1. Petugas menerima catatan medis Alamat : Ds.

Honggosoco
pasien dari petugas pendaftaran,
RT. 02 / V , Kec. Jekulo , Kab. Kudus
2. Petugas memanggil pasien masuk ke
ruang periksa, Menyatakan dengan sebenarnya bahwa
3. Petugas melakukan anamnesa
saya akan setia kepada Negara Kesatuan Republik
kepada pasien,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang
kepada pasien (psikis bila perlu),
–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
5. Petugas mengidentifikasi jenis
penyakit atau masalah kesehatan 1945 .
yang dihadapi pasien,
Demikian Surat Pernyataan ini di buat
6. Petugas mengidentifikasi jenis
penyakit atau masalah kesehatan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
pada pasien yang perlu ditangani
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerimaan
team kesehatan lain,
7. Petugas memberikan informasi Tenaga Pelaksana Kegiatan Dinas Kesehatan
mengenai tindakan/ pengobatan yang
Kabupaten Kudus Tahun 2019
akan dilakukan beserta resikonya,
8. Petugas mengintegrasikan
penanganan pasien pada team
kesehatan lain sesuai dengan
masalah kesehatan pasien,
9. Petugas bersama team kesehatan
lain yang dimaksud tersebut di atas
merencanakan tindakan dalam
penangan masalah kesehatan pasien
dengan mempertimbangkan
kemunkinan resiko yang mungkin Lukito Raharjo
terjadi
10. Petugas mendokumentasikan rencana
tindakan dalam rekam medis pasien,
11. Petugas melakukan tindakan sesuai
dengan rencana (baik tindakan medis
maupun pendidikan kesehatan),
12. Petugas melakukan evaluasi formatif
terhadap tindakan yang telah
dilakukan,

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA YANG
BERDASARKAN PANCASILA DAN UNDANG
– UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lukito Raharjo
Tempat / tanggal lahir : Kudus / 15 April
1969
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam