FORMAT PENGKAJIAN DI IGD

Identitas Klien
Nama : Nn. Y Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kepek, Gunung kidul No. MR : 183xxx
Umur : 20 tahun Tanggal Masuk : 25 Februari 2019
Tanggal lahir : 24 November 1996 Penanggung Jawab : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Hubungan Dengan Pasien : Orang tua
Pendidikan : S1 kandung
Agama : Katolik Ruang : IGD
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kasus
( √ ) Trauma
(….) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar ( √ ) Balut/Bidai
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi (….) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :

Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas (√ ) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas : (….) Sianosis : sentral/perifer
fasial/leher/inhalasi (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
( √ ) Resiko aspirasi : vomitus (….) Dada ketinggalan gerak :
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri kanan/kiri
(….) Stridor/gurgling/snoring ( … ) Perkusi dada :
(….) Korpal asing …….. ( … ) Vaskuler paru
(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi
(….) Manajemen tripod
(….) Kontrol c-spinel (√ ) SpO2 : 98%
( √ ) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) Lainnya : ….
(….) Suction (….) manajemen :
(….) Evakuasi kopral ( √ ) oksigenasi
(….) OPA/NPA/LMA (….) vetilasi tekanan positif
(….) Intubasi/krikotiroidotomi (….) dekompresi tension
(….) Lainnya : ……… pneumothorax
Kesimpulan : (….) dressing luka pada open
( …) Aman pneumothorax
( √ ) Mengancam jiwa (….) Lainnya : …..
(….) Lainnya : ……….. Kesimpulan :
(√ ) Aman
(….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √ ) nadi : Kuat GCS : E : 3 V : 4 M : 5
(….) akral : Dingin Tingkat Kesadaran : CM
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √ ) CRT : < 3 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(….) JVP : normal/meningkat (….) lateralisasi : kanan/kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
( √ ) lainnya : Ada mual muntah
(….) manajemen Eksposure
(√ ) control perdarahan (….) deformitas
(….) kompresi dada (….) ekskoriasi
(….) defibrilas/kardioversi/pacu (√ ) hematom
jantung (….) amputasi
(….) resusitasi cairan (….) laserasi
(….) obat resusitasi (√ ) pendarahan
(….) lainnya : …. ( ) fraktur
Kesimpulan : (….) intubasi
( √ ) aman (….) penetrasi
(….) mengancam jiwa (….) luka bakar
(….) lainnya : …. (….) tidak Nampak jelas
(√ ) lainnya : hematom pada bagian
lengan dan kepala, perdarahan pada
bagian pipi
Penilaian Bayi Baru Lahir Tanda Vital
Cukup bulan : Y/T TD : 100/60 mmHg
Cairan amnion bersih : Y/T N : 102 x/menit
Bernapas/menangis : Y/T RR : 22 x/menit
Tonus otot baik : Y/T S : 36,4 ℃
Skor Nyeri :
1. Onset : terus menerus
2. Palliative/provocative : post KLL
3. Quality : seperti di sayat
4. Region : daerah wajah, kepala, kaki kiri
5. Severity/ scale : 6 (1-10)
6. Treatment : tarik nafas dalam
7. Understanding/ Impact on you : memahami nyerinya karena post KLL
8. Values : menginginkan nyerinya hilang
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSPAU Hardjolukito pada tanggal 25 Februari 2019
pukul 20:30 WIB. Pasien mengalami KLL di jalan berbah setelah pulang dari
rumah nenek karena pasien ngantuk pasien menabrak truk yang sedang berhenti
di pinggir jalan. Pasien sempat pingsan kurang lebih 10 menit, tidak ingat
kejadian beberapa waktu dan merasa sesak nafas dan muntah 1 kali pada saat
diperjalanan menuju Rs Hardjolukito dan sekarang masih merasa mual.
Terdapat luka robek didahi dan sudah dilakukan penutupan dengan kain. Pada
saat datang tingkat kesadaran pasien komposmentis dengan skor GCS 12. Hasil
pemeriksaan fisik yang didapat TD : 100/60 mmHg, N : 102 x/menit, RR : 22
x/menit, S : 36,4 ℃.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat dirawat dirumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Riwayat kesehatan keliuarga ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu kakek
pasien.
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi baik itu obat,
makan dan suhu
M (Medication) : Tidak ada obat yang di konsumsi.
P (Past Illness) : Klien tidak menderita penyakit
L (Last Meal) : Tidak ada obat yang baru di makan.
E (Environment) :Tidak ada
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 55 KG Skor ( …) alat bantu
TB : 157 cm (….) tidak jatuh (….) prothesa
( √ ) resiko rendah (….) cacat tubuh
(….) resiko tinggi
ADL :
(….) mandiri
( √ ) dibantu
Pemeriksaan Fisik
Kepala

Rambut
1. Inspeksi : Persebaran merapa, tidak terdapat perdarahan aktif
2. Palpasi : Terdapat nyeri pada bagian kepala depan dan pipi

Mata :
1. Inspeksi : Tidak ada perdarahan, an anemis, sklera putih, pupil isokor
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri pada bagian mata

Hidung :
1. Inspeksi : Tidak nampak perdahan dari hidung, tidak terdapat lesi
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri

Telinga :
1. Lubang telinga : tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada
penumpukan serumen
2. Membran timpani : berwarna putih keabu-abuan
3. Gangguan pendengaran : tidak ada
Mulut :
1. Inspeksi : Tidak terdapat luka robek pada bibir, tidak terdapat perdarahan
aktif
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Leher :
1. Bentuk : simetris antara kiri dan kanan
2. Peradangan : tidak ada
3. Massa : tidak ada

Lainnya : Terdapat perdarahan aktif pada bagian dahi

Thoraks

Inspeksi :
1. Bentuk : simetris kanan dan kiri

Palpasi :
1. Tractil fremitus : getaran sama antara kanan dan kiri
2. Iktus cordis : teraba pada ICS 5 pada lenea media clavicularis
3. Lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada

Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V mid clavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV mid sternalis dextra
5. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
6. Lainnya :

Auskultasi :
1. Suara napas : Bronkovesikuler
2. Suara napas tambahan : Tidak ada suara napas tambahan
3. Bunyi jantung : Keras, lub – dup
4. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi tambahan

Abdomen

Inspeksi :
1. Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
2. Tepi Perut : Normal tidak ada lesi
3. Ascites : Tidak ascites

Auskultasi :
1. Peristaltik : 13 x/menit
2. Lainnya : tidak ada
Palpasi :
1. Nyeri : tidak ada nyeri
2. Massa : tidak ada massa
3. Benjolan : tidak ada benjolan
4. Pembesaran Hepar : tidak ada
5. Pembesaran line : tidak ada
6. Titik Mc. Burney : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi :
Tympani
Ekstremitas :
1. ROM : Aktif
2. Keseimbangan :
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 3
Ektremitas Superior sinistra: 5
Ektremitas Inferior dextra : 5
Ektremitas Inferior sinistra : 5
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)

Depan Belakang

Ket : Luka pada kepala bagian kiri depan, pipi kiri atas, dan kaki kiri
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Lab Terapi Medis Pemeriksaan
Lain
CT Scan, Thorak Darah - Ketorolak 30
lengkap mg
- Ranitidin 50 mg
- Ondansentron
- Ceftriaxone 1
gram
- Infus RL 20
tpm

Pemeriksaan radiologi
Hari/ tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
Jumat 25 februari 2019 Thorax - Pulmo tak tampak
kelainan
- Tak tampak
gambaran fraktur
Jumat 25 februari 2019 CT scan - Tak tampak
gambaran fraktur
ataupun perdarahan
intracerebral
Item pemeriksaan / Satuan Hasil Nilai normal
tanggal
25 Februari 2019

Darah lengkap -
Hemoglobine g/dl 13,3 11,0 – 15,0
Leukosit /mm3 14.560 4.600 – 10.000
Hematokrit % 38 36 – 47
Eritrosit Jt/mm3 4,3 3,7 – 5,4
Trombosit fL 250.000 150.000 – 400.000
MCV pg 90 82,0 – 95,0
MCH g/dl 30,9 27,0 – 31,0
MCHC mm/jam 34,3 32,0 – 36,0
LED 10 <20
Hitung jenis leukosit
- Basofil % 1 0–1
- Eosinofil % 2 2–4
- Batang % 0 3–5
- Segmen % 72 50 – 70
- Limposit % 15 25 – 40
-Monosit % 10 2–6
Waktu perdarahan Menit 1 menit 31 detik 1 – 3 menit
Waktu pembekuan Menit 13 menit 10 detik 9 – 15 menit
Gol darah
Kimia darah
SGOT U/L 21 W < 31
SGPT U/L 21 W < 31
Ureum mg/dl 28 17-43
Creatinin mg/dl 1,01 0,7-1,3
Gula darah sewaktu mg/dl 244 <200
 RESUME IGD
Data Fokus :
DS:
- Pasien mengatakan merasa pusing dan berat dikepala, serta nyeri pada bagian
kepala depan, pipi kiri dan kaki kiri
- Pasien mengatakan pasien sempat pingsan, tidak ingat kejadiannya
- Pasien mengatakan sempat muntah dan mual
DO:
- Tingkat kesadaran composmentis
- Score GCS: 12
- TD : 100/60 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36,4 ℃
- Terdapat perdarahan pada pipi kiri serta luka lecet pada punggung tangan kiri
dan kaki kiri
Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Resiko perdarahan
3. Resiko aspirasi
4. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Rencana Keperawatan :
Diagnosa NOC NIC
Ketidakefektifan NOC : - Kaji tingkat kesadaran
perfusi jaringan a. Airway management pasien
serebral Setelah dilakukan asuhan - Kaji pupil, ukuran
keperawatan selama 1 x 6 jam respon dan reflek
diharapkan perfusi jaringan pasien terhadap cahaya serta
membaik dengan Ktiteria hasil : lakukan pengkajian
1. mendemonstrasikan status ROM
pernafasan, sirkulasi dan - Observasi vital sign
neurologi yang ditandai pasien
dengan : - Berikan oksigenasi
a. RR dalam rentang yang - Berikan posisi head up
diharapkan: 16-24 x/menit 30̊
b. Spo2 dalam rentang yang - Edukasi pasien untuk
diharapkan : 95-100 % mengatur nafas dan
c. Tidak terdapat dyspnea teknik nafas dalam
d. Nadi dalam rentang normal: - Kolaburasi pemberian
60-100 x/menit obat dan pemeriksaan
e. TD dalam rentang normal: ± penunjang dengan dokter
120/80 mmHg
f. Tidak terdapat siaonis
 g. Akral teraba hangat
h. Tingkat kesadaran dapat
dipertahankan
(composmentis)

Resiko NOC: NIC:

perdarahan - Blood lose severity Bleeding precaution
Setelah dilakukan asuhan - Observasi keadaan luka
keperawatan selama 1 x 6 jam pasien
diharapkan perdarahan pasien dapat - Observasi banyaknya
teratasi, dengan kriteria hasil: perdarahan dan ukuran
- Tidak ada perdarahan aktif luka
- Nadi dalam rentang normal: - Monitor ketat adanya
60-100 x/menit perdarahan
- TD dalam rentang normal: ± - Lakukan perawatan luka
120/80 mmHg - Lakukan hecting pada
- Tidak terdapat siaonis bagian luka
- Akral teraba hangat - Lakukan pemeriksaan
- Hemoglobin, hematokrit darah
dalam rentan normal - Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
- Kolaburasi pemberian
obat dan tranfusi darah
jika diperlukan

Resiko aspirasi NOC: - Identifikasi faktor

- Aspiration prevention resiko
Setelah dilakukan asuhan - Hindari faktor
keperawatan selama 1 x 6 jam resiko, berikan
diharapkan dengan kriteria hasil: posisi kepala
- Pasien terhindar dari menengadah
aspirasi / tersedak - Jaga kebersihan
- Tidak terdapat hambatan jalan napas
jalan nafas - Berikan suction jika
diperlukan

Nyeri akut NOC: NIC:

- Pain Level Pain Management
- Pain Control 1. Lakukan pengakjian
Setelah dilakukan tindakan nyeri.
keperawatan selama 1 x 6 jam 2. Observasi non verbal dari
pasien menunjukkan nyeri ketidaknyamanan.
berkurang dari skala 6 menjadi 2 3. Gunakan teknik
atau tidak ada nyeri. komunikasi terapeutik
kriteria hasil: untuk mengetahui
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
 penyebab nyeri, mampu 4. Control lingkungan yang
menggunakan teknik non dapat mempengaruhi
farmakologi untuk mengurangi nyeri.
nyeri, mencari bantuan) 5. Pilih dan lakukan
2. Melaporkan bahwa nyeri penangan nyeri
berkurang dengan mengunakan 6. Ajarkan teknik non
manajeman nyeri farmakologi
3. Mampu mengenali nyeri 7. Berikan analgetik
(skala,intensitas, frenkuensi dan
tanda nyeri )
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang

Implementasi :
Hari/tanggal/jam Implementasi / diagnose Evaluasi
Selasa 25 Ketidakefektifan perfusi S:
Februari 2019 jaringan serebral - Pasien mengatakan
jam 20:30 wib - Mengkaji tingkat kesadaran merasa pusing, lemas dan
pasien mual
- Mengobservasi vital sign O:
pasien - Tingkat kesadaran
compos mentis, nilai
GCS 12
- Hasil pemeriksaan fisik
TD: 100/60 mmHg, N :
102 x/menit, RR : 22
x/menit, S : 36,4 ℃
Selasa, 25 Resiko perdarahan S:
Februari 2019 - Mengobservasi keadaan - Pasien mengatakan terasa
jam 20:40 wib luka pasien darah mengalir dari
- Mengobservasi kepala dan pipi
banyaknya perdarahan - Pasien mengatakan terasa
dan ukuran luka perih
- Monitor ketat adanya O:
perdarahan - Terdapat perdarahan
aktif pada bagian pipi
kiri
- Terdapat luka lecet di
punggung tangan kiri dan
kaki kiri
Selasa, 25 Resiko aspirasi S:
Februari 2019 - Mengecek apakah ada - Pasien mengatakan
jam 20:50 wib sumbatan pada jalan sempat muntah 1 kali
nafas O:
- Tidak terdapat sumbatan
jalan napas
 - Tidak terdapat muntah
berulang
Selasa, 25 Ketidakefektifan perfusi S:
Februari 2019 jaringan serebral - Pasien mengatakan lebih
jam 21:00 wib - Memberikan oksigenasi nyaman menggunakan
dengan kanul nasal 3 oksigen dan posisi head
L/menit up
- Memberikan posisi O:
head up 30̊ - Pasien nampak lebih
nyaman dan nafas teratur
Selasa, 25 Resiko perdarahan S:
Februari 2019 - Melakukan perawatan - Pasien mengatakan perih
jam 21:05 wib luka saat luka dibersihkan
O:
- Perdarahan telah terhenti
- Telah dilakukan
perawatan luka pada
bagian kepala, pipi kiri,
punggung tangan kiri dan
kaki kiri tidak ditutup
(luka kering)
Selasa, 25 Ketidakefektifan perfusi S:
Februari 2019 jaringan serebral - Pasien mengatakan
jam 21:30 wib - Mengkaji tingkat kesadaran pusing sedikit berkurang
pasien - Pasien mengatakan sakit
- Mengobservasi kembali saat dipasang infus
vital sign pasien O:
- Memasang IV line - Tingkat kesadaran pasien
composmentis
- TD: 112/76 mmHg
- N: 100 x/menit
- RR: 21 x/menit
- SPO2: 99%
- S: 36,2
- Tidak nampak sianosis
- Akral teraba hangat
- CRT<3 detik
- Tidak ada piting odema
- Telah dipasang Infus
menggunakan cairan RL
20 tpm
Selasa, 25 Resiko aspirasi S:
Februari 2019 - Mengobservasi adanya - Pasien mengatakan
jam 21:50 wib resiko aspirasi masih merasa mual
- Memberikan injeksi O:
ondansentron - Telah diberikan injeksi
 ondansentron melalui IV

Selasa, 25 Resiko perdarahan S:

Februari 2019 - Mengobservasi apakah O:
jam 22:10 wib masih terjadi - Perdarahan telah terhenti
perdarahan atau tidak - Tidak nampak rembesan
pada kasa
Selasa, 25 Resiko aspirasi S:
Februari 2019 - Mengobservasi mual - Pasien mengatakan mual
jam 22:30 wib pasien dan resiko sudah berkurang
aspirasi lainnya O:
- Tidak terdapat muntah
- Tidak terdapat sumatan
- Kesadaran pasien
composmentis

Evaluasi :
Hari/tanggal/jam Evaluasi
Selasa, 25 februari Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
2019 jam 23:00 WIB S:
- Pasien mengatakan pusing berkurang
O:
- Tingkat kesadaran pasien composmentis
- Score GCS: 13
- TD: 120/80 mmHg
- N: 97 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SPO2: 99%
- S: 36,5
- Tidak nampak sianosis
- Akral teraba hangat
- CRT<3 detik
- Tidak ada piting odema
- Telah dipasang Infus menggunakan cairan RL 20 tpm
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran dan vital sign
- Berikan posisi head up 30
- Berikan oksigenasi 3L/menit
Selasa, 25 februari Resiko perdarahan
2019 jam 23:00 WIB S:
O:
- Perdarahan telah terhenti
 - Tidak nampak sianosis
- Tidak nampak perdarahan pada kasa
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda perdarahan
Selasa, 25 februari S:
2019 jam 23:00 WIB - Pasien mengatakan mual sudah berkurang
O:
- Tidak terdapat muntah
- Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
- Kesadaran pasien composmentis
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan observasi adanya mual muntah, penurunan
kesadaran dan resiko aspirasi.

Rencana Tindakan Lanjut :

- Pasien menjalani rawat inap ruang merak
- Lanjutkan pemberian oksigenasi
- Kaji adanya penurunan kesadaran, perdarahan, aspirasi serta vital sign
- Konsultasikan dengan dokter terkait terapi lanjutan yang diberikan

Yogyakarta,
Pembimbing Klinik