SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agnes Dara Dinanti
NIM : AKX. 16. 151
Jurusan : DIII Keperawatan Umum
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 28 Januari 1999
Alamat : Kp. Rancasaar no.214 RT/RW 03/12 Desa Wangisagara Kecamatan
Majalaya, Kabupaten Bandung, 40382

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa PPA
periode 2018.
Bandung, 27 April 2018
Mengetahui
STIKes Bhakti Kencana Bandung

WK III Bidang Kemahasiswaan, Yang Menyatakan,

Sumbara, S.Kep., Ners., M.Kep Agnes Dara Dinanti

NIP : 101.06.044 AKX. 16.151