Professional Documents
Culture Documents
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 50 tahun
d. Alamat : Tawang rajek, Semarang
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal Masuk : 16 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis Awal : Anemia dan Ulkus DM
h. Nomor register : 565993
i. Agama : Islam
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.Fudarji
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 38 tahun
d. Alamat : Tawang rajek, Semarang
e. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : Anak pasien
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Selama 6 bulan terakhir ini klien pernah dirawat di rumah sakit
sebanyak 3 kali. Klien pernah datang ke klinik untuk memeriksakan luka
pada kakinya yang awalnya hanya lecet karena pada saat klien mengambil
ikan di tambak. Pada saat itu dokter klinik hanya menganggap luka biasa
saja. Klien pertama kali dirawat di rumah sakit yaitu pada bulan juli di
rumah sakit PM dengan diagnosa selulitis selama seminggu. Lalu yang
kedua kalinya klien dirawat di rumah sakit yang sama yaitu di rumah sakit
PM dengan diagnosa hematemesis dan melena, klien belum pernah
mengalami penyakit seperti itu sebelumnya. Klien dirawat selama seminggu
di rumah sakit PM. Setelah keluar dari rumah sakit PM baru sehari klien
mengeluh merasa lemas, tidak nafsu makan dan minum. Klien juga
merasakan nyeri pada perutnya bagian kiri bawah dan kaki kirinya yang
terdapat luka klien sempat muntah darah juga.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. M mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini. Jika
klien sakit itupun hanya sakit seperti flu dan batuk saja.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak dari pasien Ny. M yaitu Tn. F mengatakan bahwa tidak ada
keluarganya yang pernah punya penyakit yang sama dengan ibunya. Tidak
ada keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM, dan
penyakit jantung.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TB : 150 cm
BB : 55 kg
2. TTV
Tekanan darah :103/69 mmHg Suhu : 36,50 C
Nadi : 96x/menit RR : 22x/menit
3. Kuku dan Kulit
Warna kulit sawo matang kemudian, ada luka di kaki kiri, kuku kurang bersih,
CRT kembali dalam 3 detik.
4. Kepala dan Rambut
Warna rambut putih campur hitam, tengkorak tidak ada benjolan, kulit kepala
tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, kekuatan akar rambut kuat.
5. Mata
Tidak menggunakan kaca mata, pupil isokor, daerah orbital tidak terdapat
oedema/kemerahan atau jaringan lunak, kunjungtiva anemis.
6. Hidung
Bersih, tidak ada sinusitis pada sinus frontalis, sinus edmoidalis, sinus splenoid
dan sinus maksilaris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada pembengkakan,
nervus olfaktoris baik.
7. Telinga
Kesimetrisan telinga, lurus dengan kelopak mata, bersih tidak ada penumpukan,
serumen, tidak ada lesi, tidak ada kotoran, cairan dan peradangan.
9. Dada
a. Paru
Inspeksi : Pengembangaan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
Perskusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak di ics sedikit di tengah dari midkalvikula
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar
c. Abdomen
Inspeksi : umblikus agak kotor, tidak ada benjolan di sekitar perut
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Tidak nyeri tekan saat di tekan di daerah abdomen kuadran kanan
bawah
10. Genetalia
Terpasang kateter
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Tidak ada lesi dan massa pada kedua tangan, nadi kuat, tidak ada edema,
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri
Ekstremitas bawah :
Terdapat lesi pada jari tengah kaki kiri, kulit kaki terlihat hitam, pada luka
daging menghitam dan sensasi nyeri tidak terasa.
Kekuatan Otot :
AKA AKI
4 4
BKA BKI
4 3
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
GDS tanggal 20 Agustus 2018 : 135 mg/dL
GDS tanggal 21 Agustus 2018 : 98 mg/dL
Hb : 8,3
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Infus
Metronidazol 3x1 pukul 08.00, 16.00 dan 20.00
Ciprofloxacin 2x1 pukul 08.00 dan 20.00
Nacl 0,9% 20 tpm
Injeksi
Omeprazole 40 mg 2x1 i.v pukul 08.00 dan 20.00
Ceftriaxone 1 gr 2x1 i.v pukul 08.00 dan 20.00
Novorapid 3x6 unit i.m pukul 06.00, 12.00, dan 18.00
Oral
Vitamin B komplex 2x1 pukul 16.00 dan 22.00
Asam folat 2x1 pukul 08.00 dan 14.00
Salep
Nebacetin
Gentamycin
DAFTAR MASALAH
tidur istirahat
20/8/18 2 Kerusakan Setelah 1. Jaga kulit 1. Merawat
09.00
integritas dilakukan agar tetap luka dengan
jaringan b.d tindakan bersih dan teknik
faktor keperawatan kering aseptik, dapat
2. Monitor
mekanik selama 2x24 menjaga
kulit akan
jam kerusakan kontaminasi
adanya
integritas luka dan
kemerahan
jaringan larutan yang
3. Oleskan
pasien teratasi iritatif akan
lotion atau
dengan KH: merusak
minyak/baby
- Tidak
jaringan
oil pada daerah
ada tanda- granulasi
yg tertekan
tanda infeksi 4. Monitor tyang timbul,
- Menun
aktivitas dan sisa balutan
jukkan
pemahaman mobilisasi jaringan
dalam pasien nekrosis dapat
5. Monitor
proses menghambat
status nutrisi
perbaikan proses
pasien
kulit dan granulasi
6. Observasi
2. Pengkajia
mencegah
luka: lokasi,
n yang tepat
terjadinya
dimensi,
terhadap luka
cedera
kedalaman
dan proses
berulang
luka,
- Menun penyembuhan
karakteristik,
jukkan akan
warna, cairan,
terjadinya membantu
granulasi,
penyembuha dalam
jaringan
n luka menentukan
nekrotik, tanda-
tindakan
tanda infeksi
selanjutnya.
lokal, formasi
traktus
7. Ajarkan
pada keluarga
tentang luka
dan perawatan
luka
8. Kolaborasi
ahli gizi
pemberian diit
TKTP, vitamin
9. Lakukan
teknik
perawatan luka
dengan steril
10. Berikan
posisi yg
mengurangi
tekanan pada
luka
TINDAKAN KEPERAWATAN
Ds : -
Do : TTV
Memonitor vital sign
TD : 103/69 mmHg
HR : 96x/menit
S : 36,50 C
RR : 22x/menit
GDS/hr : 135 mg/dL
Hb: 8,3
Ds : -
Do : -
Mendelegasikan kepada
perawat yang shift sore untuk
pemberian terapi pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja Kode Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning, TTD
m Dx SOAP perawa
Kep t
21/8/18 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut.
R: tempat nyeri yang dirasakan yaitu kaki sebelah kiri.
S: skala nyeri yang dirasakan yaitu 2
T: waktu nyeri yang dialami hilang timbul
O : Klien nampak lebih tenang
TTV :
TD : 103/75 mmHg N : 90x/menit
0
S : 36,5 C RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Monitor vital sign
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi pemberian analgetik
21/8/18 2 S : Pasien mengatakan lukanya masih basah
O : Luka masih nampak basah masih bau, dan masih
ada pus. Kedalaman luka sekitar 3-4 cm. Jaringan yg
nekrotik sudah dilakukan proses nekrotomi. Tidak ada
tanda-tanda infeksi lokal. Warna luka sudah mulai
merah dan nampak granulasi
A : Masalah kerusakan intregritas jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna, cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
TINDAKAN KEPERAWATAN
21/8/18 Menerima pendelegasian dari Ds : -
14.00 Do : -
perawat yang dinas pagi
21/8/18 Ds : klien
Memberikan obat oral asam
14.00
menyebutkan
folat
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
pemberian obat oral
asam folat
Do : obat oral asam
21/8/18 1 folat sudah diterima
15.00
Melakukan pengkajian nyeri
Ds : Pasien
secara komprehensif
mengatakan masih
nyeri pada kaki kiri
namun kadang-
kadang saja dan
berkurang.
Pengkajian nyeri :
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut
seperti tertusuk benda
tajam.
R: tempat nyeri yang
dirasakan yaitu kaki
sebelah kiri.
S: skala nyeri yang
21/8/18 2 dirasakan yaitu 2
16.00 T: waktu nyeri yang
dialami yaitu ± 5-10
menit hilang timbul
Do : pasien kadang
terlihat meringis
menahan sakit jika
nyeri datang
21/8/18 1&2
17.00
Ds : klien
menyebutkan
Memberikan kolaborasi terapi identitasnya pada saat
infus metronidazol dikonfirmasi untuk
memasukkan terapi
21/8/18
infus metronidazol
18.00
Do : infus
metronidazol sudah
dipasang
Ds : -
Do : TTV
TD : 100/70 mmHg
21/8/18 1
HR : 90x/menit
18.30
S : 36,50 C
Memonitor vital sign
RR : 20x/menit
GDS/hr : 98 mg/dL
Ds : klien
mengatakan
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
memasukkan obat
21/8/18 1&2
20.00 injeksi
Memberikan injeksi i.m Do : injeksi
novorapid 3x6 unit novorapid 3x6 unit
sudah diinjeksikan
lewat i.m
Ds : pasien
mengatakan sudah
21/8/18 sering melakukan
21.00
teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi yg
Mengevaluasi yang sudah
sudah diajarkan oleh
dajarkan tentang teknik non
perawat
farmakologi: nafas dalam,
Do : pasien dapat
relaksasi, distraksi
melakukan teknik
nafas dalam,
relaksasi, distraksi
dengan baik
Ds : klien
mengatakan
identitasnya pada saat
dikonfirmasi untuk
Melakukan injeksi i.v
memasukkan obat
omeprazole 40 mg dan
injeksi
ceftriaxone 1 gr
Do : injeksi
omeprazole 40 mg
dan ceftriaxone 1 gr
sudah diinjeksikan
lewat i.v. tidak ada
tanda-tanda alergi
obat
Do : -
Ds : -
Mendelegasikan kepada
perawat yang shift malam
untuk pemberian terapi pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja Kode Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning, TTD
m Dx SOAP perawa
Kep t
22/8/18 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2
P: ulkus DM
Q: nyeri cenut-cenut.
R: tempat nyeri yang dirasakan yaitu kaki sebelah kiri.
S: skala nyeri yang dirasakan yaitu 2
T: waktu nyeri yang dialami hilang timbul
O : Klien nampak lebih tenang
TTV : TD : 100/70 mmHg HR : 90x/menit
S : 36,50 C RR : 20x/menit
GDS/hr : 98 mg/dL
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Monitor vital sign
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi pemberian obat
22/8/18 2 S : Pasien mengatakan lukanya masih basah
O : Luka masih nampak basah bau berkurang, dan
masih ada pus sedikit. Kedalaman luka sekitar 3-4 cm.
Jaringan yg nekrotik sudah dilakukan proses nekrotomi.
Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal. Warna luka sudah
mulai merah dan nampak granulasi
A : Masalah kerusakan intregritas jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna, cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus