama gallop S3/S4. 4. Mungkin
Menjelaskan indikator kelebihan 5. Kaji derajat perifer atau edema disebabkan oleh GJK, penurunan
cairan dependen. perfusi arteri koroner, dan
ketidakseimbangan elektrolit.
5. Perpindahan
cairan pada jaringan sebagai
 6. Kolaborasikan dengan tim medis akibat retensi natrium dan air,
pemberian diuretic (spironolakton penurunan albumin, dan
(Aldakton); furosemid (lasix). penurunan ADH.

6. Digunakan
dengan perhatian untuk
mengontrol edema dan asites.
Menghambat efek aldosteron,
meningkatkan ekskresi air sambil
menghemat kalium, bila terapi
konservatif dengan tirah baring
dan pembatasan natrium tidak
mengatasi.

3. Hambatan mobiltas NOC : NIC :

fisik berhubungan 1) Joint
dengan penurunan Exercise Therapy : Ambulation
Movement : Active
kekuatan otot 2) 1. Latih nafas dalam dan ROM 1. Melatih anggota
Mobility Level
(00085/hal.232) pasif (ankle punmp) gerak tubuh klien saat melakukan
3) Self care :
ativitas fisik
ADLs
DS: 2. Menyesuaikan
2. Monitoring vital sign
Klien mengatakan 4) Transfer
dengan kondisi klien untuk
performance sebelum/sesudah latihan dan
bahwa kakinya melakukan aktifitas fisik
lihat respon pasien saat latihan
tidak bisa Setelah dilakukan tindakan 3. Membantu
digerakkan keperawatan selama 3 x 24 3. Ajarkan pasien atau keluarga
mempercepat proses
Klien mengatakan gangguan mobilitas fisik teratasi lain tentang teknik ambulasi
penyembuhan
apabila anggota dengan kriteria hasil: 4. Kaji kemampuan pasien dalam
4. Mengetahui
badannya bergerak a. Klien mobilisasi
kemampuan klien menentukan
dada dan meningkat dalam aktivitas 5. Latih pasien dalam pemenuhan
teknik terapi selanjutnya
punggungnya fisik kebutuhan ADLs secara 5. Melatih klien untuk
terasa nyei b. Mengerti mandiri sesuai kemampuan mandiri
 tujuan dari peningkatan 6. Ajarkan pasien bagaimana 6. Membantu
DO: mobilitas merubah posisi dan berikan mengawali latihan
Tampak oedem c. Memverbalisas bantuan jika diperlukan
pada kedua kaki, ikan perasaan dalam
pitting edema meningkatkan kekuatan dan
derjat 1 kemampuan berpindah
Penurunan
kekuatan otot kaki
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis: tumor paru
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 09 1. Melakukan kolaborasi pemberian obat- Riana JAM: 14.30 WIB
Januari 2017 obatan analgetik Ketorolac 1x1 ml (10 Senin, 09 Januari 2017
mg/ml) drip RL
S:
09.00 WIB 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif Klien mengatakan nyeri
R: nyeri pada daerah dada dan punggung selalu timbul setiap saat
kualitas nyeri tumpul, nyeri berdenyut Pengkajian nyeri
(throbbing pain), skala nyeri 8 (dari didapatkan nyeri pada
skala: tidak nyeri (0) – nyeri berat (10)),
waktu: setiap saat daerah dada dan
3. Mengobservasi reaksi non-verbal dari punggung kualitas nyeri
ketidaknyamanan tumpul, nyeri berdenyut
R: sering memegang daerah dada dan (throbbing pain), skala
membatasi untuk bergerak nyeri 8 (dari skala: tidak
4. Mengkaji dampak nyeri pada kualitas nyeri (0) – nyeri berat
hidup pasien (tidur, nafsu makan, (10)), waktu: setiap saat
aktivitas, kongnitif, perasaan)
Respon: klien mengatakan tidak dapat
banyak beraktivitas karena nyeri yang O:
11.00 WIB dialami RR 22x/menit, N:
5. Mengukur TTV pasien. 82x/menit, klien
Hasil: tampak mempraktekkan
TD : 90/ 50 mmHg
N : 82x/ menit nafas dalam,klien
S : 36,6OC tampak tenang
RR : 22x/ menit
6. Mengajarkan teknik relaksasi nafas A:Masalah
dalam
keperawatan teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi
monitor ttv, nafas
dalam dan kolaborasi
pemberian analgesik
Selasa, 10 1. Melakukan kolaborasi pemberian obat- JAM: 14.00 WIB
Januari 2017 obatan analgetik Ketorolac 1x1 ml (10 Selasa, 10 Januari 2017
08.40 WIB mg/ml) drip RL
2. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif Klien mengatakan nyeri
 R: nyeri pada daerah dada dan punggung selalu timbul setiap saat
kualitas nyeri tumpul, nyeri berdenyut Pengkajian nyeri
(throbbing pain), skala nyeri 8 (dari skala:
tidak nyeri (0) – nyeri berat (10)), waktu: didapatkan nyeri pada
setiap saat daerah dada dan
2. Mengobservasi reaksi non-verbal punggung kualitas nyeri
dari ketidaknyamanan tumpul, nyeri berdenyut
R: klien tampak tidak memegangi (throbbing pain), skala
dadanya nyeri 8 (dari skala: tidak
3. Mengkaji dampak nyeri pada
nyeri (0) – nyeri berat
kualitas hidup pasien (tidur, nafsu makan,
aktivitas, kongnitif, perasaan) (10)), waktu: setiap saat
R: klien masih tetap dengan posisi
sebelumnya dan mengatakan tidak dapat O:
banyak beraktivitas karena nyeri yang RR 24x/menit, N:
11.40 WIB dialami
4. Mengukur TTV pasien. 82x/menit, klien
Hasil: tampak mempraktekkan
TD : 110/ 70 mmHg nafas dalam, klien
N : 80x/ menit mengatakan nyerinya
S : 36,2OC
RR : 26x/ menit sedikit berkurang, klien
5. Mengevaluasi teknik relaksasi nafas tampak tertidur
dalam
A:Masalah
keperawatan teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi
monitor ttv, nafas
dalam dan kolaborasi
pemberian analgesik
 DIAGNOSA: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 09 1. Mengukur indikasi retensi / kelebihan Riana JAM: 14.30 WIB
Januari 2017 cairan (cracles, CVP , edema, distensi Senin, 09 Januari 2017
09.30 WIB vena leher, asites) S: pasien kakinya tidak
R : Terdapat edema pada ektremitas bisa digerakkan
bawah dengan pitting edema derajat 1,
abdomen acites soepl (+), suara paru
wheezing, vocal fremitus lemah pada paru O:
kiri TD 90/ 50 mmHg, RR
2. Mengukur lokasi dan luas edema 28x/menit, S 36,6 OC, N :
R: Edema pada ektremitas bawah derjat 1 82x/menit, Terdapat
dan acites
edema pada ektremitas
3. Mengatur masukan makanan / cairan
4. R:Mengajarkan pada keluarga untuk bawah dengan pitting
menyesuaikan asupan air dengan keluaran edema derajat 1,
urin abdomen acites soepl
11.00 WIB 5. Mengukur TTV pasien.
(+), suara paru
Hasil:
TD : 90/ 50 mmHg wheezing, vocal
N : 80x/ menit fremitus lemah pada
S : 36,6OC paru kiri
RR : 22x/ menit
A:Masalah keperawatan
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
observasi ttv, edema,
lokasi dan luas edema,
suara parutambahan dan
masukan keluarancairan
Selasa, 10 1. Mengukur indikasi Riana JAM: 13.00 WIB
Januari 2017 retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , Selasa, 10 Januari 2017
08.50 WIB edema, distensi vena leher, asites) S: Pasien mengatakan
R : Terdapat edema pada ektremitas bengkaknya sudah sedikit
bawah dengan pitting edema derajat 1,
abdomen acites soepl (+), suara paru berkurang dibandingkan
wheezing, vocal fremitus lemah pada paru saat masuk pertama kali
kiri di RS
2. Mengukur lokasi
dan luas edema O:
R: Edema pada ektremitas bawah derjat 1 TD 110/ 70 mmHg, RR
dan acites
26x/menit, S 36,2 OC, N :
 3. Mengatur masukan 80x/menit, Terdapat
makanan / cairan edema pada ektremitas
11.30 WIB R:Mengajarkan pada keluarga untuk
menyesuaikan asupan air dengan keluaran bawah dengan pitting
urin edema derajat 1,
4. Mengukur TTV abdomen acites soepl
pasien. (+), suara paru
Hasil:
TD : 110/ 70 mmHg wheezing, vocal
N : 80x/ menit fremitus lemah pada
S : 36,2OC paru kiri
RR : 26x/ menit
A:Masalah keperawatan
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
observasi ttv, edema,
lokasi dan luas edema,
suara parutambahan dan
masukan keluarancairan
 DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 09 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Riana JAM: 14.25 WIB
Januari 2017 menggerakkan anggota badan Senin, 09 Januari 2017
09.10 WIB R: Klien mampu menggerakkan anggota S:
gerak atas dan tidak dapat menggerakkan Keluarga mengatakan akan
ektremitas bawah melatih gerak klien setiap pagi
2. Mengajarkan keluarga untuk Keluarga mengatakan masih
melatih ROM pasif pada klien takut untuk memindah posisi
R: Keluarga mengatakan akan melatih klien karena takut klien
gerak klien setiap pagi merasa sakit
3. Menganjurkan keluarga untuk Klien mengatakan akan
sering memobilisasi posisi tubuh klien mencoba merubah posisi
R: Keluarga mengatakan masih takut namun akan pelan-pelan saja
untuk memindah posisi klien karena O:
takut klien merasa sakit Klien mampu menggerakkan
11.0 WI 4. mengukur tanda-tanda vital anggota gerak atas dan tidak
B Hasil: dapat menggerakkan
TD : 90/ 50 mmHg ektremitas bawah TD
N : 80x/ menit 90/50mmHg, RR 22x/menit N
S : 36,6OC 80x/mnt
RR : 22x/ menit A: masalah belum teratasi
5. Ajarkan pasien bagaimana P: lanjutkan intervensi melatih
11.05 WIB merubah posisi dan berikan bantuan ROM pasif klien,
jika diperlukan mengevaluasi kemampuan
R: Klien mencoba namun akan pelan- gerak klien,mengevaluasi
pelan saja kemmpuan mobilisasi klien

Selasa, 10 1. Mengkaji kemampuan klien dalam Riana JAM: 13.30 WIB

Januari 2017 menggerakkan anggota badan
09.00 WIB R: Klien mampu menggerakkan
anggota gerak atas dan tetap tidak
dapat menggerakkan ektremitas
bawah
2. Mengajarkan keluarga untuk
melatih ROM pasif pada klien
R: Keluarga mengatakan sudah
melatih gerak klien setiap pagi
3. Menganjurkan keluarga untuk
sering memobilisasi posisi tubuh klien
R: Keluarga mengatakan hanya berani
untuk memobilsasi bagian kaki saja
11.30 WIB 4. mengukur tanda-tanda vital
Selasa, 10 Januari 2017
S:
Keluarga mengatakan sudah
melatih gerak klien setiap pagi
Keluarga mengatakan hanya
berani untuk memobilsasi
bagian kaki saja
O:
Klien mampu menggerakkan
anggota gerak atas dan tetap
tidak dapat menggerakkan
ektremitas bawah TD : 110/ 70
mmHg N : 80x/ menit RR :
24x/ menit
 Hasil: A: masalah belum teratasi
TD : 110/ 70 mmHg
N : 80x/ menit P: lanjutkan intervensi melatih
S : 36,2OC ROM pasif klien,
RR : 24x/ menit mengevaluasi kemampuan
11.38 WIB 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah gerak klien,mengevaluasi
posisi dan berikan bantuan jika kemmpuan mobilisasi klien
diperlukan
R: Klien mengatakan sudah mencoba
untuk mirin kiri namun sebentar saja
karen sakit
6. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan makan seperti roti dan
memegang sedotan gelas sendiri
secara mandiri sesuai kemampuan