ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA SERVIKAL

Pengkajian Teoritis
Menurut ENA, (2000) pengkajian pada pasien trauma servikal adalah:
1. Pengkajian primer

Data Subyektif
Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada klien dengan kasus
trauma servikal adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab)
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
golongan darah, pendidikan, pekerjaan, hubungan pasien dengan penanggung
jawab, dll.
b. Status Kesehatan Saat Ini
Pasien dengan trauma leher biasanya datang ke rumah sakit dengan keluhan
utama, yaitu kehilangan kekuatan, gerakan, dan sensasi dari ektremitas di
bawah tingkat cedera. Selain itu, perlu ditanyakan pada pasien/keluarga kapan
mulai terjadinya kelainan, faktor apa yang memperberat penyakitnya, seberapa
parah tingkat penyakit yang dirasakan/skala sakitnya.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengalami kehilangan kekuatan, gerakan, dan sensasi dari ektremitas di
bawah tingkat cedera, terdapat perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Haruslah diketahui penyakit atau masalah kesehatan yang pernah dialami
pasien sebelumnya baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun
penyakit sistem sistemik lainnya (keadaan jantung dan pernafasan, serta
penyakit kronis). Hal ini sebagai data dasar dalam memberikan terapi pada
pasien dan dapat mempengaruhi prognosa pasien.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah anggota keluarga/generasi sebelumnya yang mengalami penyakit
seperti yang dialami pasien dan/atau penyakit menular. Riwayat kesehatan
 tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data
ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa pasien.
f. Pola aktivitas/istirahat
 Pada pasien ini terjadi kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok
spinal) pada/di bawah lesi
 Kelemahan umum/kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf)
(Doenges E. Marilyn, 2000)
g. Pola eliminasi
Biasanya pada pasien ini terjadi inkontinensia defekasi dan berkemih. Retensi
urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emesis berwarna
seperti kopi-tanah/hematemesis
h. Personal hygiene
Pasien sangat tergantung kepada orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-
hari (bervariasi)
i. Pola seksualitas
Gejala: keinginan untuk kembali seperti fungsi normal
Tanda: ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur

Data Obyektif
1. Airway
Adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal sehingga
mengganggu jalan napas
2. Breathing
Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding dada
3. Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit teraba hangat
dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang mana suhu
tubuh bergantung pada suhu lingkungan)
4. Disability
 Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan
sensasi, kelemahan otot.
5. Exposure
Adanya deformitas tulang belakang

2. Pengkajian Sekunder
1) Five Intervensi
Hasil AGD menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi, CT Scan
untuk menentukan tempat luka atau jejas, MRI untuk mengidentifikasi kerusakan
saraf spinal, foto Rongen Thorak untuk mengetahui keadaan paru, sinar – X Spinal
untuk menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (Fraktur/Dislokasi)
2) Give Comfort
Kaji adanya nyeri ketika tulang belakang bergerak
1) Head to Toe
a. Leher :Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera
b. Dada :Pernapasa dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan
dinding dada, bradikardi, adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat
cedera spinal
c. Pelvis dan Perineum :Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses,
terjadinya gangguan pada ereksi penis (priapism)
d. Ekstrimitas : terjadi paralisis, paraparesis, paraplegia atau
quadriparesis/quadriplegia
e. Inspeksi Back / Posterior Surface
f. Kaji adanya spasme otot, kekakuan, dan deformitas pada tulang belakang.

3. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
dispnea,terdapat otot bantu napas.
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan aliran
darah.
3. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan neurologis.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
ditandai dengan paralisis dan paraplegia pada ekstremitas.
5. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik
ditandai dengan kehilangan kontrol dalam eliminasi urine.
6. Risiko decera berhubungan dengan penurunan kesaradaran.
Asuhan Keperawatan Teoritis

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1. Pola napas tidak Setelah diberikan tindakan
1. Pantau ketat tanda-tanda vital1. Perubahan pola nafas dapat
efektif keperawatan selama 2x15 dan pertahankan ABC. mempengaruhi tanda-tanda vital
berhubungan menit, diharapkan pola 2. Pengembangan dada dan
dengan napas pasien efektif dengan
2. Monitor usaha pernapasan penggunaan otot bantu
hiperventilasi kriteria hasil: pengembangan dada, pernapasan mengindikasikan
ditandai dengana. Pasien melaporkan sesak keteraturan pernapasan nafas gangguan pola nafas.
dispnea,terdapat napas berkurang bibir dan penggunaan otot bantu3. Mempermudah ekspansi paru.
otot bantu napas. b. Pernapasan teratur pernapasan. 4. Stabilisasi tulang servikal.
c. Takipnea tidak ada 5. Oksigen yang adekuat dapat
d. Pengembangan dada menghindari resiko kerusakan
simetris antara kanan dan
3. Berikan posisi semifowler jaringan
kiri jika tidak ada kontra indiksi.
e. Tanda vital dalam batas
normal (nadi 60-
4. Gunakan servikal collar,
100x/menit, RR 16-20 imobilisasi lateral kepala,
 x/menit, tekanan darah 110- meletakkan papan di bawah
140/60-90 mmHg, suhu tulang belakang.
36,5-37,5 oC) 5. Berikan oksigen sesuai
f. Tidak ada penggunaan indikasi
otot bantu napas.

2. Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan

1. Atur posisi kepala dan leher1. Untuk mempertahankan ABC
perifer tidak efektif keperawatan selama 3x5 untuk mendukung airway (jaw dan mencegah terjadi obstruksi
berhubungan menit diharapkan perfusi thrust). Jangan memutar atau jalan napas
dengan jaringan adekuat. menarik leher ke belakang
penyumbatan aliran Kriteria hasil : (hiperekstensi), 2. Meningkatkan aliran balik
darah a. Nadi teraba kuat mempertimbangkan vena ke jantung
b. Tingkat kesadaran pemasangan intubasi3. Stabilisasi tulang servikal
composmentis nasofaring. 4. Mencukupi kebutuhan oksigen
c. Sianosis atau pucat tidak tubuh dan oksigen juga dapat
ada 2. Tinggikan ekstremitas menurunkan terjadinya sickling
d. Nadi Teraba lemah, bawah. 5. Perubahan tanda-tanda vital
terdapat sianosis, seperti bradikardi akibat dari
 e. Akral teraba hangat 3. Gunakan servikal collar, kompensasi jantung terhadap
f. CRT < 2 detik imobilisasi lateral kepala, penurunan fungsi hemoglobin
g. GCS 13-15 meletakkan papan di bawah6. Penurunan perfusi jaringan
h. AGD normal tulang belakang. dapat menimbulkan infark
terhadap organ jaringan
4. Sediakan oksigen dengan
nasal canul untuk mengatasi
hipoksia

5. Ukur tanda-tanda vital.

6. Awasi pemeriksaan AGD

3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji PQRST pasien. 1. Pengkajian yang tepat dapat
berhubungan keperawatan selama 3 x 15 membantu dalam memberikan
dengan gangguan menit diharapkan nyeri intervensi yang tepat.
neurologis. pasien dapat berkurang 2. Nyeri bersifat proinflamasi
dengan kriteria hasil : sehingga dapat mempengaruhi
tanda-tanda vital.
a. Tanda-tanda vital dalam 2. Pantau tanda-tanda vital 3. Analgetik dapat mengurangi
batas normal (Nadi 60-100 nyeri yang berat (memberikan
x/menit),(Suhu 36,5-37,5),( kenyamanan pada pasien)
Tekanan Darah 110-140/60-
90 mmHg),(RR 16-20
x/menit) 4. Stabilisasi tulang belakang
b. Penurunan skala nyeri( 3. Berikan analgesic untuk untuk mengurangi nyeri yang
skala 0-10) menurunkan nyeri. timbul jika tulang belakang
c. Wajah pasien tampak tidak digerakkan
meringis
4. Gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala,
meletakkan papan di bawah
tulang belakang.
K. Asuhan Keperawatan Teoritis

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1. Pola napas tidak Setelah diberikan tindakan
1. Pantau ketat tanda-tanda vital1. Perubahan pola nafas dapat
efektif keperawatan selama 2x15 dan pertahankan ABC. mempengaruhi tanda-tanda vital
berhubungan menit, diharapkan pola napas 2. Pengembangan dada dan
dengan pasien efektif dengan kriteria
2. Monitor usaha pernapasan penggunaan otot bantu pernapasan
hiperventilasi hasil: pengembangan dada, keteraturan mengindikasikan gangguan pola
ditandai dengana. Pasien melaporkan sesak pernapasan nafas bibir dan nafas.
dispnea,terdapat napas berkurang penggunaan otot bantu3. Mempermudah ekspansi paru.
otot bantu napas. b. Pernapasan teratur pernapasan. 4. Stabilisasi tulang servikal.
c. Takipnea tidak ada 5. Oksigen yang adekuat dapat
d. Pengembangan dada menghindari resiko kerusakan
simetris antara kanan dan kiri
3. Berikan posisi semifowler jika jaringan
e. Tanda vital dalam batas tidak ada kontra indiksi.
normal (nadi 60-100x/menit,
RR 16-20 x/menit, tekanan
4. Gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala,
 darah 110-140/60-90 mmHg, meletakkan papan di bawah
suhu 36,5-37,5 oC) tulang belakang.
f. Tidak ada penggunaan otot
5. Berikan oksigen sesuai indikasi
bantu napas.

2. Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan

1. Atur posisi kepala dan leher1. Untuk mempertahankan ABC
perifer tidak efektif keperawatan selama 3x5 untuk mendukung airway (jaw dan mencegah terjadi obstruksi
berhubungan menit diharapkan perfusi thrust). Jangan memutar atau jalan napas
dengan jaringan adekuat. menarik leher ke belakang
penyumbatan aliran Kriteria hasil : (hiperekstensi), 2. Meningkatkan aliran balik vena
darah a. Nadi teraba kuat mempertimbangkan pemasangan ke jantung
b. Tingkat kesadaran intubasi nasofaring. 3. Stabilisasi tulang servikal
composmentis 4. Mencukupi kebutuhan oksigen
c. Sianosis atau pucat tidak
2. Tinggikan ekstremitas bawah. tubuh dan oksigen juga dapat
ada menurunkan terjadinya sickling
d. Nadi Teraba lemah, terdapat
3. Gunakan servikal collar,5. Perubahan tanda-tanda vital
sianosis, imobilisasi lateral kepala, seperti bradikardi akibat dari
e. Akral teraba hangat
 f. CRT < 2 detik meletakkan papan di bawah kompensasi jantung terhadap
g. GCS 13-15 tulang belakang. penurunan fungsi hemoglobin
h. AGD normal 6. Penurunan perfusi jaringan dapat
4. Sediakan oksigen dengan menimbulkan infark terhadap
nasal canul untuk mengatasi organ jaringan
hipoksia

5. Ukur tanda-tanda vital.

6. Awasi pemeriksaan AGD

3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji PQRST pasien. 1. Pengkajian yang tepat dapat
berhubungan keperawatan selama 3 x 15 membantu dalam memberikan
dengan gangguan menit diharapkan nyeri intervensi yang tepat.
neurologis. pasien dapat berkurang 2. Nyeri bersifat proinflamasi
dengan kriteria hasil : sehingga dapat mempengaruhi
a. Tanda-tanda vital dalam tanda-tanda vital.
batas normal (Nadi 60-100 2. Pantau tanda-tanda vital
x/menit),(Suhu 36,5-37,5),(
 Tekanan Darah 110-140/60- 3. Analgetik dapat mengurangi
90 mmHg),(RR 16-20 nyeri yang berat (memberikan
x/menit) kenyamanan pada pasien)
b. Penurunan skala nyeri(
skala 0-10) 3. Berikan analgesic untuk
c. Wajah pasien tampak tidak menurunkan nyeri. 4. Stabilisasi tulang belakang untuk
meringis mengurangi nyeri yang timbul jika
tulang belakang digerakkan
4. Gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala,
meletakkan papan di bawah
tulang belakang.