Ensayo De La Historia Clínica

La historia clínica es el documento escrito del paciente el cual consta de forma

metódica, ordenada y detallada, la historia clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.

que además de incorporar los datos clínicos que tienen relación con la
situación actual del paciente incorpora los datos de sus antecedentes
personales, familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud.

La Historia Clínica debe contener toda la información en forma secuencial del

paciente. Incluyes proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del mismo. Anexo
a la historia clínica del paciente van documentos, radiografías, exámenes de
laboratorio, procedimiento, hoja de evaluación. Para que dicha relación
médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por:
profesionalidad, ayuda a pacientes, puesto que se establece que la historia clínica
deviene un documento indispensable. En algunos momentos se soporta en
páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades;
en las nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos,
que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.
Las características generales de la historia clínica Anamnesis: Información surgida
de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental,
puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y
familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales
aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin
embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al
paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece, exploración física o
clínica, pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el
personal médico, juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos
de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y
tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la
enfermedad, tratamiento prescrito. la historia clínica ideal es aquella que abarca
toda la vida del paciente a través de los diferentes sucesos y/o encuentros con el
sistema de salud que se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario,
por lo que debería seguirle con carácter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la

información indispensable sobre el paciente, es preciso conocer: estilos de
comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones
conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de
equilibrio y toma de decisiones, conducta social y razones espirituales.

En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que
cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio.
Además, se registran datos familiares que también se consideran de un manejo
delicado.

 Intenta encuadrar el problema del paciente.

 Orienta el tratamiento.
 Adquiere carácter docente.
 Posee un contenido científico de investigación.
 Constituye importante elemento administrativo.
 Tiene implicaciones médico-legales.
 Glosario

Cronológicamente: Por orden cronológico, siguiendo el orden de los hechos en

función de la fecha o momento en que se producen.

Terceros: El perjuicio producido por una persona a otra u otras, tanto de carácter
corporal como material.

Previstos: conocer o creer conocer por anticipado lo que va a suceder echo.

Deviene: Proceso mediante el cual una cosa se hace, se transforma o llega a ser
la diversificación.

Vitalicio: Que dura hasta que acabe la vida de la persona a la que se refiere.

Perjuicio: Daño moral o material que una persona o una cosa causa en el valor
de algo o en la salud o el bienestar de alguien.

Anamnesis: la información (datos subjetivos: antecedentes familiares y

personales, signos y síntomas del problema de salud, experiencias, recuerdos)
proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista
clínica, para analizar su situación clínica y conformar la historia clínica.

Automedicación: Uso de medicamentos que realiza una persona para sí misma

sin prescripción médica.

Bibliografía

https://es.scribd.com/document/237919716/Ensayo-de-La-Historia-Clinica

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf