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ALUNO:....................................................................................................................data:............
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(Nome/ inicial, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, naturalidade e procedência).
HDA;...........................................................................................................................................................................................
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Anamnese: O diagnóstico baseado em evidência clínica: o diagnóstico sindrômico. O que é síndrome? Sistematização dos
sintomas e sinais → local, tempo, exacerbação, início, evolução, duração, intensidade, tipo, irradiação/ referida, fatores
acompanhantes (se dor, citar tipo), fatores agravantes e fatores atenuantes). Esta seqüência deve ser usada para
sintomas como dor, dispnéia, ou sinais como hematúria, icterícia, febre etc. Alguns itens podem ser excluídos de acordo
com o sintoma/sinal expressado na queixa principal.
REVISÃO DOS SISTEMAS: O paciente como um todo (a teoria do Holismo) – busca de diagnósticos complementares.
2) Pele e fâneros: prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose; alterações na pele (textura, umidade, temperatura,
sensibilidade), lesões cutâneas, alterações capilares, alterações de unhas.
3)Cabeça/ pescoço: Olhos: acuidade visual (conservada - diminuída ) diplopia, fotofobia,dor ocular, nistagmo, secreção,
lacrimejamento, escotomas, uso lentes, óculos.
Ouvidos: acuidade auditiva, otalgia, otorragia, otorréia, zumbidos.
Boca: prótese dentária, disgeusia, halitose, sialorreia, xerostomia, odinofagia, rouquidão, aftas, ulcerações, dor na
articulação temporo mandibular.
Nariz: anosmia, hiposmia, cacosmia, parosmia, coriza, espirros, epistaxe
Garganta: dor, disfagia, pigarro, disfonia, afonia
3)Sistema Respiratório: dispneia, Dor torácica, tosse produtiva com expectorarão ( mucóide, purulenta, mucopurulenta) ou
tosse seca, hemoptise, vômica, chiado no peito.
4) Sistema Cardiovascular: Dor pré-cordial, palpitação, edema, lipotimia, síncope, cianose, dispneia aos esforços,
ortopneia, dispneia paroxística noturna
5) Sistema Digestório: disfagia, odinofagia, eructações, pirose, regurgitação, plenitude/ empachamento, náuseas, vômitos,
hematêmese, melena, dor abdominal (tipo e localização), icterícia, meteorismo, rolamento, flatulência, tenesmo, diarréia,
constipação, fezes em cíbalos, hematoquezia, enterorragia, dor anal, prurido anal, incontinência fecal
6) Sistema Geniturinário: dor suprapúbica, disuria, polaciúria, poliúria, oligúria, anúria, nictúria, hematúria, colúria, odor
urinário, incontinência urinária, feminino: (dor pré-menstrual, amenorréia, dismenorréia, dispareunia, leucorréia (mucoide,
purulenta), prurido vulvar/ vaginal, metrorragia); masculino: (dor testicular, priapismo, alterações jato urinário,
hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais)
7) Sistema Ósteomuscular: artralgias, deformidades osseas, calor articular, edema articular, rigidez articular, mialgias,
câimbras, lombalgia, parestesia, diminuição de força, quedas, cãibras
8) Sistema Neurológico: cefaléia, tonturas, vertigem, lipotímia, tremor, rigidez, bradicinesia, insônia, sonolência, sonilóquia,
convulsões, parestesias, paresia, plegia, ataxia, afasia, alterações de memória
9) Psíquico: Paciente calmo ( ) cooperativo ( ), não cooperativo ( ), tenso/ansiado ( ), deprimido/ triste ( ).
ANTECEDENTES PESSOAIS E HABITOS DE VIDA: (A busca dos fatores de risco ao diagnóstico sindrômico)
Doenças da infância: ........................................... Traumas \ acidentes:.............................
Doenças crônicas:.................................................. Internações (motivos):................................. Cirurgias:.............................
Paciente doador ( ) não doador ( ) \ transfundido ( ) não transfundido ( ), motivo? ...............................
Historia obstétrica (mulheres): G...P...C...A...
Imunizações:.............................................................................................................................
Alergias e intolerâncias medicamentosas:................................................................................
Medicamentos em uso :....................................................................................................
Hábitos de vida: tabagismo (há quanto tempo, número de carteiras\dia, abstinência), etilismo (tipo de bebida, quantidade,
frequência, duração do hábito\abstinência )
Alimentação:.......................................................... prática de exercício físico:.....................................................
Vida sócio-econômica?. ..........................................Atividade religiosa?..............................
Contato com pessoas \ animais doentes:...........................................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES (Busca de fatores de risco familiares, parentes de 1º e 2º grau, etc. neoplasias, doenças
cardiovasculares (HAS, IAM, AVC), doença renal, diabete melitus, TBC) Idade do evento.
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