You are on page 1of 6

LAPORAN PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES OPERASI ANESTESI LAPORAN PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES OPERASI ANESTES

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :


TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :
NO.REKAM MEDIK : NO.REKAM MEDIK :
NO. REGISTRASI : NO. REGISTRASI :
JENIS ANESTESI : GENERAL / SPINAL ANESTESI / LOKAL JENIS ANESTESI : GENERAL / SPINAL ANESTESI / LOKAL
TANGGAL OPERASI : TANGGAL OPERASI

NO NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH TERPAKAI KETERANGAN NO NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH TERPAKAI

1. AMIOSIN 1 1. AMIOSIN 1
2. AS. TRANEXAMAT 2 2. AS. TRANEXAMAT 2
3. CATAPRES 1 3. CATAPRES 1
4. DEXAMETHASON 2 4. DEXAMETHASON 2
5. EPHEDRIN 2 5. EPHEDRIN 2
6. EPINEPRIN 1 6. EPINEPRIN 1
7. FENTANYL 2 7. FENTANYL 2
8. HES 1 8. HES 1
9. KETOROLAK 1 9. KETOROLAK 1
10. LIDOCAIN 3 10. LIDOCAIN 3
11. MARCAIN EPIDURAL 1 11. MARCAIN EPIDURAL 1
12. MARCAIN SPINAL 2 12. MARCAIN SPINAL 2
13. METILPREDNISOLON 1 13. METILPREDNISOLON 1
14. METOCLOPRAMIDE 1 14. METOCLOPRAMIDE 1
15. NEOSTIGMIN 3 15. NEOSTIGMIN 3
16. NS 100 1 16. NS 100 1
17. NS 1000 3 17. NS 1000 3
18. NS 500 1 18. NS 500 1
19. ONDANSENTRON 1 19. ONDANSENTRON 1
20. OXYNORM 3 20. OXYNORM 3
21. PEHACAIN 3 21. PEHACAIN 3
22. PETHIDIN 1 22. PETHIDIN 1
23. PROPOFOL 2 23. PROPOFOL 2
24. RANITIDIN 1 24. RANITIDIN 1
25. RL 4 25. RL 4
26. ROCULAX 2 26. ROCULAX 2
27. SA 5 27. SA 5
28. SAGESTAM INJ 1 28. SAGESTAM INJ 1
29. SEDACUM 1 29. SEDACUM 1
30. SEVOFLURANCE 30. SEVOFLURANCE
31. Blood Set 31. Blood Set
32. Disp 10 CC 32. Disp 10 CC
33. Disp 3 CC 33. Disp 3 CC
34. Disp 5 CC 34. Disp 5 CC
35. ETT 35. ETT
36. Extension Tube 36. Extension Tube
37. Glove Steril 8/ 7,5 37. Glove Steril 8/ 7,5
38. I.V Cath 38. I.V Cath
39. OPA 39. OPA
40 Spinocain 40 Spinocain
41 Suction Catheter 41 Suction Catheter
Perawat Perawat
Dokter Anestesi Farmasi Farmasi Dokter Anestesi Farmasi
Anestesi Anestesi
TTD : TTD : TTD : TTD : TTD : TTD : TTD :
OBAT DAN ALKES OPERASI ANESTESI LAPORAN PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES OPERASI ANESTESI

NAMA PASIEN :
TGL. LAHIR :
NO.REKAM MEDIK :
NO. REGISTRASI :
/ SPINAL ANESTESI / LOKAL JENIS ANESTESI : GENERAL / SPINAL ANESTESI / LOKAL
TANGGAL OPERASI :
KETERANGAN NO NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH TERPAKAI KETERANGAN

1. AMIOSIN 1
2. AS. TRANEXAMAT 2
3. CATAPRES 1
4. DEXAMETHASON 2
5. EPHEDRIN 2
6. EPINEPRIN 1
7. FENTANYL 2
8. HES 1
9. KETOROLAK 1
10. LIDOCAIN 3
11. MARCAIN EPIDURAL 1
12. MARCAIN SPINAL 2
13. METILPREDNISOLON 1
14. METOCLOPRAMIDE 1
15. NEOSTIGMIN 3
16. NS 100 1
17. NS 1000 3
18. NS 500 1
19. ONDANSENTRON 1
20. OXYNORM 3
21. PEHACAIN 3
22. PETHIDIN 1
23. PROPOFOL 2
24. RANITIDIN 1
25. RL 4
26. ROCULAX 2
27. SA 5
28. SAGESTAM INJ 1
29. SEDACUM 1
30. SEVOFLURANCE
31. Blood Set
32. Disp 10 CC
33. Disp 3 CC
34. Disp 5 CC
35. ETT
36. Extension Tube
37. Glove Steril 8/ 7,5
38. I.V Cath
39. OPA
40 Spinocain
41 Suction Catheter
Perawat
Farmasi Dokter Anestesi Farmasi Farmasi
Anestesi
TTD : TTD : TTD : TTD : TTD :

You might also like