Abstrak

Kanker rektal adalah kanker paling umum kedua di usus besar. Prevalensi dan jumlah pasien
muda yang didiagnosis dengan kanker rektal telah menjadikannya sebagai salah satu masalah
kesehatan utama di dunia. Berkenaan dengan peningkatan akses dan penggunaan alat skrining
modern, sejumlah kasus baru didiagnosis setiap tahun. Mempertimbangkan lokasi rektum dan
organ yang berdekatan, manajemen dan pengobatan tumor rektal berbeda dari tumor yang
terletak di bagian lain dari saluran pencernaan atau bahkan usus besar. Dalam artikel ini, kami
akan meninjau pembaruan terkini pada kanker rektum termasuk epidemiologi, faktor risiko,
presentasi klinis, skrining, dan pementasan. Metode diagnostik dan modalitas serta pendekatan
pengobatan terbaru juga akan dibahas secara rinci.
Kata kunci: Kanker rektum, Perawatan, Peninjauan, Skrining, Diagnosis, Stadium, Perawatan

pengantar
Kanker rektum adalah salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada manusia dan kanker
paling umum kedua di usus besar. Kanker kolorektal (CRC) adalah kanker kedua yang paling
umum dalam masalah kesehatan manusia dan mayor masyarakat di seluruh dunia ( 1 ).
Mempertimbangkan asal embrio yang berbeda dari usus besar dan rektum, kanker yang timbul
dari dua lokasi usus besar ini memiliki beberapa ciri khas yang berbeda. Usus besar timbul dari
midgut dan rektum dari hindgut. Gradien reseptor hormon juga berbeda. Keduanya melayani
fungsi yang berbeda juga. Rektum terkena feses yang lebih terkonsentrasi dengan cara
langsung. Selain itu, materi yang tidak tercerna yang melewati usus besar dilapisi dengan lendir
alkalin. Tingkat pH berbeda di usus besar dan rektum juga dapat mempengaruhi kerentanan
terhadap faktor lingkungan. ( 2 ) Oleh karena itu, faktor risiko yang berbeda mungkin terlibat
dalam tumor ini.
Dengan memperhatikan lokasi rektum di dalam rongga panggul dan hubungannya dengan organ
genitourinari, tumor rektal dapat hadir dengan manifestasi klinis khusus yang berbeda dari
kanker lain di dalam saluran pencernaan. Selama beberapa tahun terakhir, diagnosis dan
manajemen tumor rektal sebagai entitas terpisah dari bagian lain dari usus besar telah dianggap
sangat. Dengan bantuan rectosigmoidoscopy dan modalitas pencitraan baru, kanker ini dapat
didiagnosis pada tahap awal. Pendekatan pengobatan multimodalitas, termasuk pembedahan,
kemoterapi preoperatif dan pasca operasi atau radioterapi, telah menyebabkan kelangsungan
hidup yang lebih baik pada pasien ini.
Dalam artikel ulasan ini, kami akan meninjau pembaruan terkini pada kanker rektum. Gambaran
mengenai anatomi, epidemiologi dan faktor risiko akan dibahas pertama dan kemudian kita akan
melalui presentasi klinis, pementasan saat ini dan protokol skrining dan pendekatan terbaru pada
diagnosis dan modalitas pengobatan kanker rektal.
Anatomi Rektum
Rektum adalah bagian akhir dari usus besar antara kolon sigmoid dan lubang anus. Ini dimulai
dari persimpangan rectosigmoid pada tingkat vertebra sacral ketiga atau promontorium sakralis
dan berakhir pada tingkat cincin anorektal. Panjangnya sekitar 12-15 sentimeter dengan kaliber
internal yang mirip dengan kolon sigmoid pada saat dimulainya. Ini melebar dekat terminasi,
membentuk ampul rektal.
Marka anatomis rektum harus dipertimbangkan karena pentingnya dalam pementasan tumor,
penilaian resektabilitas dan perencanaan pembedahan. Rongga anal, bagian paling jauh dari
lubang anus, merupakan tengara bedah yang penting. Batas bawah tumor yang terletak di rektum
harus ditentukan relatif terhadap garis ini. Di persimpangan dua-pertiga atas dan lebih rendah
sepertiga, rektum memisahkan menjadi bagian intra dan ekstraperitoneal oleh refleksi
peritoneum anterior. Poket rektovesikal adalah reses peritoneum di antara rektum dan aspek
posterior kandung kemih. Rektum dipisahkan posterior dari saraf panggul dan vena presacral
oleh fasia presacral. Denonvilliers '(rectoprostatic) fascia terletak di antara aspek anterior rektum
dan vesikula prostat dan seminal pada pria dan vagina pada wanita.
Posisi anatomi tumor rektum dalam kaitannya dengan sfingter dubur juga merupakan masalah
penting dalam memilih pasien untuk operasi preservasi sfingter. Kompleks sfingter anal
termasuk sfingter internal dan eksternal yang dipisahkan oleh pesawat intersphincteric. Sfingter
internal adalah kelanjutan menebal dari lapisan otot polos bagian dalam rektum. Sfingter
eksternal merupakan perpanjangan dari otot puborectalis dan dimulai pada insersi inferior otot
levatorani.
Dinding rektal terdiri dari lima lapisan termasuk mukosa, submukosa, otot melingkar bagian
dalam, otot longitudinal bagian luar, dan serosa. Sepertiga proksimal dari rektum ditutupi oleh
peritoneum; tetapi rektum tengah dan bawah tidak memiliki serosa. Valves of Houston adalah
tiga lipatan mukosa dan meluas ke lumen rektal. Garis dentate atau pectinate adalah zona transisi
antara mukosa rektum kolom dan anoderm squamous. Ini dikelilingi oleh kolom Morgagni yang
lipatan mukosa longitudinal.
Zona transisi anal adalah 1 sampai 2 cm dari mukosa hanya proksimal garis dentate dengan
karakteristik histologis dari kolumnar, kuboid, dan epitel skuamosa. ( 3 - 5 )

Epidemiologi
Kanker rektum adalah kanker paling umum kedua (28%) di usus besar setelah kanker kolon
proksimal (42%) ( 1 ). Oleh karena itu, kanker rektum selalu dianggap sebagai bagian dari CRC
dalam studi epidemiologi terkait. CRC, sebagai salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
utama, kanker paling umum ketiga pada pria dan yang kedua pada wanita di dunia dengan
probabilitas seumur hidup 4,7-5% ( 6 ). Ini juga telah dilaporkan sebagai penyebab utama ketiga
kematian akibat kanker pada pria dan wanita di Amerika Serikat ( 1 ).
Meskipun kejadian geografis CRC bervariasi di seluruh dunia, polanya serupa di antara pria dan
wanita. Saat ini, CRC tampaknya lebih umum di negara-negara maju di dunia. Perkiraan
tertinggi adalah di Australia / Selandia Baru (masing-masing 44,8 dan 32,2 per 100.000 pria dan
wanita), dan terendah di Afrika Barat (4,5 dan 3,8 per 100.000) ( 6 ). Menurut data terbaru dari
Amerika Serikat, sekitar 136.830 kasus baru CRC didiagnosis setiap tahun, termasuk 40.000
kanker dubur ( 7 ). Diperkirakan 71.830 pria dan 65.000 wanita akan didiagnosis dengan kanker
kolorektal dan 26.270 pria dan 24.040 wanita akan meninggal karena penyakit di negara ini pada
tahun 2014 ( 1 ).
Berkenaan dengan peningkatan akses dan penggunaan skrining dan pengobatan standar, tingkat
insiden secara keseluruhan telah menurun sekitar 3% per tahun selama dekade
terakhir. Meskipun penurunan besar dalam jumlah kanker dubur telah ditemukan pada orang
dewasa berusia 65 dan lebih tua (-1,5% untuk 50-64 tahun dan 4,3% untuk usia di atas 65),
angka ini telah meningkat 1,8% per tahun untuk kanker dubur pada orang dewasa. lebih muda
dari 50 tahun. Berbeda dengan kanker kolon proksimal dan distal, usia rata-rata saat diagnosis
untuk kanker rektal lebih muda (63 tahun pada pria dan 65 tahun pada wanita). Ada juga variasi
yang signifikan dalam lokasi tumor berdasarkan usia, dengan penurunan tumor rektal pada usia
yang lebih tua. Angka rasio insidensi jantan dan betina untuk kanker rektal juga bervariasi di
antara kelompok usia yang berbeda sebagai berikut: 1,10 untuk 0-49 tahun, 1,19 untuk 50-64
tahun, 1,27 untuk 50-79 tahun,1 ).
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan kanker rektum (66,5%) sedikit lebih
tinggi daripada kanker usus besar (64,2%), tetapi tingkat kelangsungan hidup spesifik adalah
serupa. Selain itu, tingkat kelangsungan hidup tidak bervariasi secara signifikan berdasarkan
jenis kelamin. Tingkat mortalitas adalah 30-40% lebih tinggi pada pria dibandingkan pada
wanita, meskipun perbedaan ini bervariasi berdasarkan usia. Ras dan etnis juga dapat
mempengaruhi tingkat kematian; misalnya laporan terbaru dari Amerika Serikat menunjukkan
angka kematian pada orang kulit hitam lebih dari dua kali lipat dibanding Asia / Kepulauan
Pasifik ( 1). Meskipun CRC lebih umum di daerah yang lebih maju, mortalitas mereka
tampaknya lebih tinggi di daerah yang kurang berkembang di dunia, mencerminkan
kelangsungan hidup yang lebih miskin di negara-negara ini. Angka kematian tertinggi yang
diperkirakan pada kedua jenis kelamin telah dilaporkan dari Eropa Tengah dan Timur (20,3 per
100.000 untuk pria, 11,7 per 100.000 untuk wanita), dan terendah dari Afrika Barat (3,5 dan 3,0,
masing-masing) ( 6 ).

Faktor risiko
Sejumlah besar tinjauan dan penelitian telah mempertimbangkan faktor risiko pada CRC secara
umum, namun, sejumlah terbatas dari mereka telah mencoba untuk memisahkan faktor
lingkungan dan genetik yang dapat mempengaruhi kemungkinan kanker kolon dan rektum
( 2 , 8 ).
Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa riwayat keluarga kanker kolorektal tampaknya
mempengaruhi risiko kanker usus besar lebih kuat daripada risiko kanker rektal ( 2 ). Sindrom
herediter seperti poliposis adenomatosa familial (FAP), kanker kolorektal non-poliposis herediter
(HNPCC), dan MUTYH-associated polyposis (MAP) adalah sampel sindrom kanker kolon
familial. Selain itu, pasien dengan riwayat pribadi CRC atau polip adenomatosa dari kolon
beresiko untuk pengembangan masa depan kanker usus besar. Prevalensi mutasi K-ras dan pola
mutasi pada gen p53 pada kanker rektum juga berbeda dari yang terlihat pada kanker usus besar
( 9 ).
Usia dan jenis kelamin adalah faktor risiko penting yang mempengaruhi kanker kolon dan rektal
( 2 ). Peningkatan risiko yang signifikan secara statistik untuk kanker usus besar telah dilaporkan
dengan peningkatan tinggi badan. Untuk Indeks Massa Tubuh (BMI), ada efek yang berbeda
pada CRC antara laki-laki dan perempuan. Sebuah tinjauan sistematis telah melaporkan bahwa
setiap peningkatan 5 kg / m2 BMI dikaitkan dengan 24% dan 9% peningkatan kejadian CRC
pada pria dan wanita, masing-masing ( 10). Selain itu, ada peningkatan risiko bermakna dalam
kategori tertinggi BMI di antara para wanita untuk kanker rektum ( 2 ).
Faktor lingkungan seperti diet dan aktivitas fisik juga dapat mempengaruhi risiko. Hasil yang
bertentangan telah dipublikasikan tentang peran kalsium pada kanker rektal. Wei et al ( 2 )
menunjukkan bahwa pasien dengan kanker rektal cenderung memiliki folat sedikit lebih tinggi
dan asupan kalsium sedikit lebih rendah, sedangkan Wu et al. ( 11 ) menemukan hubungan yang
signifikan antara kalsium dan kanker yang timbul di kolon distal. Ini juga telah menunjukkan
bahwa diet dengan susu yang lebih tinggi dan produk susu dikaitkan dengan penurunan yang
signifikan dalam risiko kanker usus besar, tidak mempengaruhi risiko kanker rektum
( 12 ). Hubungan terbalik telah ditunjukkan antara asupan magnesium dan risiko kanker usus
besar dan rektum pada wanita ( 13). Aktivitas fisik telah ditemukan lebih terkait erat dengan
kanker usus besar daripada kanker rektal. Daging sapi, babi atau domba sebagai hidangan utama,
daging olahan dan alkohol terkait dengan kanker usus besar ( 2 ). Hubungan yang sedikit lebih
kuat dilaporkan antara merokok dan kanker rektum dibandingkan dengan kanker usus besar
( 2 , 14 ). Sejarah terapi radiasi untuk kanker prostat merupakan faktor risiko lain dari kanker
dubur ( 15 ). Menurut meta-analisis, risiko kanker usus dan dubur di antara pasien dengan
diabetes mellitus adalah sekitar 38% dan 20% lebih tinggi daripada pasien non-diabetes, masing-
masing ( 16 ).

Presentasi Klinis
Meskipun sejumlah besar kasus asimtomatik pada tahap awal hasil skrining dari program
skrining saat ini di seluruh dunia, sejumlah besar kasus didiagnosis setelah timbulnya
gejala. Perluasan tumor rektum ke organ yang berdekatan atau ke lumen saluran gastrointestinal
menyebabkan presentasi gejala. Oleh karena itu, gejala biasanya mencerminkan setidaknya
kanker stadium lanjut.
Perdarahan rektal adalah gejala paling umum dari kanker rektal. Pada tahap selanjutnya , gejala
lain seperti tenesmus, buang air besar yang tidak lancar, , nyeri panggul dan dubur atau gejala
obstruktif mungkin ada. Membandingkan gejala menyajikan CRC secara umum, kita akan
melihat bahwa manifestasi klinis berbeda tergantung pada lokasi tumor (yaitu kolon menaik,
melintang, atau sigmoid, atau dubur) ( 17). Hematochezia dan perubahan kebiasaan buang air
besar lebih sering terjadi pada kanker rektum dan CRC sisi kiri; Namun, anemia defisiensi besi
dari asal yang tidak dikenal lebih sering disebabkan oleh kanker sisi kanan. Nyeri perut dapat
terjadi pada tumor kiri dan kanan. Ini bisa menjadi gejala obstruksi parsial, penyebaran
peritoneum tumor, perforasi usus atau bahkan peritonitis. Pasien yang menderita kanker rektum
muncul dengan gejala klinis berdasarkan tmpat metastasisnya. Berdasarkan peredaran vena pada
rektum bagian atas metastasis paling umum ialah pada hati, diikuti oleh paru-paru dan
tulang; Namun, saluran rektum distal ke vena inferior rektal (dan kemudian ke vena cava
inferior) mungkin bermetastasis awal ke paru-paru.
( 18 -20 ).
Dalam kondisi yang jarang, tumor rektum juga dapat muncul dengan obstruksi intestinal,
perdarahan gastrointestinal akut atau peritonitis setelah perforasi ke dalam rongga
peritoneum. Pembentukan fistula ke organ yang berdekatan (seperti kandung kemih), demam
yang tidak diketahui asalnya, abses (karena kanker perforasi lokal), bakteremia atau sepsis
(karena Streptococcus bovis atau Clostridium septikum) telah dilaporkan sebagai temuan yang
jarang terjadi.
( 21 - 23). ).

Penyaringan
Tujuan dari skrining kanker kolon dan rektum adalah untuk mencapai cakupan populasi target
yang memadai untuk mengurangi mortalitas melalui deteksi adenokarsinoma tahap awal dan
pengangkatan polip adenomatosa. Ini mengarah pada penurunan insidensi kanker lanjut
( 24 ). Didokumentasikan bahwa sekitar 30% dari semua CRC didiagnosis dengan skrining pada
individu yang tidak bergejala ( 25 ).

Skrining pada populasi berisiko rata-rata

Skrining CRC dalam kelompok ini dilakukan dengan menggunakan ujian struktural atau tes tinja
yang dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi untuk meningkatkan sensitivitas. Ujian
struktural dapat membantu dalam mendiagnosis adenokarsinoma dan polip adenomatosa,
sementara tes feses cocok untuk mendeteksi kanker. Ujian struktural, juga disebut program
penyaringan satu langkah, termasuk kolonoskopi, sigmoidoskopi fleksibel (FSIG), barium enema
kontras ganda (DCBE) dan computed tomographic colonography (CTC). Tes tinja adalah metode
awal dari program dua langkah. Tes darah okultisme feses (FOBT) dapat dilakukan
menggunakan guaiac-based (gFOBT), immunochemical-based (iFOBT atau FIT) atau metode
fecal DNA. Saat ini, gFOBT adalah tes yang paling sering digunakan dalam program skrining
CRC di seluruh dunia. Dalam kasus FOBT positif, evaluasi lebih lanjut dengan ujian struktural
telah direkomendasikan (24 , 26 ). Meskipun sekelompok kanker rektal dapat dideteksi pada
pemeriksaan colok dubur, itu tidak dianjurkan dalam pedoman skrining saat ini. ( 27 )
Sejumlah pedoman tentang skrining CRC tersedia. Pedoman bersama yang diterbitkan pada
tahun 2008 oleh American Cancer Society, Gugus Tugas Multi-Masyarakat Amerika Serikat
tentang Kanker Kolorektal (ACS-MSTF) dan American College of Radiology adalah salah satu
protokol utama ( 24 ). Selain itu, pedoman lain telah dikeluarkan oleh National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) pada 2013 ( 28 ), Dewan Uni Eropa (CEU) pada 2013 ( 29 ), American
College of Physicians (ACP) pada 2012 ( 30 ) , American College of Gastroenterology (ACG)
pada tahun 2009 ( 31 ), dan Satuan Tugas Pelayanan Preventif Amerika Serikat (USPSTF) pada
tahun 2008 ( 32 ).
Pedoman ACS-MSTF ( 24 ) menawarkan skrining CRC dimulai pada usia 50 untuk pasien
dengan risiko rata-rata. Skrining dapat dihentikan ketika perkiraan harapan hidup individu
kurang dari 10 tahun. Ini memiliki lebih banyak tekanan pada pencegahan daripada deteksi dini
dan merekomendasikan bahwa pasien dapat memilih tes spesifik dalam setiap kelas. Panduan ini
telah dirangkum dalam Tabel 1 . The gFOBT atau FIT harus dilakukan pada tiga sampel tinja
berturut-turut menggunakan tes guaiac sensitif. Tes positif harus diikuti oleh kolonoskopi. Pada
pasien yang lebih menyukai FSIG, harus dilakukan dengan insersi ke lentur 40cm atau limpa.

Tabel 1
Panduan skrining kanker kolorektal bersama yang diterbitkan oleh American Cancer
Society dan Gugus Tugas Multi-Masyarakat Amerika Serikat (ACS-MSTF)

Kelas: Uji Selang

Tes yang mendeteksi Polip Sigmoidoskopi Fleksibel (FSIG) Setiap 5 tahun,

Adenomatosa dan Kanker atau

Kolonoskopi Setiap 10
tahun, atau

Kontras Ganda Barium Enema (DCBE) Setiap 5 tahun,

atau

Computed Tomographic Colonography (CTC) Setiap 5 tahun

Tes yang terutama mendeteksi Tes Darah Fecal Occult Berbasis Guaiac (gFOBT) dengan Tahunan, atau
Kanker sensitivitas tinggi untuk kanker

Uji Immunohistochemical tinja (FIT) Dengan Sensivitas Tahunan, atau

 Tinggi Untuk Kanker

Tes DNA Bangku Dengan Sensivitas Tinggi Untuk Kanker Interval Tidak
Pasti

Panduan ini telah direkomendasikan guna pendekatan untuk skrining CRC dengan cara berbeda.
Misalnya, pedoman CEU hanya merekomendasikan FOBT untuk menyaring individu berusia 50
hingga 74 tahun; sedangkan, kolonoskopi adalah tes yang lebih disukai dalam pedoman NCCN
dan ACG. Selain itu, ACG merekomendasikan skrining dimulai pada usia 45 tahun. ACP
menyarankan skrining pasien dengan risiko rata-rata mulai pada usia 50 tahun dan berhenti pada
usia 75 tahun atau pada orang dewasa dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun. edangkan
USPSTF merekomendasikan skrining dewasa usia 50 hingga 75 tahun menggunakan FOBT
secara tahunan , FSIG setiap 5 tahun selain FOBT setiap 3 tahun, atau kolonoskopi setiap 10
tahun.

Skrining pada populasi berisiko tinggi

Predisposisi genetik adalah salah satu faktor risiko paling penting untuk perkembangan kanker
kolon dan rektum. Diperkirakan bahwa riwayat keluarga merupakan faktor risiko pada 25%
pasien dengan kanker kolorektal. Pasien dengan sindrom kerentanan kanker seperti HNPCC dan
FAP juga sangat beresiko tinggi ( 33 ). Beberapa anggota keluarga yang terkena dampak, riwayat
CRC pada kerabat tingkat pertama, dan pengembangan CRC pada usia dini (lebih muda dari 50
tahun) di keluarga adalah faktor risiko penting ( 34 , 35 ). Selain itu, CRC terjadi lebih awal pada
pasien dengan riwayat keluarga ( 36 ).

Menurut pedoman terbaru dari American College of Gastroenterology (ACG), skrining dengan
kolonoskopi dianjurkan setiap 10 tahun dimulai pada usia 50 untuk orang dengan satu derajat
derajat pertama didiagnosis pada usia 60 atau lebih tua dengan CRC atau adenoma lanjut (lebih
besar dari atau sama dengan 1cm, displasia tingkat tinggi, atau komponen vili). Sedangkan,
dalam kasus dengan seorang pasien tingkat pertama didiagnosis sebelum 60 tahun dengan CRC
atau adenoma lanjut, atau dua atau lebih kerabat tingkat pertama dengan kondisi ini pada usia
berapa pun, skrining dengan kolonoskopi dianjurkan pada usia 40 atau 10 tahun sebelum
diagnosis saudara termuda; dan itu perlu diulang setiap lima tahun ( 31).

Risiko CRC meningkat pada pasien dengan penyakit radang usus (IBD), termasuk ulcerative
colitis (UC) dan Crohn disease (CD). Durasi dan tingkat peradangan adalah dua faktor penting
yang mempengaruhi risiko di UC. Misalnya, pasien dengan pancolitis memiliki risiko terbesar
setelah 8-10 tahun setelah timbulnya gejala ( 38 , 39 ). Risiko meningkat setelah 15-20 tahun
pada pasien dengan kolitis sisi kiri ( 40 ). Sebaliknya, risiko kanker tidak meningkat pada pasien
dengan proktitis ulseratif dan proctosigmoiditis . The American Gastroenterological Association
(AGA) merekomendasikan pedoman skrining dimulai setelah 8 tahun pada pasien dengan
pancolitis dan setelah 15 tahun pada pasien dengan kolitis sisi kiri, menggunakan kolonoskopi
setiap 1-2 tahun. Selain itu, American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) telah
merekomendasikan empat biopsi yang diperoleh dari setiap 10 cm usus besar dari sekum ke
rektum selama di setiap kolonoskopi ( 42 ). Sebaliknya, menurut pedoman American College of
Gastroenterology (ACG), hanya pasien yang merupakan kandidat bedah disarankan untuk
kolonoskopi pengawasan tahunan ( 43). British Society of Gastroenterology (BSG)
merekomendasikan pengawasan kolonoskopi 10 tahun setelah timbulnya gejala pada semua
pasien terlepas dari luas dan parahnya penyakit; tetapi interval tergantung pada durasi dan
luasnya penyakit dan adanya faktor risiko tambahan ( 44 ). Pola dan faktor yang mempengaruhi
risiko CRC dalam CD mirip dengan UC ( 45 ). Oleh karena itu, pedoman AGA dan BSG telah
menerapkan rekomendasi yang sama untuk CD.

Peningkatan risiko CRC juga telah terdeteksi pada sindrom polip seperti HNPCC, atau sindrom
Lynch, FAP, MAP, juvenile polyposis (JPS) dan Peutz-Jeghers syndrome (PJS). Dalam dua
tahun pengawasan kolonoskopi mulai dari usia 25 hingga usia 70-75 tahun telah ditawarkan
untuk pasien dengan HNPCC. Pada pembawa mutasi FAP, sigmoidoskopi fleksibel tahunan
direkomendasikan dari diagnosis; tetapi dalam keluarga di mana analisis hubungan genetika
tidak mungkin dilakukan, pengawasan tahunan mulai usia 13–15 hingga usia 30 tahun, dan
setiap 3-5 tahun sesudahnya hingga usia 60 tahun harus dilakukan. Pada individu yang berisiko
dan pembawa mutasi untuk JPS, penyaringan setiap 1-2 tahun ditawarkan mulai dari usia 15–18
tahun. Untuk pasien yang merupakan pembawa MUTYH bi-alelik, skrining dengan kolonoskopi
setiap 2-3 tahun dianjurkan dari usia 25 tahun.44 ).

Diagnosa

Kanker rectum dapat dicurigai dari tanda dan gejala atau dengan pemeriksaan dubur. Setelah
dicurigai, pemeriksaan kolonoskopi atau pencitraan diperlukan. Dapat juga dilakukan
skrining. Pemeriksaan jaringan histologi kemudian diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
diikuti dengan pementasan yang tepat.

Sigmoidoskopi dan kolonoskopi adalah dua modalitas diagnostik dan skrining yang umum
digunakan untuk kanker rektal. Meskipun sigmoidoskopi fleksibel adalah metode diagnostik
yang akurat untuk kanker rektal, Kolonoskopi masih diperlukan untuk mengevaluasi bagian lain
dari kolon untuk polip kolon atau tumor yang ditemukan pada 4% pasien. Selain itu,
kolonoskopi dapat menghilangkan polip, lesi biopsi dan memvisualisasikan adenoma atau non-
polypoid di seluruh usus besar. Ini adalah alat yang tepat dengan tingkat kehilangan sekitar 2,3%
untuk kanker rektum dan sigmoid. ( 47 )
Kontras ganda barium enema (DCBE) adalah alat diagnostik dan skrining lain yang digunakan
sendiri atau bersama dengan sigmoidoskopi. Ini juga telah ditemukan lebih unggul dari Kriteria
Evaluasi Respon dalam Tumor Padat (RECIST) dalam mengevaluasi efek kemoradioterapi dan
memprediksi kemungkinan kekambuhan tumor ( 48 ), tetapi hasil diagnostiknya kurang dari
kolonoskopi ( 49 ). Selain itu, kolonoskopi direkomendasikan untuk semua lesi yang terdeteksi
oleh DCBE untuk membentuk histologi dan mencari lesi sinkron.
Computed tomographic colonography (CTC) (juga dikenal sebagai virtual colonoscopy) adalah
alat diagnostik non-invasice dan aman . Tidak hanya CTC memberikan endoluminalvisulization
dari kolon dan rektum, tetapi juga memungkinkan pemeriksaan organ ekstracolonic
( 50 ). Dalam percobaan yang dilakukan oleh Atkin et al ( 51 ), percobaan SIGGAR, CTC
direkomendasikan sebagai alternatif yang lebih sensitif, kurang invasif untuk kolonoskopi. CTC
juga telah disarankan sebagai alat yang sensitif untuk mendeteksi lesi dalam situasi dimana
kolonoskopi lengkap tidak mungkin karena alasan teknis (seperti kanker yang menghalangi) atau
intoleransi pasien ( 52 ).
Modalitas pencitraan lain seperti magnetic resonance imaging (MRI), ultrasonografi endoskopik
(transrektal atau transvaginal) juga digunakan untuk menentukan stadium tumor. Transrectal
ultrasound (TRUS) dapat membedakan kanker lokal yang melibatkan mukosa dan submukosa
dari keterlibatan muscularispropria atau lemak perirectal. ( 53 ) MRI adalah tes pencitraan lain
yang akurat untuk evaluasi pementasan kanker rektum. Tidak hanya memiliki peran yang
ditetapkan dalam pementasan awal tumor, tetapi juga dapat digunakan untuk evaluasi respon
pengobatan dan kekambuhan lokal ( 5 ). Peran kedua modalitas dalam pementasan tumor akan
dibahas lebih lanjut di bagian pementasan.
Sejumlah penanda serum juga telah disarankan untuk kanker kolon dan rektum, termasuk antigen
karbinoembrionik (CEA) dan antigen karbohidrat 19-9 (CA 19-9). Karena sensitivitasnya yang
rendah untuk penyakit tahap awal dan kemungkinan untuk meningkatkan kondisi medis non-
kanker, mereka tidak dapat digunakan sebagai tes skrining atau diagnostik untuk CRC
( 54 , 55 ). CEA juga memiliki nilai dalam tindak lanjut pasca perawatan, perencanaan perawatan
bedah, dan evaluasi prognosis ( 54 ).

Pementasan
Setelah diagnosis kanker rektum ditegakkan, tumor lokal dan jauh dari tumor harus ditentukan
untuk pendekatan terapeutik lebih lanjut. Modalitas pencitraan seperti CT abdominopelvic atau
MRI dan transrectal endoscopic ultrasound (TRUS) sering digunakan untuk evaluasi
locoregional. Metastasis jauh dapat dideteksi dengan CT dada, pemindaian MRI hati atau
positron emission tomography (PET).
Pada pasien dengan kanker rektal yang terdiagnosis, CT scan adalah tes pementasan yang
membantu untuk mengidentifikasi metastasis lokal dan jauh dan evaluasi komplikasi terkait
tumor (seperti obstruksi, perforasi atau pembentukan fistula) ( 56 ). Sensitivitas CT untuk
mendeteksi metastasis jauh lebih tinggi daripada mendeteksi keganasan kelenjar getah bening
atau invasi tumor transmural lokal. Meskipun sensitivitas CT untuk penilaian kelenjar getah
bening perirectal kurang dari TRUS atau MRI, kepekaan untuk mendeteksi kelenjar getah bening
ganas pada kanker rektal lebih tinggi daripada kanker kolon ( 58 ). Selain itu, CT scan tidak
dapat diandalkan dalam mendeteksi implan kecil pada permukaan peritoneum, dengan
sensitivitas 37% untuk lesi peritoneal 0,5-5 cm ( 59 ,60 ). Oleh karena itu, manfaat klinis CT
abdomen dan pelvis rutin kontroversial ( 61 ). Melakukan CT operasi pra operasi rutin pada
kanker rektum juga telah menjadi bahan perdebatan; tetapi dengan memperhatikan drainase vena
rektum bawah melalui vena hemoroid ke vena cava dan probabilitas metastasis paru yang lebih
tinggi pada kanker rektum, CT dada preoperatif tampaknya lebih bernilai pada tumor ini ( 62 ).
MRI adalah modalitas yang berguna dalam membedakan jaringan ganas dari muscularispropria,
dan mendefinisikan infiltrasi tumor fasia mesorektal. MRI pementasan kanker rektum dapat
dilakukan dengan menggunakan kumparan permukaan endorektal, sistem kumparan gradien atau
kumparan permukaan resolusi tinggi. Karena kemampuan MRI untuk mendeteksi sinyal
intranodal dan ketidakberaturan perbatasan mereka, MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
daripada EUS untuk penilaian keterlibatan nodal perirectal ( 63 - 66 ). Menurut meta-analisis
dari 21 penelitian, yang diterbitkan oleh Al-Sukhni dkk, ( 66) MRI memiliki 87% dan
sensitivitas 77% untuk evaluasi ukuran tumor dan keterlibatan nodal, masing-
masing. Spesifikasinya adalah 75% untuk ukuran dan 71% untuk status nodal. Berdasarkan
meta-analisis lain, yang dilakukan oleh Niekel et al, ( 67 ) MRI juga telah direkomendasikan
sebagai studi pencitraan lini pertama pilihan untuk mengevaluasi metastasis hati CRC pada
pasien yang belum pernah menjalani terapi sebelumnya.
TRUS adalah modalitas yang akurat untuk pementasan lokoregional kanker rektal menggunakan
kemampuannya untuk membedakan tumor yang melibatkan mukosa dan submukosa dari mereka
yang terlibat muscularispropria atau lemak perirectal ( 53 ). Dibandingkan dengan CT dan MRI,
TRUS telah unggul untuk stadium T kanker rektum ( 68 ). Dalam meta-analisis yang diterbitkan
oleh Bipat et al, ( 69 ) TRUS ditemukan lebih sensitif daripada CT dan MRI dalam evaluasi
invasi muscularispropria dan invasi jaringan perirectal. Sebaliknya, akurasi TRUS dalam
evaluasi kelenjar getah bening regional tampaknya mirip dengan CT dan MRI ( 70). TRUS dan
MRI juga modalitas yang berharga dalam evaluasi marjin reseksi sirkumferensial (CRM)
sebelum prosedur pembedahan. Keterlibatan fasia mesorektal, yang merupakan CRM selama
reseksi bedah, merupakan faktor prognostik penting yang sangat prediktif terhadap tumor
residual dan kekambuhan lokal. Untuk tumor rektum anterior, CRM dapat dievaluasi oleh TRUS
atau MRI, sedangkan MRI telah disarankan untuk tumor posterior ( 71 - 75 ).
PET scan belum direkomendasikan dalam pementasan rutin pra operasi kanker rektal
( 76 ); sementara, sebagai tambahan untuk tes lain mungkin membantu dalam evaluasi pasien
dengan metastasis kanker kolorektal terisolasi untuk mengurangi jumlah laparotomi
nontherapeutic ( 77 , 78 ) atau melokalisasi situs kekambuhan pada pasien dengan peningkatan
kadar serum CEA ( 79 ).
Sistem pementasan yang akurat dapat membantu dalam memilih opsi terapeutik terbaik untuk
pasien yang menderita kanker. Itu juga dapat membantu dokter untuk mengevaluasi hasil dari
manajemen mereka. Sistem pementasan TNM (Tumor, Node, dan Metastasis) untuk kanker
kolorektal yang disediakan oleh Komite Bersama Amerika tentang Kanker (AJCC) ( 80 ) saat ini
digunakan di seluruh dunia. Edisi 7 terbaru (2010) mendefinisikan sistem pementasan yang telah
direvisi. Pembagian T4, N1, N2, dan M1 di samping substaging tahap II adalah salah satu
perubahan dalam edisi baru. Menurut sistem pementasan baru-baru ini, klasifikasi TNM untuk
pementasan kanker kolorektal diringkas dalam Tabel 2 dan and33
Definisi TNM (Tumor, Node dan Metastasis) dari kanker kolorektal

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak bisa dinilai

T0 Tidak ada bukti tumor primer

Ini Karsinoma in situ: intraepitelial atau invasi lamina propria

T1 Tumor menyerang submukosa

T2 Tumor menyerang muscularispropria

T3 Tumor menyerang melalui muscularispropria ke jaringan perikulit

T4a Tumor menembus ke permukaan peritoneum viseral

T4b Tumor langsung menyerang atau melekat pada organ atau struktur lain

Kelenjar getah bening regional (N)

NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional

N1 Metastasis di 1-3 kelenjar getah bening regional

N1a Metastasis dalam satu kelenjar getah bening regional

N1b Metastasis dalam 2-3 kelenjar getah bening regional

N1c Tumor deposit (s) di subserosa, mesentery, atau nonperitalized jaringan prima atau perirectal tanpa metastasis
nodus regional

N2 Metastasis di empat atau lebih kelenjar getah bening regional

N2a Metastasis di 4-6 kelenjar getah bening regional

N2b Metastasis di tujuh atau lebih kelenjar getah bening regional

Metastasis jauh (M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh
M1a Metastasis terbatas pada satu organ atau situs (misalnya, hati, paru-paru, ovarium, nodus nonregional)

M1b Metastasis di lebih dari satu organ / situs atau peritoneum

Buka

Stadium kanker kolorektal

Tahap T N M

0 Ini N0 M0

saya T1 N0 M0

T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1 / N1c M0

T1 N2a M0

IIIB T3-T4a N1 / N1c M0

T2-T3 N2a M0

T1-T2 N2b M0

IIIC T4a N2a M0

T3-T4a N2b M0

T4b N1-N2 M0

IVA Setiap T Setiap N M1a

IVB Setiap T Setiap N M1b

Pengobatan
Berbagai jenis modalitas pengobatan telah diusulkan untuk pasien dengan kanker
rektal. Pembedahan adalah andalan pengobatan untuk kasus-kasus dengan kanker rektum yang
dapat dioperasi. Menurut lokasi tumor dan stadium, reseksi bedah dapat dilakukan sebagai
modalitas pengobatan tunggal atau dalam kombinasi dengan terapi neoadjuvant dan / atau
adjuvant lainnya ( 81 ).

Bedah Reseksi

Pengangkatan total tumor dan jaringan limfatik terkait adalah tujuan utama reseksi
bedah. Tujuan lain seperti kontinuitas usus dan pengawetan sfingter anorektal juga harus
dipertimbangkan bila memungkinkan. Pilihan bedah untuk kanker rectum yang dapat dioperasi
adalah eksisi lokal, prosedur sphincter-sparing (seperti reseksi anterior ), dan reseksi perineum
perut. Meskipun reseksi yang lebih radikal dapat ditawarkan sebagai pendekatan kuratif yang
potensial untuk tumor yang dapat dioperasi, pilihan lain seperti eksisi lokal atau prosedur
sphincter-sparing dapat disarankan untuk kelompok pasien tertentu. Pilihan prosedur ditentukan
oleh tahap tumor, lokasi kanker dari garis dentate dan fitur akomodatif dari panggul ( 82 ).

Teknik total eksisi mesorektal (TME) telah menggantikan praktek sebelumnya dari pembedahan
tumpul rektum dari struktur sekitarnya dengan kontrol lokal yang lebih baik dan tingkat
kelangsungan hidup ( 83 - 85 ). Saat ini, telah diterima sebagai pendekatan bedah standar selama
prosedur sphincter-sparing atau reseksi abdominoperineal. TME menghilangkan jaringan areolar
perirectal termasuk margin lateral dan circumferential dari mesorektum menggunakan eksisi
tajam dan di bidang avaskular antara parietal dan viseral visus pelvis. Eksisi mesorectal 5 cm di
luar tumor rektal primer tampaknya memadai ( 86 - 88). Mengurangi risiko disfungsi
genitourinary pasca operasi karena pelestarian saraf otonom panggul adalah keuntungan lain dari
teknik ini ( 89 ).
Mendapatkan margin bedah proksimal, distal, dan radial histologis negatif dari reseksi juga harus
dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal ( 90 ). Margin proksimal 5 cm
negatif tampaknya cukup untuk sebagian besar kanker dubur ( 87 ). Dalam hubungannya dengan
TME, margin distal negatif 2 cm cukup untuk kanker rektal; Namun, margin negatif distal 1 cm
telah diterima untuk kanker yang terletak di atau di bawah margin mesorektal
( 82 , 87 , 91 , 92 ). Pelestarian sfingter anorektal dianjurkan jika dimungkinkan untuk
mendapatkan margin distal negatif 1 cm ( 81 ).
Pendekatan minimal invasif untuk reseksi bedah tumor dubur telah ditemukan sebanding dengan
operasi terbuka ( 93 ). Dibandingkan dengan teknik terbuka, pendekatan laparoskopi telah
menghasilkan kelengkapan reseksi yang sama dan marjin reseksi sirkumferensial di samping
jarak median tumor ke margin reseksi distal ( 94 ). Meskipun tidak ada perbedaan yang
ditemukan antara fungsi seksual perempuan antara dua teknik ini (terbuka dan laparoskopi),
peningkatan risiko disfungsi seksual telah dilaporkan untuk pria. Tingkat disfungsi kandung
kemih juga serupa mengikuti dua teknik ini ( 95). Dalam penelitian lain, kecuali untuk waktu
operasi rata-rata, pasien yang menjalani proctektomi laparoskopi memiliki lama rawat inap yang
lebih pendek dan tingkat transfusi darah yang lebih rendah dan komplikasi pasca operasi ( 96 ).

Eksisi Lokal
Tumor rektal distal dengan fitur non-agresif dapat direseksi oleh eksisi lokal; Namun, tidak
dianjurkan untuk tumor yang terletak di bagian proksimal rektum. Ini dapat dilakukan melalui
transanal, transsphincteric, atau pendekatan transsakral. Tingkat kekambuhan lokal sebesar 7%
hingga 21% untuk tumor T1 telah dilaporkan untuk prosedur ini, oleh karena itu tindak lanjut
tahunan dengan sigmoidoskopi setelah lima tahun telah direkomendasikan ( 82 , 97 - 100 ).
Tumor rektum terpilih T1N0M0 yang terletak di tengah rektum distal dengan diameter kurang
dari 3 cm yang menggambarkan gambaran histologis yang menguntungkan (seperti diferensiasi
yang baik, tidak ada invasi vaskular dan / atau saraf) adalah kandidat untuk eksisi lokal. Adanya
komorbiditas bersamaan yang menghalangi operasi bedah radikal dan penolakan opsi bedah
lainnya adalah indikasi lain untuk eksisi lokal. Dalam pengaturan uji klinis, mungkin juga
disarankan untuk tumor lebih dalam dari submukosa (> T1) dengan respon lengkap setelah
neoadjuvantchemoradiation ( 82 ).
Transanal excision (TAE) adalah prosedur reseksi lokal yang paling umum untuk tumor rectum
awal. Ini adalah eksisi dengan ketebalan kanker rektum dengan margin dalam dan margin
lateral minimal 1 cm.Dalam kasus dengan margin positif, diperlukan reseksi lokal atau radikal
tambahan ( 101 , 102 ). Lebih sedikit komplikasi pasca operasi ( 103 ) dan tingkat kekambuhan
tinggi ( 104 ) adalah pro dan kontra dari teknik ini, masing-masing. Transanal endoscopic
microsurgery (TEM) adalah alternatif yang dilakukan untuk tumor yang terletak 4-18 cm dari
tepi anal. Pendekatan TAE direkomendasikan untuk tumor yang lebih tinggi ( 105 -
109). Pendekatan transsphincteric (TSA), juga disebut prosedur York-Mason, digunakan untuk
kanker di bagian tengah rektum di luar jangkauan TAE, tetapi dengan morbiditas yang lebih
tinggi. Levatorani, otot puborectalis dan sfingter anal eksternal dibagi diikuti oleh reseksi
segmental dan penutupan primer. Pendekatan transsakral, atau prosedur Kraske, dapat dilakukan
untuk tumor yang terletak di bagian tengah dan posterior rektum. Dalam pendekatan ini, rektum
dimobilisasi melingkar diikuti oleh reseksi parsial atau segmental dari rektum dan penutupan
primer ( 110 - 112 ).

Reseksi anterior rendah (prosedur sphincter-sparing):

Reseksi anterior rendah (LAR) digunakan untuk tumor yang terletak di bagian atas hingga
tengah rektum. Kolon sigmoid dan rektum direseksi ke tingkat di mana margin distal bebas dari
tumor diikuti oleh anastomosis primer antara kolon desendens dan rektum distal.
Untuk kanker yang terletak di rektum distal tanpa invasi ke sfingter anus, reseksi anterior sangat
rendah (VAR) atau reseksi anterior ultra rendah (ULAR) telah direkomendasikan
( 113 ). Asalkan margin distal jelas dari sel-sel ganas, anastomosis antara usus besar dan sfingter
anal dapat dilakukan sebagai reservoir sisi-ke-ujung lurus, koloni J-pouch kolon, atau koloplasti
transversal. The-to-end coloanal anastomosis telah dilaporkan dengan keberhasilan 51%
(lengkap fecal continence) dalam studi sebelumnya ( 114 ). J-kantong kolon memberikan
reservoir yang lebih besar dengan anastomosis sisi-ke-sisi pada bagian distal 8 cm dari usus
besar untuk membuat kantong dengan kapasitas volume tak terdistorsi 60-105 mL ( 115 -
119).). Pasien yang menjalani kantong kolon J memiliki fungsi usus jangka pendek yang lebih
baik dan morbiditas yang lebih rendah, tetapi fungsi jangka panjang dan mortalitas sebanding
dalam dua metode ini ( 120 - 122 ). Koloplasty melintang ini dibuat oleh colotomy longitudinal
8-10 cm antara tenia kolon, dimulai 4-6 cm proksimal ke ujung distal dari kolon desendens yang
dimobilisasi, dan mendekati sayatan secara melintang. Ini ditawarkan kepada pasien yang bukan
kandidat yang baik untuk anastomosis straight atau J-pouch ( 123 ).
Untuk melindungi anastomosis, ileostomy pengalihan sementara telah direkomendasikan jika
anastomosis rendah, di bawah tekanan, adanya kebocoran udara pada pengujian proctoscopic,
kemoradiasi pra operasi, atau riwayat pengobatan imunosupresif. ( 123 , 124 )

Reseksi Abdominoperineal
Abdominoperineal resection (APR) adalah pendekatan bedah yang diterima untuk tumor rektum
rendah yang tidak diindikasikan untuk prosedur sphincter-sparing. Ini termasuk reseksi kolon
sigmoid, rektum, dan anus diikuti oleh kolostomi permanen. Hal ini diindikasikan ketika
mencapai margin distal negatif tidak mungkin dengan prosedur sphincter-sparing atau sebagai
prosedur penyelamatan untuk kekambuhan lokal atau tumor dubur lokal lanjut. Pengenalan alat
stapel melingkar untuk anastomosis rektal rendah, penggunaan terapi neoadjuvant untuk
merampingkan kanker rektal dan kemajuan terbaru dalam prosedur penyelamatan sfingter telah
menghasilkan peningkatan penggunaan reseksi anterior rendah untuk tumor rektal rendah tanpa
keterlibatan sfingterik ( 125 ).

Terapi Neoadjuvant
Terapi neoadjuvant telah sangat direkomendasikan untuk kanker stadium lanjut lokal yang
terletak di rektum tengah atau distal. Kehadiran kanker rektum T4 adalah indikasi yang paling
penting untuk pengobatan neoadjuvant. Ini juga direkomendasikan pada pasien dengan penyakit
nodus positif juga ( 82 ). Radioterapi jangka pendek (SCRT) dan kemoradioterapi jangka
panjang (LCCRT) adalah pendekatan yang diterima untuk memberikan terapi neoadjuvant pra
operasi. SCRT dilakukan menggunakan dosis radiasi harian 5 Gy selama 5 hari. LCCRT
menggunakan dosis 1,8-2 Gy selama 5-6 minggu (dengan dosis total 45-50,4 Gy) di samping
pemberian bersamaan kemoterapi berbasis 5-fluorouracil. Reseksi bedah dilakukan 8-12 minggu
kemudian ( 126 , 127). Meskipun neoadjuvan SCRT telah menjadi pilihan perawatan pra operasi
di Eropa Utara dan Skandinavia, di Amerika Utara dan di beberapa negara Eropa, LCCRT telah
menjadi lebih diterima ( 82 ). Membandingkan SCRT dan LCCRT, tingkat preservasi sphincter,
kekambuhan lokal, kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan adalah serupa; Namun, respon patologis lengkap lebih tinggi pada pasien yang
menerima LCCRT ( 128 , 129 ).
Beberapa rejimen kemoterapi telah digunakan untuk terapi neoadjuvant pada kanker
rektal. Rejimen ini termasuk infusional atau bolus fluorouracil saja ( 130 ), dan leucovorin plus
fluorouracil ( 131 ). Agen lain seperti fluoropyrimidine oral (mis. Capecitabine) ( 132 ),
Oxaliplatin ( 133 ), Irinotecan ( 134 ), Bevacizumab ( 135 ), Cetuximab ( 136 ), dan
Panitumumab ( 137 ) juga telah dipelajari.
Kombinasi radioterapi neoadjuvant (LCCRT dan SCRT) dan eksisi mesorektal yang optimal
telah menghasilkan kekambuhan tumor rektum yang lebih rendah, terutama pada tumor yang
terletak 5-10 cm dari ambang anal, dengan keterlibatan kelenjar getah bening dan pinggiran
sirkumferensial negatif ( 138 , 139 ). Efek samping jangka panjang termasuk disfungsi usus
kronis dan disfungsi seksual juga telah dilaporkan dalam pengaturan ini ( 82 ). Pasien yang
menerima SCRT pra operasi memiliki kekambuhan lokal yang lebih rendah dan kelangsungan
hidup 5 tahun yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang menjalani pembedahan saja
( 140). Regresi tumor dan down-staging yang dihasilkan dari neoadjuvant LCCRT juga dapat
membantu menyelesaikan reseksi tumor dan mungkin membuat prosedur hemat sfingter
mungkin dalam tumor rektum rendah ( 130 , 141 - 143 ). Oleh karena itu, SCRT biasanya
digunakan pada pasien yang margin tumornya mengancam fascia mesorectal dan tumor di bawah
staging tidak akan meningkatkan reseksi atau preservasi sphincter ( 82 ).
Prognosis pada pasien yang menjalani neoadjuvantchemoradiotherapy terkait dengan tahap
tumor akhir dan adanya keterlibatan kelenjar getah bening dalam spesimen bedah. Tumor
Regression Grade (TRG), yang didefinisikan oleh derajat fibrosis dan persentase tumor yang
dapat hidup, adalah faktor lain yang mempengaruhi prognosis ( 144 - 146 ).

Terapi Adjuvant
Terapi adjuvant, secara umum, telah sangat direkomendasikan untuk pasien dengan kanker
rektum tahap III atau beresiko tinggi tingkat II. Kemoradioterapi pasca operasi adalah terapi
adjuvan pilihan untuk pasien yang belum menerima terapi neoadjuvant; sementara, kemoterapi
pasca operasi disarankan untuk pasien yang sebelumnya diobati dengan terapi neoadjuvant
( 82 ). Kemoradioterapi adjuvant telah terbukti efektif dalam mengurangi kekambuhan lokal dan
mortalitas dari kanker rektal. Gangguan penyembuhan luka perineum dan keracunan usus kecil
adalah kerugiannya ( 147 - 149). Pasien dengan tumor yang mengalami downstage karena
kemoradiasi sebelum operasi juga dapat memperoleh manfaat dari kemoterapi pasca
operasi. Dalam kasus ini, dianjurkan untuk mendasarkan keputusan perawatan adjuvant pada
pementasan tumor preoperatif ( 82 ).
Beberapa rejimen telah dipelajari dan digunakan untuk komponen kemoterapi dari pengobatan
adjuvant kanker rektal. Rejimen ini termasuk bolus atau infusionalfluorouracil ( 150 ), regimen
Roswell Park (bolus mingguan fluorouracil ditambah leucovorin) ( 151 ), regimen de Gramont
(jangka pendek infusionalfluorouracil dan leucovorin) ( 152 ), capecitabine (sebuah
fluoropyrimidines secara lisan aktif) ( 153 ) atau rejimen berbasis oxaliplatin seperti FOLFOX
(infusionalfluorouracil dan leucovorin plus oxaliplatin) ( 154 ) atau CAPOX (Capecitabine plus
oxaliplatin) ( 155 ).

Pengobatan kanker rektal dengan metastasis hati

Tergantung pada resektabilitas tumor primer dan metastasis hati, beberapa pilihan pengobatan
tersedia untuk pasien ini. Untuk pasien dengan kanker kolon resektable dengan metastasis hati
yang dapat dioperasi, reseksi tumor primer diikuti oleh reseksi hati adalah strategi yang lebih
disukai. Dalam kasus ini, reseksi gabungan dalam satu tahap juga dapat dilakukan. Pendekatan
ini lebih kompleks untuk kanker rektal dengan metastasis hati yang dapat direseksi ( 156 ).
Untuk kanker rektum, pengobatan dapat dimulai dengan radioterapi jangka pendek atau
kemoradiasi jangka panjang diikuti oleh reseksi kanker rektal ( 156 ). Metastasis hati akan
direseksi pada tahap selanjutnya ( 157 , 158 ). Pengobatan metastasis hati terdiri dari reseksi
radikal dan / atau terapi ablatif lokal (misalnya ablasi frekuensi radio) dikombinasikan dengan
kemoterapi adjuvant ( 159 ). Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan sekitar 30% telah
dicapai setelah reseksi semua penyakit primer dan metastasis yang dapat dioperasi
( 160 ). Namun, beberapa penelitian lain menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang
sebanding setelah reseksi kolorektal dan hati simultan ( 161 - 164). Pendekatan hati-pertama
adalah alternatif lain, di mana reseksi metastasis hati dilakukan pertama diikuti oleh terapi radiasi
ke rektum dan reseksi kanker rektum pada tahap selanjutnya. Kemoterapi neoadjuvant juga telah
direkomendasikan untuk pendekatan ini ( 165 - 169 ).
Dilema pengobatan lain terjadi pada pasien yang datang dengan kanker rektum yang dapat
dioperasi tetapi metastasis hati sinkron yang tidak dapat dioperasi. Paliasi adalah tujuan utama
pengobatan pada pasien bergejala ( 170 ). Strategi perawatan yang paling umum adalah
melakukan reseksi kolorektal paliatif untuk mengobati atau mencegah komplikasi tumor primer
seperti obstruksi usus, perforasi, atau perdarahan. Kemoterapi diberikan setelah reseksi untuk
mengobati penyakit metastatik ( 171 - 174 ). Pada pasien tanpa gejala, kemoterapi dapat
dianggap sebagai pengobatan awal ( 175 ). Namun, tidak ada bukti yang jelas tentang pendekatan
terbaik; reseksi awal tumor primer atau terapi sistemik awal (156 ).

Pengobatan kanker rektum yang tidak dapat dioperasi

Definisi yang jelas untuk unresectability dari tumor rektal belum ditetapkan. Tumor tetap atau
perekat yang tidak dapat direseksi dari organ yang berdekatan tanpa meninggalkan sisa penyakit
mikroskopis atau kotor di lokasi lokal mungkin dianggap sebagai tumor yang tidak dapat
dioperasi. Thin cut MRI dengan pelvic phase-array coil adalah modalitas pilihan dalam
mengevaluasi resectabilitas tumor lokal. Kedalaman invasi transmural, keterlibatan nodal, invasi
ke struktur yang berdekatan dan batas circumferential dapat dinilai menggunakan MRI. Sebagai
perbandingan, CT scan dan USG endorektal kurang membantu dalam evaluasi resectability
tumor lokal ( 176 - 180 ).

Menurut pedoman, rencana multimodality termasuk neoadjuvantchemoradiotherapy pra operasi,

reseksi bedah multivisceral (dengan atau tanpa radioterapi intra-operatif) dan kemoterapi adjuvan
pasca operasi adalah pendekatan saat ini untuk kanker rektum yang tidak dapat dioperasi
( 82 , 87 , 181 , 182 ). sebagai total pelvic exenteration (TPE) atau perubahannya, telah
menyebabkan pengendalian lokal yang baik dan kelangsungan hidup ( 183 - 186 TPE melibatkan
pengangkatan rektum, anus, ureter bawah, kandung kemih, dan prostat pada laki-laki; uterus,
ovarium dan vagina juga diangkat pada wanita. Posterior pelvic exenteration juga telah dipelajari
sebagai modalitas pembedahan pada wanita dengan tumor rektal melekat atau menyerang ke
uterus dan vagina. Ini melibatkan pengangkatan rektum, kolon sigmoid, organ reproduksi
internal, kelenjar getah bening dan peritoneum pelvis pada wanita. ( 189 - 191 ). Eksentasi pelvis
supralevator adalah pilihan lain yang melibatkan penghapusan en bloc dari organ yang
dikompromikan mirip dengan TPE, menjaga margin distal yang memadai di rektum. Dalam
prosedur ini, lantai perineum akan dipertahankan; jadi, anastomosis kolorektal primer dapat
dilakukan ( 192 , 193). Dalam tinjauan sistematis pada 1.049 pasien menjalani reseksi
multivisceral untuk kanker rektal mereka, tingkat kekambuhan lokal 4,8-61%, tingkat komplikasi
37-100%, dan tingkat kematian perioperatif 0-25% dilaporkan ( 194 ).

Pengobatan kanker rektum berulang lokal

Manajemen yang tepat dari kanker rektum rekuren telah menjadi bahan perdebatan. Bergantung
pada terapi sebelumnya dan perluasan lokal dari tumor yang berulang, modalitas pengobatan
seperti pembedahan saja atau dengan terapi radiasi telah direkomendasikan. Tidak ada data yang
kuat tentang penggunaan kemoterapi adjuvan untuk pasien ini.

Memberikan kemungkinan reseksi lengkap tumor dengan margin negatif, prosedur bedah
ekstensif seperti pelvic exenteration (termasuk parsial sakrektomi) dapat mengakibatkan
kelangsungan hidup jangka panjang ( 195 - 201 ). Tumor rekuren yang melibatkan akar saraf di
atas tingkat L1-2, sakrum proksimal (S1, S2) memanjang ke promontorium sakralis, dan
keterlibatan kelenjar getah bening paraasorta atau pembuluh iliaka tidak dianjurkan untuk bedah
radikal kuratif. Perluasan melalui torehan skiatik yang lebih besar, obstruksi uretra bilateral dan
keterlibatan dinding panggul parsial adalah kontraindikasi lain untuk bedah radikal
kuratif. Tergantung pada reseksi kuratif mungkin, kehadiran hati atau metastasis yang panjang
mungkin tidak menjadi kontraindikasi ( 202 ,203 ). Radioterapi panggul umumnya tidak
dianjurkan untuk pasien yang sebelumnya diradiasi; Namun, telah dilaporkan dalam beberapa
penelitian ( 204 - 206 ). Terapi radiasi intraoperatif juga telah dilaporkan dengan hasil yang baik
( 207 - 211 ).