MANUAL MUTU PUSKESMAS MUARA BULIAN

I. Pendahuluan

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Muara Bulian terletak di Kecamatan Muara Bulian yang merupakan
bagian wilayah administrasi di Kabupaten Batang hari dengan batas-batas Kecamatan
adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan Trans Kilangan
2) Sebelah timur berbatasan dengan Sridadi
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Bajubang
4) Sebelah barat berbatasan dengan Tebing tingg
Wilayah kerja Puskesmas Muara Bulian mencakup 4 desa( sungai buluh,rantau
puri,singkawang dan kilangan )dan 4 kelurahan (Muara bulian,Rengas condong,pasar baru
dan teratai )
Sampai akhir tahun 2018 Puskesmas Muara Bulian masih membawahi 2 Puskesmas
Pembantu, 1 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (Poskesdes1Bides, dengan jenis pelayanan
berupa promotif, preventif, kuratif.
Puskesmas Muara Bulian beralamat Jalan .Jend Sudirman, Kabupaten Batang hari dengan
penduduk orang penduduk.
Puskesmas Muara Bulian dengan karyawan 67 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang
dokter umum, 1 orang dokter gigi, 31 orang pendidikan D 3 Keperawatan. 16 orang bidan
Puskesmas, 8 orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 3 orang tenaga analis, 1 orang
D1 Gizi, 1 orang sanitarian, 3 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan lainnya adalah
tenaga kebersihan Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Muara Bulian :

Menjadi puskesmas pilihan yang bermitra dengan masyarakat dalam mewujudkan
kecamatan muara bulian yang sehat secara mandiri dan berkeadilan.

c.MISI :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang profesional
berorientasi pada kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang
sehat,cerdas,dan berkarakter.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana
4. Meningkatkan tata kota kelola administrasi yang baik
,akuntabel dan transparan.
5. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayan masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan.
d.MOTTO : Kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagian kami

e.MAKLUMAT PELAYANAN:
Kami memberikan pelayanan kesehatan dengan sehati,santun,efektif dan efesien,hormat dan hargai antar
sesama,aman dan nyaman ,taqwa dan transparan ,integritas.

f. KEBIJAKAN MUTU :
Puskesmas Muara Bulian Bertekad meningkatkan pelayanan dan kualitas demi kepuasan pasien.
Struktur organisasi Puskesmas Muara Bulian

g.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.

 pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 pelayanan kesehatan lingkungan
 pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 pelayanan gizi yang bersifat UKM
 pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan
KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu di Puskesmas Muara Bulian.

D. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS).
 3) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan sebagai
pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

a. Persyaratan umum :
Puskesmas muara bulian menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu
sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur
operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk
dokumen yang sudah tidak berlaku.

c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh organisasi
yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
e. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan.
Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
f. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
 2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen
yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA=
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/
005, dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik
disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan
disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun,
Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 3 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya
4.Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di
Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
a. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah
Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih
dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)
3.Sistem penomoran:
 a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT
DOKUMEN
Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)
 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB :
jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
 Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Banjarnegara.
 Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
 Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
 Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.

c. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati mis ( Kuning : Admen,
Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu disimpan di
sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat rangkap tiga,
(Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)

d. Tanggung jawab manajemen:

 1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan minimal yang meliputi
indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasienPeningkatan mutu pelayanan
laboratorium
f. Peningkatan mutu pelayanan obat
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil
manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
  Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms, memo
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

d.. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan
bersih, serta mengupayakan penghematan)
 e. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:
1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
 Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayananklinis:
a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

IV. Lampiran (jikaada)

 KEPALA PUSKESMAS

FOTO
AEP KUSMANA
NIP. 19700103 199501 1.002

KELOMPOK JABATAN KEPALA SUB BAGIAN

FUNGSIONAL TATA USAHA

FOTO
SRI REJEKI, S.Pd
NIP. 19590728 198803 2 004

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN
PEMULIHAN KESEHATAN PENCEGAHAN DAN PEMBERDAYAAN KEMITRAAN
FARMASI KESEHATAN KELUARGA GIZI DIAGNOSTIK PEMBERANTASAN PENYAKIT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PROMOSI KESEHATAN LOKAL SPESIFIK
DAN RUJUKAN

FOTO
DR. MARGARETA N
FOTO
LILI WIDI KUNTARI FOTO
PARLUPI, SKM FOTO
RIYANI FOTO
RUMIATI FOTO
AGUS DWI HASTUTI FOTO
ETI NURAZIZAH FOTO
AGUSTIRIN SULISTIYARI FOTO
ENDANG SUSILOWATI
NIP. 19741116 200910 2 001 NIP. 19801119 200904 2 002 NIP. 19730403 200212 2 007 NIP. 19620928 199103 2 001 NIP. 19750908 200501 2 015 NIP. 19770811 200604 2 013 NIP. 19760222 200604 2 014 NIP. 19650822 198903 2 007 NIP. 19800629 200801 2 007

POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA
INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI PONED
PURWONEGORO KALI PELUS PUSTU GUMIWANG KUTAWULUH PUSTU PARAKAN PUSTU MERTASARI DANARAJA

FOTO NASYANTI FOTO

SEPTIAWATI FOTO
RINA DWI LESTARI FOTO
PUGAR FERAWATI P FOTO
EMAN SULASTRI FOTO
DWI HASTUTI FOTO
YUNI TRIASTUTI FOTO
VEVI WALCAHYANTI C FOTO
NURYANTI
NRPTT. 11.4.048.4584 NRPTT. 11.4.025870 NRPTT. 05.09.136 NRPTT. 11.4.048.4593 NIP. 19790510 200801 2 016 NIP. 19740628 199301 2 002 NRPTT. 11.4.047.11129 NRPTT. 11.4.047.11133 NRPTT. 11.4.047.11112