ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU

Nama pasien (inisial) :Ny. M

No. Rekam Medik :190494

Umur :55 thn

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat :Sumberagung

Tanggal Masuk UGD :15 Desember 2018, Pukul:

Tanggal Pengkajian :17 Desember 2018, pukul:

Pasien rujukan : Pasien ini bukanlah pasian rujukan

Diagnose Medik : Struk Hemorajik

1. Pengkajian primer
A = Airway ( jalan Napas)
 Tidak ada sumbatan : Tidak ada sumbatan saat dilakukan suction
 Kelainan lainya :Pasien mengalami henti nafas dan pernafasan
dibantu oleh ventilator

B = Breathing (pernapasan)
 Ekspansi dinding dada bilateral: Ekspansi di dinding dada klien simetris
 Sesak napas : Tidak ada sesak napas ataupun nyeri dada karena pasien
mengalami henti napas, pernapasan klien dibantu oleh ventilator
 Pengunaan otot pernapasan : terdapat penggunaan otot bantu tetapi
pasien menggunakan alat ventilator
 Penapasan cuping hidung : Pernapasan cuping hidung pada klien tidak
ada
  Kedalaman : Kedalaman pernapasan klien dangkal
 Frekuensi pernapasan :12 x/menit
 Kecepatan : Kecepatan pernapsan klien lambat
 Bunyi pernapasan : tidak ada bunyi napas
 Henti napas: Ada, dikarenakan adanya peningkatan tekanan intra kranial

C = Circulation (Sirkulasi)

 Nadi perifer : Nadi perifer pada klien teraba kuat

 Frekuensi nadi : 84 x/menit
 Irama nadi : Teratur
 Kecepatan : Cepat
 CRT : > 3 detik
 Warna kulit : Warna kulit pada klien pucat
 Akral : Hangat
 Nadi karotis : Teraba lemah
 Tekanan darah :143/8 mmHg
 Suhu :35,4 C
 Perdarahan : perdarahan ada, disebabkan karena pecahnya pembulu
darah di otak.

D = Disability (Ketidakmampuan)
 Tingkat kesadaran : nilai GCS (EMV) = 3
o Respon mata :1
o Respon verbal :1
o Respon motorik :1
 Ukuran pupil : 5 mm
 Reflek terhadap cahaya: tidak ada reflek terhadap cahaya
 E = Exposure (Paparan)
 Luka : Tidak terdapat luka pada klien

2. Pengkajian sekunder
a. Data subyektif
 Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : klien mengeluhkan sakit kepala
 Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita : klien mempunyai penyakit
hipertensi

b. Data obyektif
1. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1) Kepala/tengkorak
Luka : tidak terdapat luka pada klien
Perdarahan : ada
Memar : tidak ada memar pada klien
2) Wajah
Fraktur tulang wajah : tidak ada fraktur tulng
wajah pada klien
Ukuran pupil : 5 mm
Reaksi terhadap cahaya :tidak ada reaksi terhadap
cahaya
Perdarahan atau drainase dari : tidak terjadi perdarahan
Bentuk bibir : bentuk bibir klien simetris
Kondisi bibir : kondisi bibir klien kering
Gigi tanggal : tidak ada gigi tanggal
3) Leher
Bengkak :tidak ada pembengkakan paa leher klien
Luka :tidak terdapat luka pada leher klien
4) Dada
Gerakan dinding dada : gerakan dinding dada klien simetris
 Luka : tidak terdapat luka pada dada klien
Kualitas napas : kualitas napas klien lemah
Frekuensi napas :12 x/menit
Suara napas :terdengar lemah
5) Abdomen
Distensi abdomen : tidak ada distensi abdomen
Asites :tidak ada asites
Bising usus : ada bising usus, frekuensi 5x/menit
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
6) Tulang Belakang
Deformitas : tidak ada deformitas pada tulang belakang
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada tulang belakang
Luka : tidak terdapat luka pada tulang belakang
7) Pelvis dan Genetalia
Abrasi/ luka lecet pada panggul : tidak terdapat lecet pada
panggul
Hematome : tidak ada hematoma pada
pelvis dan genetalia
Krepitasi tulang pelvis : tidak terdapat krepitasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak ada nyeri digerakan
Distensi kandung kemih : ada, klien terpasang kateter
Perdarahan orifisium uretra : tidak ada
8) Ekstremitas
Atas:
Bengkak : tidak terdapat bengkak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak terdapat nyeri saat digerakan
Deformitas : tidak ada deformita
Kemerahan : tidak terdapat kemerahan
Krepitasi : tidak ada krepitasi
Keterbatasan ROM :terdapat keterbatasan bergerak
Ekimosis :tidak ada
Spasme otot :tidak ada
Kekakuan sendi :terdapat kekakuan sendi
CRT :≥3 detik
Sensari menurun :terdapat sensasi menurun
Motorik menurun :terdapat penurunan motorik
Perubahan warna kulit :terdapat perubahan warna kulit
(pucat)
Reflex fisiologis :tidak ada
Jelaskan lokasi dan kondisinya: berdasarkan data diatas klien
tidak sadarkan diri (coma), terdapat keterbatasan bergerak,
sensasi menurun, penurunan motorik dan perubahan warna kulit.

Bawah:
Bengkak : tidak terdapat bengkak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri digerakan : tidak terdapat nyeri saat digeraka
Deformitas : tidak ada deformita
Kemerahan : tidak terdapat kemerahan
Krepitasi : tidak ada krepitasi
Keterbatasan ROM : terdapat keterbatasan bergerak
Ekimosis :tidak ada
Spasme otot : ada spasme otot
Kekakuan sendi :terdapat kekakuan sendi
CRT :≥3 detik
Sensari menurun :terdapat sensasi menurun
Motorik menurun :terdapat penurunan motorik
Perubahan warna kulit :terdapat perubahan warna kulit
(pucat)
Reflex fisiologis :ada refek fisiologis
 Jelaskan lokasi dan kondisinya: berdasarkan data diatas klien
tidak sadarkan diri (coma), terdapat keterbatasan bergerak,
sensasi menurun, penurunan motorik, reflek fisiologis dan
perubahan warna kulit.

3. Data Penunjang
Penilaian tingkat kesadaran /GCS:1,1,1= 3
Tanda- tanda vital : TD: 143/88, nadi: 84x/menit
Denyut jantung, RR:12, suhu: 35,4C, BB: 65kg, TB: 155
Keseimbangan cairan: intake dan output cairan
Intake :
RL : 415 cc
Dobutamin : 42 cc
Neropineprin : 13 cc
NGT : 250 cc
Total : 970 cc
Output:
Urine :150 cc
IWL:
BBx10/24= 60 kg x 10 / 24 =150
Balance cairan :
970 - 150 – 150 = +670

4. Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium
No Kimia Darah Hasil Mmol/L Normal
1 Natrium 146,90 - 136-145
2 Kalsium 3,68 - 3,5-5,1
3 Klorida 113.70 - 98-107

Pemeriksaan diagnostic
a. CT scan (+)
 1. Tampak lesi hipodens sebagian batas tegas di peri fentrikel lateral
hing centrum semiofale tampak lesi hiperdens dan densies darah
mengisi system fentrikel, di ikuti dilatasi system fentrikel.
2. Socly corticalis dan fissure sylvi bilateral dalam batas normal
3. Difereiansi subtansia grisea-alba tampak tegas
4. Sisterna basalis dan ambiens tampak normal
5. Ponst dan serebelum tak tampak kelainan
6. Tak tampak defiasi struktur mediana
7. Tampak klasifikasi di pineal bodi dan pleksus chorodialis bilateral
8. Daerah serebelo-pontine angle tampak normal
9. Bulbus okuli dan retrobulber sepace tak tampa kelainan
10. Sinus frontalis, maksialis etmodialis dan sphenoedalis birateral tak
tamak kelainan
11. Cafonafalis birateral tampak normal
12. Mastoid air cell birateral tampak normal

b. Ronsen Torak (+)

5. Penatalaksanan
 Kolaborasi pemasangan infuse RL, Dobultamin,Norepineprin, NGT,
Kateter

Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Ds : Gangguan pola Kematian
nafas jaringan paru
Do :
o terdengar lemah
o kualitas napas klien
lemah
o Pasien terpasang alat
bantu nafas
(ventilator)
 o GCS:1,1,1= 3
o TD: 143/88,
o nadi: 84x/menit
o RR:12,
o suhu: 35,4C,
o BB: 65kg,
o TB: 155
2 Ds : Ketidakefektifan Penurunan
perfusi jaringan aliran darah ke
Do : otak otak
o GCS:1,1,1= 3
o TD: 143/88,
o nadi: 84x/menit
o RR:12,
o suhu: 35,4C,
o BB: 65kg,
o TB: 155
o terdapat keterbatasan
bergerak
o ada spasme otot
o terdapat kekakuan
sendi

3 Ds : Gangguan Penurunan
menelan fungsi nervus
Do : vagus atau
o ada bising usus hilangnya
o frekuensi 5x/menit refluks muntah
o Pasien terpasang OGT
o GCS:1,1,1= 3
o TD: 143/88,
o nadi: 84x/menit
 o RR:12,
o suhu: 35,4C,
o BB: 65kg,
o TB: 155

Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

1. Gangguan pola nafas b.d disfungsi organ paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak
(aterosklerosis, embolisme)
3. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya
refluks muntah

Rencana Keperawatan

No Dx.Kep Rencana Keperawatan

Tujuan Tindakan
1. Gangguan pola Setelah dilakukan  Pertahankan jalan
nafas b.d tindakan keperawatan napas yang paten
disfungsi organ diharapkan gangguan  Observasi tanda-tanda
paru nafas dapat diatasi hipoventilasi
dengan  Berikan terapi O2
Kh :  Dengarkan adanya
 Menjukan jalan kelainan suara
napas yang paten tambahan
(tidak merasa  Monitor tanda-tanda
kecekik, irama vital
napas normal,
frekuensi napas
normal, dan tidak
ada suara napas
tambahan)
  Tanda-tanda fital
dalam batas
normal

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Tentukan faktor-faktor

perfusi jaringan keperawatan yang berhubungan
otak b.d diharapkan ketidak dengan penyebab
penurunan aliran efektifan perfusi penurunan perfusi
darah ke otak jaringan dapat diatasi serebral dan pontesial
(aterosklerosis, dengan peningkatan TIK
embolisme) Kh :  Pantau status neurologis
 Mempertahankan sesering mungkin dan
tingkat kesadran bandingkan dengan
 Tanda tanda keadaan normal
vital stabil dan  Pantau tanda–tanda vital
tidak ada tanda  Evaluasi pupil, catat
peningkatan TIk ukuran, bentuk,
 Menunjukan kesamaan dan reaksinya
tidak ada terhadap cahaya
kelanjutan  Catat perubahan dalam
deteriorasi atau penglihatan
kambuhan  Kaji fungsi-fungsi yang
defisit lebih tinggi seperti
fungsi bicara jika pasien
sadar
 Pertahankan keadaan
tirah baring: ciptakan
lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung
3. Gangguan Setelah dilakukan  memantau tingkat
menelan b.d tindakan keperawatan kesadran , reflek
penurunan fungsi gangguan menelan
 nerfus vagus diharapkan gangguan batuk, reflek muntah
atau hilangnya menelan dapat diatasi, dan kemampuan
refluks muntah dengan menelan
Kh:  monitor setatus paru
 Dapat menjaga atau
mempertahankan mempertahankan jalan
makanan dalam napas
mulut  jauhkan pengaturan
 Kemampuan hisap yang tersedia
menelan adekuat  menyuapkan makanan
 Pengiriman bolus dalam jumlah kecil
ke hipofaring  jauhkan kepala dari
selaras dengan tempat tidur, di
reflek menelan tinggikan 30-45 menit
 Mampu setelah makan
mengontrol mual
dan muntah
 Tidak ada
kerusakan
tenggorokan atau
otot wajah,
menelan,
menggerakan
lidah atau reflek
muntah

Catatan Perkembangan
 No. Dx. Kep Pelaksanaan Evalauasi Paraf/
tindakan Nama
jelas
1. Gangguan pola S:
nafas b.d O:
disfungsi organ o terdengar
paru lemah
o kualitas napas
klien lemah
o Pasien
terpasang alat
bantu nafas
(ventilator)
o GCS:1,1,1= 3
o TD: 143/88,
o nadi: 84x/menit
o RR:12,
o suhu: 35,4C,
o BB: 65kg,
o TB: 155
A : setelah dilakukan
intervensi keperawatan
pasien tetap tidak
sadarkan diri, Pasien
masih tidak dapat
bernafas tanpa
menggunakan alat
bantu nafas, pasien
tampak masih
terpasang alat bantu
nafas (ventilator)
P:
 o Pertahankan
penggunaan
alat bantu
ventilator
o Monitor alat
bantu ventilator
o Monitor TTV
2. Ketidakefektifan S:
perfusi jaringan O:
otak b.d o GCS:1,1,1= 3
penurunan aliran o TD: 143/88,
darah ke otak o nadi: 84x/menit
(aterosklerosis, o RR:12,
embolisme o suhu: 35,4C,
o BB: 65kg,
o TB: 155
o terdapat
keterbatasan
bergerak
o ada spasme otot
o terdapat
kekakuan sendi
o terpasang NGT
A:
setelah dilakukan
intervensi keperawatan
pasien tampak tidak
sadarkan diri dan
masih terdapat
kekakuan sendi pada
ekstremitas atas dan
bawah klien
 P:
o lakuakan terapi
ROM
3. Gangguan S:
menelan b.d O:
penurunan fungsi o ada bising usus
nerfus vagus atau o frekuensi
hilangnya refluks 5x/menit
muntah o Pasien
terpasang OGT
o GCS:1,1,1= 3
A : setelah dilakukan
intervensi keperawatan
pasien tampak belum
sadar, pasien tampak
belum dapat menelan
sendiri
P:
o lanjutkan
pemasukan
makanan
melalui OGT
o lakukan
kolaborasi
dengan ahli gizi