Preventiva PDF

ÍNDICE
1. Introducción
2. Estrategias de salud pública
3. Sistema nacional de salud
4. Gasto sanitario
5. Evaluación económica en salud
6. Calidad asistencial
7. Sistemas de información sanitaria
8. Desigualdades sociales en salud
9. Salud ambiental y salud laboral
10. Estilos de vida (Tabaco y alcohol)
11. Principales causas de muerte y enfermedad
12. Epidemiología y prevención del cáncer
13. Epidemiología y prevención de las enfermedades
cardiovasculares
14. Epidemiología y prevención del VIH
15. Vacunaciones
16. Epidemiología y prevención de la patología pulmonar
crónica
17. Epidemiología y prevención de la tuberculosis
18. Epidemiología y prevención de las enfermedades
mentales
19. Anexo de prevención cardiovascular
Seminarios
1. Modelos de sistemas sanitarios europeos
2. Profesionalismo y gestión del gasto
3. Artículo Jama
4. Toma de decisiones
5. Educación y promoción de la salud
6. Negociación y resolución de conflictos
7. Comunicación en crisis
Medicina Preventiva y Salud Pública | Eva Dana
T1: INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

 La Salud Pública es la disciplina científica y el ejercicio profesional cuyo objetivo es el control de los
problemas de salud a nivel poblacional (ej: campañas para el uso del cinturón de seguridad). ¡!
 La Medicina Preventiva es una disciplina y una actividad profesional complementaria de la salud pública,
cuyo objetivo es el control de los problemas de salud a nivel individual, en general durante la entrevista
clínica (ej: consejo sanitario para dejar de fumar en una consulta de AP). ¡!
 Hay algunas actividades que se encuentran a caballo, la denominada Medicina Preventiva “en sentido
amplio”, su objetivo es poblacional pero requieren la colaboración de los servicios de asistencia sanitaria
(ej: cribado de cáncer de mama).
Las actividades preventivas deben ser evaluadas con el mismo rigor que las curativas, y antes de llevarse a cabo
deben haber demostrado su eficacia y eficiencia. La implementación en ausencia de esta evaluación puede
producir más perjuicios que beneficios, y generar un aumento de los costes de la asistencia sanitaria que no se
acompañe de un beneficio de salud.
El término promoción de la salud se refiere al conjunto de actividades realizadas por las personas y las
poblaciones para mejorar su salud, en términos prácticos, la adquisición de hábitos saludables. Las personas
mejoran el grado de control sobre su salud y, en cierto modo, se responsabilizan de la misma. El papel de los
poderes públicos y de los profesionales sanitarios es ayudar a las personas a que el proceso sea más fácil (ej:
construcción de instalaciones deportivas).
El término protección de la salud se refiere al conjunto de actividades realizadas por los poderes públicos para
mantener o mejorar la salud de las poblaciones. Las personas son sujetos pasivos pero se benefician de las
mismas. La gran ventaja práctica de estas actividades es que no requieren esfuerzo en términos de modificación
de comportamiento del beneficiario (ej: cloración de las aguas).
Funciones de la Salud Pública

Vigilancia epidemiológica Prevención de la enfermedad
Protección de la salud Promoción y restauración de la salud
1. PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN
La eficacia de una actividad es el grado en que alcanza sus objetivos cuando se realiza en condiciones ideales de
actuación del sistema sanitario. Establece si una actividad puede ser útil en la práctica clínica. Se suele medir
mediante ensayos clínicos aleatorizados.
La efectividad de una actividad es el grado en que alcanza sus objetivos cuando se lleva a cabo en las condiciones
habituales de trabajo en el sistema sanitario. La efectividad establece si una actividad es útil en la práctica clínica.
Se evalúa con estudios observacionales, y a menudo es inferior a la eficacia.
La eficiencia es la relación entre los beneficios proporcionados por una intervención y su coste. Mientras la
eficacia y la efectividad tienen valor absoluto (una intervención produce o no beneficios), la eficiencia sólo tiene
sentido en términos relativos, cuando se comparan los costes de más de una intervención para conseguir los
mismos o distintos beneficios.
2. PREMISAS DE LA PREVENCIÓN
 El objetivo de la prevención primaria no es controlar factores de riesgo sino reducir el riesgo de enfermar.
Por ello, la intensidad de la intervención ha de ser proporcional a la magnitud del riesgo.
 Para orientar la toma de decisiones, la mejor medida del efecto de una intervención es la reducción del
riesgo absoluto. La reducción del RA, a diferencia de la reducción del RR, tiene en cuenta el riesgo basal de
enfermar. La segunda ventaja es que el inverso de la reducción del RA es el número de personas que es
necesario tratar (NNT) para evitar un evento indeseable, y representa la eficacia clínica de la intervención,
o beneficio por unidad de persona.
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 Las enfermedades que afectan a grandes grupos de población requieren estrategias poblacionales para su
control. Las enfermedades de masas son consecuencia de factores de riesgo distribuidos ampliamente en la
población (ej: enfermedades CV).
 Para establecer las prioridades de prevención a nivel poblacional hay que valorar la carga o impacto de la
enfermedad en la sociedad. La carga de la enfermedad se mide por el número de muertos o enfermos, la
morbi-mortalidad proporcional, y la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. Es el número de
muertos quien aproxima mejor la carga social de la enfermedad.
 Un excesivo énfasis en prevención secundaria, frente a la primaria, se traduce en un aumento de la carga
demográfica y sanitaria de la enfermedad. En España, se dispone de evidencias de la cronificación de la EIC,
ya que disminuye la mortalidad por las formas agudas de la enfermedad pero aumenta o se encuentra
estabilizada la mortalidad por las formas crónicas.
 No es esperable que la prevención reduzca sustancialmente los costes de la enfermedad. Los móviles de
la prevención son humanitarios, no económicos. La mejor justificación de la prevención es que retrasa la
aparición de enfermedad, discapacidad y muerte.
 La información necesaria para decidir sobre una intervención es el riesgo de enfermar, los beneficios y
riesgos de la intervención sobre las variables de resultado, y los costes y la carga de trabajo para el sistema
sanitario. Es necesario extender los beneficios de la prevención a todos los grupos de población.
3. ACTIVIDADES CLÍNICAS PREVENTIVAS

Las tres actividades clínicas preventivas típicas son el consejo sanitario, las inmunizaciones, y el cribado de
factores de riesgo y de enfermedades.
El cribado es la aplicación de procedimientos de selección a poblaciones de personas aparentemente sanas con
objeto de identificar, en fase de latencia, a aquellas que pueden estar enfermas o tienen un riesgo incrementado
de padecer una determinada enfermedad, porque presentan un determinado factor de riesgo. Puede ser a la
población general (en rara ocasión por su elevado coste), de forma oportunista (en las consultas), o en programa
preventivo (más usado actualmente).
Criterios para cribado
- La enfermedad ha de ser un importante problema de salud pública.
- La enfermedad ha de tener una historia natural bien conocida.
- El tratamiento en la fase preclínica ha de mejorar el pronóstico.
- A su vez la prueba de cribado debe ser válida (sensibilidad y especificidad), fiable, aceptable para la
población, relativamente sencilla, y de coste razonable.
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T2: ESTRATEGIAS DE SALUD PÚBLICA

1. SALUD Y DETERMINANTES DE SALUD
El concepto de salud de la OMS es muy estricto, “bienestar absoluto”, es difícilmente evaluable, muy subjetivo
y difícilmente alcanzable. Posteriormente, se intentó añadir conceptos objetivos como capacidad funcional, pero
la definición que se sigue usando es la de la OMS, por lo que hay que tener en cuenta que aunque puso la salud
como término positivo (no negativo como antes, que era “no enfermedad”) es una definición utópica.
Si para solucionar los problemas de salud, se escala para buscar la causa, nos encontramos con factores de
riesgo. Por ello, es importante el concepto de determinantes de salud, que son todos esos factores que influyen
en la salud de las personas.
¡! Informe Lalonde estudio de los determinantes de salud mediante categorías. Se obtuvo un porcentaje de
lo que influían los distintos factores sobre la salud, y se comparó con el porcentaje del gasto en salud que se
dedicaba a cada categoría. Sirvió para poner en evidencia que la salud no solo depende (o incluso es de lo que
menos depende) de los servicios sanitarios.
 Factores biológicos (genética, envejecimiento)
 Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural)
 Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, nutrición, estrés)
 Sistema de servicios sanitarios (calidad y accesibilidad)
Casi todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables, lo que permite la
intervención.
2. PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)

La promoción de la salud es el proceso por el que los individuos y las comunidades están en condiciones de
ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Se
ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que, para poder fomentar la salud,
es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir.
Carta de Otawa de 1986

Elaboración de una política pública sana, creación de ambientes favorables, refuerzo de la acción comunitaria,
desarrollo de las aptitudes personales y reorientación de los servicios sanitarios.
- La PS implica a toda la población en el contexto de su vida cotidiana (no solo a grupos específicos con
riesgos) y promueve la participación en la definición de los problemas y en las decisiones que afecten a
su salud.
- La PS dirige su acción sobre los determinantes de salud.
- La PS combina métodos diversos pero complementarios (educación, acción comunitaria, legislación).
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- La PS reconoce su carácter intersectorial (salud, medio ambiente, educación…).
Políticas saludables planes de salud estratégicos a nivel de Gobierno (ej: Plan nacional sobre drogas), acciones
intersectoriales sobre cuestiones que afecten a la salud y a los estilos de vida, evaluación periódica de las
políticas existentes y su relación con la salud, establecimiento de mecanismos para involucrar a la población en
las políticas de planificación y desarrollo.
Tipos de intervenciones educación para la salud (conocimiento y desarrollo de habilidad personales),
movilización social (asociaciones y grupos), abogacía por la salud (compromisos políticos).
3. CONCEPTO DE PREVENCIÓN
La prevención son las acciones orientadas a la erradicación, eliminación o minimización del impacto de la
enfermedad y la discapacidad. Se ve mucho más valioso el tratamiento de la salud que las medidas preventivas.
Geoffrey Rose es uno de los principales autores para entender la medicina preventiva.
La medicina clínica se pregunta el diagnóstico y el tratamiento, además de la causa; busca la causa de la

incidencia de la enfermedad (que es diferente de buscar la causa de la enfermedad).
4. NIVELES DE PREVENCIÓN ¡!
Hay 3 niveles de prevención según el momento de la historia de la enfermedad en el que se realizan las
actividades preventivas (aunque pueden solaparse):
 Primaria: en personas sanas actuar sobre factores de riesgo, para reducir la incidencia de la enfermedad.
Se realiza en el periodo pre-patogénico. Ej: inmunizaciones del calendario vacunal.
 Secundaria: detectar los casos afectados antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas. Se realiza
en el periodo asintomático, para reducir la prevalencia. Es la única prevención posible para aquellas
enfermedades cuyos factores de riesgo se desconocen. Ej: cribado de cáncer de mama.
 Terciaria: prevenir las complicaciones de una enfermedad que ya está manifestada. Se realiza en el
periodo sintomático. Ej: rehabilitación cardíaca post-IAM.
 Cuaternaria: su objetivo es prevenir el daño ocasionado por la praxis médica, es decir, evitar la
iatrogenia. Ej: protección gonadal en niños para hacer radiografías.
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5. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN ¡!
Las estrategias preventivas pueden ser de 2 tipos, tratar a la población de alto riesgo, o tratar a toda la población
para que disminuya el riesgo global. Ambas van dirigidas a disminuir el factor, pero la que solo se orienta a los
más expuestos se considera estrategia individual o de alto riesgo, mientras que la que va orientada a toda la
población se considera estrategia poblacional.
Ambas tienen sus ventajas y sus desventajas, pero no son excluyentes, de manera que los mejores resultados
en salud se consiguen usando ambas conjuntamente.
ESTRATEGIA POBLACIONAL ESTRATEGIA INDIVIDUAL

Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
Carácter radical Escaso beneficio individual Intervención adecuada a Dificultades y coste del
Gran potencial (“paradoja preventiva”) cada persona cribado
Adecuada desde el punto Escasa motivación de la Motivación de la persona y Carácter paliativo y
de vista del persona y del personal del personal temporal, no radical
comportamiento sanitario Buena relación Protección limitada
Cociente beneficio/riesgo coste/efectividad Inadecuada desde el punto
bajo Cociente beneficio/riesgo de vista del
favorable comportamiento
T3: SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Características básicas ¡!:
 Cobertura universal (aunque dualizada).
 Financiación pública en torno al 70% (100% por impuestos).
 Cobertura amplia de servicios, excepto servicios comunitarios y odontología.
 Copagos en medicinas para <65 años (pago del 40% del precio de venta), atención dental en adultos y
productos ópticos.
 Responsabilidad total de las comunidades autónomas desde 2002 (descentralización).
 Organización y gestión poco diferenciadas de la administración pública general.
 Servicios organizados en dos niveles (Atención Primaria y Atención especializada).
 Sistema integrado mayoritariamente público (100% en AP y 70% en AE).
 Planificación territorial y poblacional.
1. MODELOS SANITARIOS EN EUROPA ¡!

Se pueden clasificar en función de la financiación y de la provisión. En cuanto a la provisión, puede ser ajena
(el Estado contrata centros que prestan los servicios) o propia (los centros que prestan los servicios pertenecen
al Estado). En cuanto a la financiación, es a partir de impuestos o a partir de seguridad social.
Sistema nacional de salud SNS (Beveridge): en Sur y Norte de Europa.

Sistema de seguridad social SSS (Bismark): en Centro de Europa.
España actualmente es del tipo de sistemas públicos integrados, con financiación a través de impuestos y
provisión propia, que son los más frecuentes. Países similares al sistema sanitario español son Reino Unido,
Países Nórdicos, Italia y Portugal.
2. EVOLUCIÓN DEL SNS ¡!

Las reformas sanitarias de la década de los 80 del pasado siglo tuvieron como principal objetivo la ampliación
de la cobertura y del acceso a los servicios sanitarios, completando así la transición desde un sistema de
Seguridad Social restringido hasta un Servicio Nacional de Salud de cobertura universal financiado a través de
impuestos.
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 II República: Propuesta de Ley de Seguro Obligatorio de Enfermedad, no llegó a entrar en vigor.

 1942-1963: Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) de 1943, primera ley que se preocupa de dar
cobertura a población con pocos recursos. Etapa de los ambulatorios.
 1963-1975: Expansión de la Seguridad Social y de su Asistencia Sanitaria. Etapa de los hospitales.
 1978-2002: Desarrollo del Sistema Nacional de Salud a partir de la Constitución de 1978. El actual
sistema sanitario español nació con la aprobación de la Ley General de Sanidad 14/1986 ¡!.
 2002-2009: SNS descentralizado en todas las comunidades autónomas.
 2010: Crisis económica, etapa de recortes y contrarreforma (medidas de ahorro y coordinación). En
Sanidad se recorta un 21% en 2012.
3. COBERTURA
Al principio la población con pocos recursos no estaba cubierta, pero estaba la beneficencia pública (lugares que
accedían a atenderles). En la Seguridad Social se ampliaba el rango de población cubierta pero aún había
porcentajes de población tanto por arriba (muchos recursos) como por abajo (pocos recursos) que no se cubrían.
Pero a partir de los años 90, todo el mundo tiene cobertura sanitaria (excepto un pequeño porcentaje por la
zona de arriba por ser determinadas empresas propias o similares).
Regímenes especiales de Seguridad Social para funcionarios del Estado colectivos que trabajan en el Estado,
y por tanto tienen capacidad de elección sobre sanidad pública o sanidad privada. No pagan por los servicios,
los paga el Estado, pero pueden elegir solo uno de ellos (la elección es una vez al año). Sin embargo, el resto de
la población puede tener uno, o ambos pero pagando. Los funcionarios son el único grupo que puede renunciar
a la cobertura del SNS, optando por servicios totalmente privados.
MUFACE (funcionarios civiles) ISFAS (funcionarios militares) MUGEJU (funcionarios judiciales)
En este caso al hablar de eficiencia de sanidad pública vs sanidad privada, no se puede comparar de la misma
manera porque estos colectivos procuran que sus trabajadores sean de edad media (población que menos
enferma) y cuando aparece una patología grave, crónica o con muchas demandas, la propia aseguradora te
recomienda cambiar a la pública (no pueden obligarte, pero intentan que lo hagas).
4. ASEGURAMIENTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

Más del 95% de la población entra en el régimen general referente al SNS y la sanidad pública española;
quitando profesiones con Mutua Sustitutoria, población cubierta por Sanidad Penitenciaria, etc.
Condición de asegurado-beneficiario (Ley 16/2012) ¡!

La asistencia sanitaria del SNS se garantizará a los asegurados y sus beneficiarios.
- Son asegurados los afiliados (activos o en paro) y pensionistas; y los españoles y residentes en UE+EEE
autorizados si sus ingresos son < límite 100,000 euros/año.
- Son beneficiarios de un asegurado, si residen en España, cónyuge o persona con análoga relación
afectiva, ex-cónyuge a cargo del asegurado, descendientes <26 años o dependientes >65 años.
- Los no asegurados ni beneficiarios podrán obtener asistencia sanitaria mediante pago de la
contraprestación o por cuota de suscripción de un convenio especial.
- Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes tienen derecho a asistencia de urgencia
por enfermedad grave o accidente (cualquiera sea su causa y hasta el alta médica), y asistencia de
embarazo/parto/postparto.
- En todo caso, los extranjeros menores de 18 años recibirán asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los españoles.
Tipos de asistencia ¡!
 Asistencia común básica: sin copagos para todos los asegurados-beneficiarios.
 Asistencia común suplementaria (farmacia, ortoprótesis): el copago en función de tus ingresos (desde
60% a 10% de copago), exentos los desempleados sin subsidio.
 Asistencia común accesoria: copagos, aunque no bien definidos.
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 Las comunidades autónomas pueden complementar su cartera de servicios, pero solo si buena situación
financiera general y con cargo a recursos propios (ej: vacuna del HPV).
6. FINANCIACIÓN Y GESTIÓN
A partir del 2002 cada CCAA queda con sanidad propia (excepto Ceuta y Melilla que continuaron en el INSALUD),
pero no todas las comunidades son iguales.
Las premisas básicas son:
- Adaptación de los organismos y las herramientas a la nueva arquitectura federal.
- Cartera de servicios comunes (con regulación de la Ley para la inclusión de nuevas prestaciones).
- Adjudicación y distribución de fondos para ayudar a las administraciones regionales a asumir las
competencias traspasadas (con equidad).
- Un sistema nacional de información, capaz de dar cobertura tanto al nivel autonómico como al nacional.
El objetivo es posibilitar la transparencia en el seguimiento de los resultados y la distribución de recursos
en todo el territorio nacional.
Financiación ¡!
La sanidad supone el 30-40% del presupuesto global de la Comunidad Autónoma, aunque de manera general
en el Estado no tenga tanto porcentaje. A partir del 2002 la financiación sanitaria está integrada dentro de la
financiación general de las CCAA (financiación autonómica), por participación en impuestos. El Ministerio de
Sanidad y Política Social (MSPS) conserva la autoridad sobre determinados ámbitos estratégicos, como la
legislación relativa a medicamentos, y también se asegura de que la prestación se realice en condiciones de
igualdad en todo el territorio nacional.
El Estado calcula lo que le corresponde a cada CCAA (presupuesto global de la CCAA):
 Las CCAA tienen por una parte cesión de impuestos (impuestos cedidos a las CCAA para autogestión) y
por otra parte el fondo de garantía general (en función de la población, superficie, insularidad, grupos
de edad, etc.).
 Esto permite calcular el presupuesto global de cada CCAA. Es la CCAA la que decide en qué invierte, y si
la CCAA quiere gastar más (ofertar más), debe demostrar al Estado que no tiene deuda. Cada CCAA
puede tener diferentes carteras de servicios, hay un mínimo común pero el resto es suplementario.
Se establecieron fondos de compensación y garantía a fin de asegurar que las comunidades autónomas con
rentas más bajas pudieran prestar la misma cantidad de servicios y con la misma calidad, que las de rentas más
elevadas.
Recursos propios de las CCAA (servicios suplementarios) + transferencias estatales (servicios comunes)
Gestión
Hay una administración general del Estado (Gobierno del Estado), una administración en cada CCAA (Gobierno
de la Comunidad), y un consejo interterritorial (presidido por el ministro de Sanidad y Consumo).
El órgano que ostenta la responsabilidad máxima en la coordinación del SNS es el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud (CISNS), del que forman parte los 17 consejeros de sanidad y que está presidido por
la persona que ostenta el cargo de Ministro de Sanidad. Las decisiones del CISNS se adoptan por consenso y se
traducen en recomendaciones, ya que afectan a cuestiones que han sido transferidas a las CCAA que son en
última instancia “soberanas”.
La mayor parte del gasto sanitario se paga con fondos públicos (recaudados principalmente a través de los
impuestos), el porcentaje del gasto que corresponde a los seguros privados asciende al 5,4%.
GASTO SANITARIO PÚBLICO
54% para AE (hospitalaria y 16% para AP 19’6% para gasto 1’4% para salud pública y
ambulatoria) farmacéutico prevención
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7. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
En España desde 1984 está el Real Decreto 13/1984 de estructuras básicas de salud, y en 1986 la Ley General
de Sanidad. Actualmente hay un Hospital (con gestión propia) y los equipos de AP (medicina general, medicina
pediátrica), y cada Hospital tiene ambulatorios donde puede derivar consultas externas o que dependen del
propio hospital. Dividiéndose así en Atención Especializada y Atención Primaria, actualmente en España
predomina con creces el médico especialista que el médico general. La AP sigue siendo la puerta de entrada
para la AE, salvo urgencias o revisión por especialista.
Un 40% de los hospitales pertenecen al SNS. El resto son de titularidad privada, aunque con frecuencia se
vinculan a la red de hospitales de utilización pública y hospitales con concierto sustitutorio y reciben financiación
pública por su actividad.
Durante las dos últimas décadas se ha producido una reducción de las camas psiquiátricas y de las camas de
agudos, mientras que el número de camas para tratamientos de larga duración ha experimentado cierto
incremento.
La red de AP es pública en su totalidad y la mayor parte de los proveedores son profesionales asalariados del
sector público, con escasas excepciones (en la Comunidad Valenciana y Cataluña se subcontrata con arreglo a
distintas fórmulas a proveedores privados para prestar servicios de AP).
La inversión en tecnologías de la información (TI) se ha acelerado en los últimos años. Una de las acciones en
el marco del desarrollo de servicios públicos digitales es el programa Sanidad en línea, posibilitando así la
extensión de la implantación del identificador único del paciente y la historia clínica digital del SNS.
Organización
Los hospitales se organizan en servicios clínicos jerarquizados (jefe de servicio, adjuntos, etc.) y en grandes
bloques (servicios médicos, servicios quirúrgicos, servicios centrales…). Los médicos están a tiempo completo y
la retribución es por sueldo. Un 70-80% de los médicos tienen dedicación exclusiva al SNS.
La dirección comprende el Director General (de cada CCAA), el Director Gerente (de cada hospital), y
posteriormente director de enfermería, director médico y director de gestión; y la gestión es en cascada
(contrato programa-objetivos y presupuestos). Al separarse los gremios que trabajan en el mismo sitio y sobre
la misma situación, hay numerosos problemas de gestión.
El contrato programa funciona como un sistema de gestión por objetivos, incorporando incentivos para reforzar
determinadas líneas estratégicas. No se establecen sanciones por el incumplimiento de objetivos ni se produce
una transferencia real del riesgo a los proveedores. Los equipos, y en ocasiones profesionales individuales,
pueden recibir incentivos económicos por el cumplimiento de determinados objetivos estratégicos.
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8. EVALUACIÓN DEL SNS ESPAÑOL
Tasa de mortalidad
Es importante elegir indicadores cuya evolución pueda relacionarse con logros del sistema. Uno de los más
populares es la tasa de mortalidad por condiciones sensibles a la acción del sistema.
Las 3 principales causas de mortalidad en España desde 1970 hasta hoy han sido las enfermedades CV, el cáncer
y las enfermedades respiratorias. Las tasas españolas más recientes se sitúan entre las más bajas de Europa; sin
embargo, la distribución de estas tasas dentro del país está lejos de ser homogénea entre comunidades
autónomas.
Efectividad
Indudablemente, determinantes no sanitarios de salud también jugarán su papel en estos resultados. Por ello,
se recurre a valorar la calidad técnica de sus actividades (grado de efectividad y seguridad) y la calidad humana
(cómo se compadece con las necesidades y valores de los usuarios).
Siguiendo con este marco teórico, resultará también relevante saber cuánto gasta en obtener tales resultados,
de forma que sea posible determinar la eficiencia en el uso de los recursos que invierte. Un sistema eficiente
minimiza el gasto que realiza para obtener los resultados que persigue o, más frecuentemente, sujeto como está
a una limitación presupuestaria, maximiza los resultados que es capaz de obtener empleando los recursos
disponibles.
Atendiendo a criterios de medición internacionales, el SNS ocupa, en general, una posición bastante elevada,
ya que obtiene de forma sostenida buenos resultados en distintos ámbitos evaluados.
Se observa que los resultados obtenidos son en general iguales o mejores, con la excepción de la mortalidad por
cáncer colorrectal, la tasa de amputaciones de origen diabético y la mortalidad intrahospitalaria por IAM e ictus
que se sitúan ligeramente por encima de la media europea.
Cuando se analiza el grado de utilización de procedimientos que se consideran muy efectivos (ej: mastectomía
conservadora), o de escasa utilidad (ej: prostatectomía), o bien aquellos en los que la indicación basada en la
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evidencia se restringe a un grupo relativamente reducido de pacientes bien identificados (ej: cesárea); lo que
observamos es que el grado de variabilidad según el área sanitaria en la que habiten los individuos sigue siendo
considerable y no se justifica ni por el azar ni por la carga de morbilidad.
Satisfacción ciudadana
Cuando se preguntó a los ciudadanos las razones por las que no viajarían a otros países para recibir asistencia
sanitaria, entre los que mencionaron su “Satisfacción con la atención sanitaria en su propio país”, España
ocupaba un lugar ligeramente inferior a la media de la UE, con un 88% de satisfacción declarada.
La población estaba, en general, satisfecha con el rendimiento sanitario del SNS, el 73’9% de los ciudadanos
consideraba que el sistema funcionaba bien, aunque eran necesarios algunos cambios. En la AP, la atención de
urgencias y la atención hospitalaria, los encuestados mostraban una clara preferencia por el sistema público en
detrimento del privado. Sin embargo, en el caso de las consultas de especialidades, aunque el sistema público
también era el preferido, los porcentajes de ciudadanos que se decantaban por el sistema público y el sistema
privado eran muy similares.
Sin embargo, la información institucional recibió peores puntuaciones. Los ciudadanos siguen teniendo
problemas con la información sobre los servicios prestados en su zona, las medidas y leyes adoptadas por las
autoridades sanitarias, y los derechos y vías de reclamación a su disposición. Y, los aspectos relativos a las listas
de espera son los que recibieron peores puntuaciones en el Barómetro Sanitario del 2010.
Eficiencia
En cuanto a eficiencia, los resultados expuestos aguantan bien la comparación europea y sugieren que, aunque
con claras limitaciones, el sistema alcanza sus objetivos de forma razonable.
Cuando se analizan los recursos invertidos se comprueba que se han alcanzado con un nivel relativamente bajo
de gasto (en la actualidad, el 8’5% del PIB español, un porcentaje inferior al promedio europeo). La conclusión
que puede extraerse de estos datos es que, en términos generales, los ciudadanos españoles disfrutan de un
sistema sanitario con una buena relación coste-calidad.
Retos del SNS

Promover la cohesión una vez finalizado el proceso de descentralización:
- Gobernar un SNS integrado por 17 sistemas sanitarios autonómicos independientes, que tienen la
jurisdicción principal sobre planificación, organización de la salud y atención sanitaria en sus respectivos
territorios.
- Garantizar la equidad horizontal, es decir, la igualdad efectiva entre los españoles en el acceso a los
servicios y la protección de la salud, con independencia de su comunidad de residencia; así como la
equidad vertical, reduciendo las diferencias consecuencia de los distintos niveles de renta en la
prestación de servicios en todo el territorio nacional.
- Desarrollar nuevos instrumentos que permitan la evaluación comparativa y el aprendizaje mutuo en
todo el SNS.
Adoptar un modelo centrado en el usuario en una estructura de prestación predominantemente pública,
dotada, fundamentalmente, con funcionarios y personal estatutario.
Coordinar la atención sanitaria en una estructura gerencial que, por lo general, es doble, con una división
cultural y funcional entre la AP y la AE.
También están presentes otros retos a los que también se enfrentan muchos países occidentales desarrollados:
- La transición de un modelo basado en la atención de agudos a un modelo basado en la gestión de
enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades mentales.
- En el mismo sentido, la incorporación de la asistencia socio-sanitaria y la atención a la dependencia
como elemento de equidad para garantizar una atención sanitaria de media y larga duración, oportuna
y de calidad, dando prioridad a las soluciones basadas en la comunidad.
- La organización y prestación de cuidados paliativos y en el final de la vida.
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- La adopción de un sistema de evaluación basado en la evidencia en la gestión de la cartera de servicios

y la aplicación de un análisis coste-efectividad incremental para evaluar las nuevas prestaciones.
- La necesidad de adecuar los incentivos de los proveedores con los objetivos de calidad y eficiencia del
sistema (distintos niveles de gestión, profesionales sanitarios, profesionales no sanitarios, proveedores
externos, etc.).
- La rendición pública de cuentas en relación con las políticas aplicadas, la información, y la relación coste-
efectividad de las mismas.
- La sostenibilidad financiera, ya en el primer plano de la actualidad como consecuencia de la crisis
financiera.
Contención de costes: rebaja de los precios de los medicamentos genéricos y la fijación de precios máximos para
medicamentos indicados para síntomas menores, la inclusión de cualquier nueva tecnología (también los
medicamentos) en la cartera de servicios basada exclusivamente en análisis coste-efectividad incremental, unificación
de los criterios de retribución en todo el SNS para abordar la cuestión de los costes salariales, establecer un sistema
nacional de información de resultados de salud del SNS, promover estilos de vida saludables, reforzar el papel de la
evaluación de tecnologías sanitarias en relación con la inclusión de nuevas tecnologías en la cartera de servicios.
9. TEMAS A DEBATE
Tensiones en la cultura político-organizativa del SNS español tensión entre la cultura administrativa
(referente Francia) y el gerencialismo anglosajón. Diferencia entre gestionar de manera pública y más amplia en
conjunto, o con gerentes propios para cada estructura. Esto produce el debate sanitario entre las propuestas de
la izquierda (todo gestionable conjuntamente por el Estado y todo público) y de la derecha (competencias, libre
elección, privatización, público para los que no tengan medios).
Gobierno del Hospital Público los hospitales en general son públicos pero no hay consejos de administración
o juntas que decidan cómo se hacen las cosas, el que manda es el Director Gerente, de nombramiento
discrecional (cargo de libre designación), que a su vez nombra a otros cargos de manera discrecional. Esto
produce cierta inestabilidad (en función del partido político o del momento) por mucha rotación con
fragmentación interna, y desprofesionalización del gerente (no hay tanta experiencia). Algunas alternativas que
han hecho las CCAA son implantes empresariales, gobiernos directos con nuevas formas de gestión, o gobiernos
concesionados al sector privado.
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Otros medicamentos y política farmacéutica, recursos humanos y política profesional (regulación y

organización profesional), sector privado (seguros, provisión), áreas especiales (salud mental, cuidados a
pacientes crónicos, servicios dentales).
Conclusiones
Demasiados aspectos de la implantación resultan todavía confusos, algunos logísticos (mecanismos para la
recaudación de los copagos y reembolsos) otros parecen de concepto (la financiación sigue siendo a través de
impuestos generales y el sistema se declara universal, pero el derecho se vincula al régimen de la seguridad
social y cada vez afloran más situaciones de exclusión para ciudadanos que hasta este momento tenían pleno
derecho, como mayores de 26 años sin filiación a la seguridad social). Las sucesivas rectificaciones o
disposiciones adicionales, así como las medidas que finalmente se vayan adoptando en cada una de las CCAA
configurarán el escenario final. Además, para poder evaluar correctamente esta información es preciso tener en
cuenta también factores políticos.
T4: GASTO SANITARIO

A partir del Real Decreto de 2012 empieza la financiación impositiva (en función de renta), la gestión corre a
cargo de las CCAA y la Administración Central se encarga de la coordinación. El problema no es que en España
el gasto sea desmesurado en función de los objetivos de la OCDE, pero el crecimiento del gasto no ha sido similar
al crecimiento económico español y ese sí ha sido el problema (no es que gastemos excesivamente, es que no
hemos ganado lo suficiente y no hemos recortado gastos acordemente).
Los determinantes de evolución del gasto sanitario público con el factor cobertura, el factor demográfico
(población envejecida), el factor de precios (inflación), y el factor residual (prestación sanitaria real media por
persona en cuanto a cantidad y/o calidad). El gasto sanitario ajustado según cobertura, demografía y precios
aun así no es igual en cada CCAA, por el factor residual.
1. PROBLEMAS Y SOLUCIONES
Efectividad y costes como criterios de legitimización
La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública dependen sobre todo
de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los
medicamentos y las tecnologías.
 El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica en todas las intervenciones.
 El segundo es un criterio implícito o explícito para valorar lo que puede ser razonable pagar por un año
de vida ajustado por calidad (AVAC o QUALY), esto es, la relación coste-efectividad. Hay un conflicto
entre la cantidad de años de vida y la calidad de los mismos, problema muy presente en las
enfermedades crónicas (cuánto compensa pagar por los años de vida de más ajustados a la calidad).
 En la evaluación económica de nuevas prestaciones como garantía de acceso a cobertura pública, se
introduce el término de eficiencia; se considera la premisa “desinvertir en lo que no añade salud”. En
determinadas actuaciones existen alternativas mucho más baratas que deben considerarse primero
para ahorrar costes en función del beneficio.
Variabilidad en la práctica médica

Estos problemas existen por la variabilidad en la práctica médica (VPM), no siempre se utilizan los
procedimientos/recursos más adecuados a las necesidades. Hay evidencia científica de la variabilidad, no
explicada por diferencias en la morbilidad de las poblaciones (ej: criterios para operación de cáncer de mama y
tipo de técnica).
Causas de VPM
- No existen estudios científicos que determinen el tratamiento óptimo: zonas de incertidumbre. Un alto
porcentaje de la práctica médica no se basa en estudio.
- Nuevas tecnologías escasamente evaluadas o solo en determinados grupos de población.
12
- Disfunciones en la prestación de servicios, la aprobación de prestaciones debe acompañarse de

indicaciones y grupos de personas beneficiarias.
- Diferencias de oferta en distintas zonas
- Factores de los pacientes
- Factores de los profesionales: medicina preventiva, falta de conocimiento, creencias, práctica médica
aprendida.
- Sobreutilización de recursos
- Errores en la medición de variabilidad
Necesidades
Es posible mejorar la eficiencia preservando la equidad, pero con las estrategias adecuadas.
 Prioridad clínica y trasparencia en la gestión de las listas de espera
 Reformar el sistema, quién paga y quién se beneficia (ej: copago farmacéutico del 2012).
 Redistribuir según resultados y esfuerzos. Las retribuciones mayoritariamente son independientes del
esfuerzo y de los resultados de la actividad clínica, por tanto, hay riesgos derivados de la práctica dual
de los profesionales. Conclusión, hay que establecer un nuevo mecanismo de premios y sanciones, y
avanzar hacia un modelo que fomente la exclusividad.
 Asignación que facilite la efectividad y la integración clínica (ej: unidad de ictus). En el caso de los
centros integrar presupuestos entre niveles asistenciales, emplear mecanismos de ajuste o reparto de
riesgos, favorecer la evaluación sobre la base de información transparente (no se saben los datos de
calidad de cada centro o médico, por mucho que puedas elegir libremente no hay evaluación para
comparar), y conseguir trabajo colaborativo.
Necesitamos más y mejor Salud pública, con una AP más focalizada, cambio de foco hacia pacientes crónicos y
frágiles, permeabilidad en la actuación médica, profesionalizar la gestión para movilizar recursos, evaluar
experimentos de colaboración público privada (no rechazar lo privado de primeras, evaluarlo), y más
información y transparencia.
T5: EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD

La Economía estudia el modo en que individuos y sociedad eligen cómo utilizar los recursos productivos escasos
y susceptibles de usos alternativos para producir bienes económicos y distribuirlos entre los distintos individuos
o grupos que componen la sociedad. En Medicina el objetivo final de esto es la planificación de los recursos
sanitarios.
La economía de la salud (AES asociación de economía de la salud) estudia cómo asignar los recursos escasos
entre distintas alternativas para alcanzar el mejor resultado posible. Es decir, orientada a maximizar la esperanza
de vida y la calidad de vida de la población.
Creencias falsas de la economía trata únicamente de dinero (no maximiza resultados), se preocupa
únicamente de los costes, trata solamente beneficios que contribuyen a mejores resultados económicos,
obsesionada con la eficiencia, está fuera de la ética permitir que la economía influya sobre nuestro
comportamiento en el cuidado sanitario.
Cuántos recursos necesitamos invertir para salvar un año de vida depende, es necesario usar distintas
intervenciones (ej: programas de cesación tabáquica) que tienen distinto coste. Si los recursos son limitados,
habrá que tener en cuenta el coste-efectividad (ej: tratamiento hormonal sustitutivo frente a no tratamiento
cuesta 9.800 euros por año de vida ganado AVG) porque no con todas las intervenciones se consigue el mismo
resultado. Con el desarrollo de la sociedad, ha aumentado mucho la esperanza de vida, pero ha aumentado
tanto, que intervenciones en la salud apenas intervienen en ella. Estas medidas se han tenido muy en cuenta
para valorar intervenciones en enfermedades en las que lo importante ya no era la cantidad, sino la calidad de
vida.
13
Qué nuevas tecnologías debe financiar el sistema público una tecnología sanitaria es cualquier aparato,
procedimiento médico o quirúrgico, tratamiento, sistema organizativo, operativo o informativo mediante el que
los profesionales sanitarios realizan las actividades que les son propias. La economía te enfrenta a una realidad
que no gusta, los recursos son limitados y se deben usar en función del resultado que van a conseguir (usar los
recursos en aquello que produzca más beneficio en relación al coste).
Evaluación económica de tecnologías sanitarias

La evaluación económica de tecnologías sanitarias es el conjunto de herramientas que tienen como finalidad
examinar las consecuencias que tiene a corto y largo plazo la utilización de una tecnología sanitaria en los
individuos y en la sociedad en su conjunto, de manera que su objetivo es acrecentar su grado de seguridad,
eficacia, efectividad o utilidad.
- El punto de vista social pretende conocer en qué medida se atienden todas las preferencias colectivas
y no se vulneran principios tales como la ética, la justicia o la equidad.
- El enfoque financiero trata de determinar el montante a que asciende el sacrificio de los recursos,
intentando garantizar la suficiencia, la sostenibilidad y la rentabilidad de tales recursos.
- La consideración económica constituye una forma coherente de investigación analítica que centra su
atención en el análisis comparativo del conjunto de los costes y los resultados que se derivan de las
diferentes estrategias disponibles, en un intento de optimizar su eficiencia.
1. PROTOCOLO METODOLÓGICO
 Definición del estudio: cuestiones que tienen que ver con los motivos justificativos, con la naturaleza
del análisis, con las hipótesis a investigar, con la clarificación del problema sanitario que se pretende
abordar, con la posibilidad de hacer cuantificables las variables intervinientes, con el establecimiento
del ámbito, y con los marcos geográficos y temporales en los que se va a desarrollar la evaluación.
 Desarrollo del diseño: forma en la que se enfocan, plantean, abordan, obtienen y tratan los datos
necesarios para llevar a cabo una investigación científica.
Fuente de información Temporalidad Relación causa-efecto Papel del investigador

- Datos primarios - Prospectivos - Longitudinales (relación - Experimentales
(específicos) - Retrospectivos causa-efecto a la larga) (apropiados para
- Datos secundarios - Predictivos - Transversales eficacia)
(bases pre- (prevalencia de efecto - Observacionales
existentes) en un momento (apropiados para
- Síntesis de datos determinado) efectividad)
(meta-análisis)
 Explicitación de la perspectiva adoptada: punto de vista desde el que se realiza un estudio de

evaluación de tecnologías sanitarias. Debe advertirse que un mismo fenómeno analizado desde
perspectivas diferentes, puede modificar las reglas de decisión o las recomendaciones de actuación, al
considerarse en cada caso diferentes tipos de costes. Sin duda la perspectiva más apropiada y
aconsejable es la social, ya que es la más neutral e implica la más amplia consideración de todos los
costes y resultados.
 Consideración de las alternativas sometidas a comparación: existencia de varias proposiciones
(excluyentes o no) que constituyen la base de un juicio, referido a las distintas opciones, orientadas
todas ellas hacia la consecución de un mismo objetivo, proporcionando reglas válidas para la elección y
priorización de las intervenciones sanitarias.
 Tipo de estudio aplicable
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2. TIPOS DE ESTUDIO ¡!
 Descripciones: solo de costes, solo de consecuencias, o de costes y consecuencias (mide eficiencia pero
no compara).
 Evaluaciones: de la eficacia, de la efectividad, o de la utilidad.
 Análisis de costes: sólo se examinan los costes de un proyecto o curso de acción, pero comparando
dentro del mismo dos o más alternativas, aunque sin valorar de forma explícita ni la eficacia, ni la
efectividad, ni la utilidad de ninguna de las opciones.
 Análisis coste efectividad: donde de forma general se pueden incluir la minimización de costes, el
análisis coste-utilidad, el análisis coste-eficacia y el análisis coste-efectividad propiamente dicho.
 Análisis coste beneficio
Eficiencia: relación entre los resultados obtenidos de una intervención y los recursos empleados (dinero) en la misma.
Eficacia: grado en el que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en condiciones ideales o de
laboratorio.
Efectividad: grado en el que una determinada intervención en condiciones reales o de práctica clínica logra lo que
pretende conseguir para una población determinada.
Utilidad: mide el resultado de la intervención según la consideración del enfermo (calidad y tiempo de vida).
Se califican como estudios completos (o de eficiencia) a aquellos análisis de naturaleza específicamente

económica y de enfoque normativo, que tienen capacidad para inferir eficiencias, al llevar a cabo comparaciones
entre dos o más alternativas y considerar de forma simultánea los costes y los resultados de las acciones que
son evaluadas. Y como estudios parciales, todos aquellos que, con independencia del enfoque adoptado, no
posean capacidad para estimar eficiencias.
Los análisis de minimización de costes, coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio se consideran estudios
completos o de eficiencia; mientras que todas las descripciones, todas las evaluaciones y el análisis de costes se
consideran estudios parciales o incompletos.
3. TIPOS DE COSTE
 Costes directos (tangibles): relacionados directamente con la tecnología sanitaria evaluada. Se clasifican
en sanitarios (ej: hospitalización, pruebas diagnósticas, medicamentos) y no sanitarios (ej: transporte al
hospital, servicios sociales, cuidados informales).
 Costes indirectos (tangibles): relacionados con cambios en la capacidad productiva del individuo (ej:
baja o incorporación a un nuevo trabajo).
 Costes intangibles: costes relacionados con el dolor o sufrimiento de los pacientes. Debido a su difícil
cuantificación no suelen incluirse en los estudios de evaluación económica.
4. ESTUDIOS DE COSTE
La crítica a los estudios de coste es que los recursos no deben asignarse en función del impacto económico de
una determinada enfermedad, sino allí donde mayores beneficios en términos de salud produzca una
intervención. Sin embargo, los estudios de costes pueden aportar una información valiosa para la sociedad y
los decisores en relación a la importancia relativa y absoluta de una enfermedad, ayudando a la correcta
priorización de los recursos sanitarios y sociales.
15
Calidad de vida
Cada vez se da más importancia al estado funcional, es decir, a la calidad de vida relacionada con salud (CVRS).
Las dimensiones de la CVRS son:
 Función física
 Función psicológica
 Función social
 Función cognitiva
 Bienestar general
 Estatus económico
Instrumentos de medida genéricos o específicos. Dentro de los genéricos los perfiles de salud (SF-36) y
medidas de utilidad (escala de la calidad del bienestar).
¿Por qué interesan tanto estas medidas de resultados? no hay una relación perfecta entre la calidad de vida
y las medidas clínicas, pero sí tienen relación (ej: población general tiene mayor calidad de vida que población
enferma,). La percepción subjetiva de lo que nos pasa influye en los resultados clínicos (ej: positivismo produce
mayor supervivencia en cáncer).
5. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC)

Es una forma completa de evaluación económica en la que se comparan los costes de dos o más procedimientos
alternativos para alcanzar un objetivo común determinado, cuyas consecuencias (que se hacen cualitativamente
explícitas en términos de su efectividad, eficacia o utilidad) demuestran ser perfectamente intercambiables y
razonablemente equivalentes, lo que ayuda a simplificar el análisis. La medida es con unidades monetarias.
Es la forma de análisis más apropiada, siempre que existan razones para sostener científicamente que en todas
las alternativas consideradas se obtendrán resultados clínica y sanitariamente idénticos, para pacientes en
similares condiciones. La regla de decisión establece que se debe seleccionar aquella alternativa que ofrezca el
volumen total de costes más reducido, por ser la más eficiente además de la más barata.
Las limitaciones son:
 La efectividad y utilidad de las diferentes opciones difícilmente serán equivalentes en la práctica.
 No informa sobre si los costes exceden o no al valor monetario de las consecuencias.
 Solo permite comparar alternativas con la misma capacidad terapéutica y que pretendan alcanzar el
mismo objetivo.
Se utiliza cuando:
 Hay un resultado de interés común a las alternativas en consideración.
 Misma efectividad de diferentes alternativas pero con costes diferentes.
 Ensayos clínicos que han concluido que 2 alternativas con igualmente eficaces para una determinada
condición clínica.
Respecto del análisis de costes, debe establecerse una diferenciación de que en el AMC se valora el grado de
eficacia, efectividad o utilidad de las alternativas de forma explícita, llegándose posteriormente a la conclusión
de que los resultados de todas las opciones son equivalentes; cuestiones que no se plantean en el análisis de
costes.
6. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD O EFICACIA (ACE)

Constituye la forma de evaluación económica de más frecuente utilización en el sector sanitario, mediante la
cual se tratan de identificar y cuantificar los costes y los resultados de diversas opciones o procedimientos
alternativos para alcanzar un mismo objetivo, en donde los costes vienen expresados en unidades monetarias,
y las consecuencias (efectos) en unidades físicas o naturales.
Sirve para determinar cuál de entre las varias alternativas disponibles para alcanzar un cierto objetivo, es más
eficiente en términos relativos; es decir, cuál de ellas ofrece una relación más favorable entre costes y efectos.
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Permite la comparación entre proyectos de diferente naturaleza, siempre que los efectos vengan expresados
en las mismas unidades.
 No consideración de las apreciaciones subjetivas de los pacientes acerca de en qué medida se satisfacen
sus necesidades.
 Imposibilidad de hacer comparables proyectos que tengan efectos de diferente medida.
 Desinformación sobre si las consecuencias (monetarias) exceden o no a los costes.
 Escasa operatividad cuando se aplica a estrategias u opciones que producen de forma simultánea
diversos y desiguales efectos.
Se utiliza cuando: un resultado de interés común a las alternativas en consideración pero la efectividad de las
alternativas y su coste difieren.
Cuando se trata de efectos logrados en condiciones ideales o controladas de actuación médica (estudios
experimentales de laboratorio o ensayos clínicos, que representan eficacias y no efectividades), debe ser
utilizado el análisis coste-eficacia, siendo su metodología la misma.
Hasta 30.000 euros/AVG se considera aceptable financiarlo públicamente en Europa, a partir de ahí es
discutible.
7. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU) ¡!

Es la forma de evaluación económica de más reciente aplicación en el sector sanitario, mediante la que se tratan
de identificar y cuantificar los costes y los resultados de procedimientos alternativos para alcanzar un mismo
objetivo, en donde los costes vienen expresados en unidades monetarias, y las consecuencias se miden en
términos de calidad de vida percibida o períodos de tiempo saludables (ajustados por calidad).
Aunque no se excluye la utilización de otro tipo de consecuencias subjetivas, las más comúnmente empleadas
en este análisis vienen expresadas en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC). La regla de decisión
establece que se debe elegir la opción o alternativa que resulte más coste-útil; es decir, la que ofrezca la más
favorable relación entre los costes generados y las utilidades alcanzadas.
 La utilidad es con frecuencia muy difícil de determinar.
 No se puede aplicar a muchos colectivos.
 No nos orienta en relación a si se obtienen o no beneficios netos monetarios por llevar a cabo el proyecto
o la opción elegida.
 La sociedad hipervalora la utilidad de los servicios sanitarios directamente vinculados a la supervivencia.
En cierto modo, este análisis puede ser considerado como un caso particular del análisis coste-efectividad, y de
hecho la metodología explicada es la misma en ambos análisis; solo se diferencian en que en el análisis coste-
utilidad los resultados son la expresión de la calidad de vida que perciben los individuos cuando prefieren un
estado de salud a otro, porque entienden que con ello obtienen ganancias en su bienestar.
Árbol de decisiones
Cuando el programa es complejo porque hay muchas alternativas con muchos resultados posibles, es esencial
simplificarlo y estructurarlo para la toma de decisiones. Se descomponen los problemas en sub-problemas más
simples, la secuencia temporal se desarrolla de izquierda a derecha y se van desconsiderando las opciones que
tengan menos valor.
Ejemplo: Programa de cesación tabáquica, alternativas son consejo médico o consejo médico + parches.
Analizas cuántos aceptan cada opción y cuántos no, y cuántos acaban dejando de fumar y cuántos no en cada
opción, dando los AVG totales. Evalúas la probabilidad de un resultado con las distintas alternativas para elegir
qué alternativa tiene mejor utilidad.
17
Medición de las utilidades en salud

La utilidad es una percepción subjetiva, la medición deberá ofrecer un resultado cuantitativo con valor entre 1,
que reflejaría un estado de perfecta salud, y 0 que reflejaría un estado de salud equivalente a la muerte. Para la
medición de la utilidad se requieren 2 pasos secuenciales:
- El primero es definir los diferentes estados de salud observables como resultado de los diferentes cursos
de acción.
- El segundo paso es medir la utilidad de esos estados de salud, es decir cuantificar la fuerza de la preferencia
del paciente (utilidad) por cada uno de esos estados.
Se mide con métodos directos (calcular la utilidad directamente) o métodos indirectos (instrumentos de calidad
de vida relacionada con salud).
Método de lotería estándar está basado en la teoría de la utilidad esperada y las decisiones son racionales,
pero eso no siempre se hace. Tiene el inconveniente de que se plantean a los pacientes elecciones sobre
escenarios que le son desconocidos o poco imaginables (ej: cáncer), y que existe una tendencia natural a evitar
el riesgo (aversión).
Ej: bolas blancas te curas, bolas negras te mueres. Tienes cáncer de mama, con qué porcentaje de cada tipo de
bola en 100 bolas juegas al juego.
Método de compensación de tiempos o Time-Trade-Off se plantea al enfermo elegir entre 2 sucesos distintos
para determinar los años de vida en perfecto estado de salud que serían equivalentes a los años de vida en mala
salud por su condición concreta. Estos años equivalentes son los AVAC o QALY. La elección es más neutral y se
elimina la aversión al riesgo, pero a diferencia de la anterior entra la teoría del valor, cómo se valora la calidad
o el futuro (se valora más lo inmediato que lo lejano).
Ej: vivir menos con absoluta independencia, o vivir más pero postrado en una cama y dependiente.
Método de escala analógica visual método más simple y de fácil uso. Define los diferentes estados de salud
mostrando una escala donde están marcados el mejor y el peor estado, y una graduación entre medias. Son
opiniones, pero en realidad no auténticas decisiones, porque realmente no se coloca al jugador ante el dilema,
sino que se cuantifica de manera cerrada.
Respecto a la comparación entre los 3 métodos, cabe señalar que el método de la lotería estándar suele ofrecer
los valores más altos de utilidad, el de la compensación obtiene valores intermedios y la EVA tiende a ofrecer
los valores más bajos.
8. ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB)

Es el análisis de elección de la economía clásica y se puede definir como un proceso de identificación, medida y
valoración de los costes y los beneficios consecuentes a la asignación de recursos a un objetivo determinado. Se
trata, en principio, del instrumento idóneo para ilustrar el proceso de toma de decisiones ante cualquier
proyecto de inversión.
La ventaja principal de este análisis radica en que, además de agregar en una única dimensión monetaria
múltiples consecuencias de diferente naturaleza, permite establecer comparaciones con otros proyectos que
hayan utilizado la misma metodología, con independencia del ámbito o de la naturaleza de los mismos. En
definitiva, si se trata de comparar opciones excluyentes, la regla de decisión se basa en elegir aquella alternativa
que ofrezca la relación más favorable (por diferencia o cociente) entre sus beneficios y sus costes.
 Puede conducir a una falsa seguridad decisoria.
 Imposibilidad de monetarizar los numerosos intangibles derivados de los proyectos sanitarios (y por
ello, las inequidades a las que puede dar lugar ignorarlos).
 Desacuerdos respecto de la estandarización metodológica.
 Inconsistencia vinculada a los proyectos a largo plazo.
 Tiende a favorecer a aquellos proyectos que tienen gran impacto sobre el desarrollo económico.
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Se utiliza cuando: las preferencias de los pacientes son un factor clave a la hora de decidir entre tratamientos
alternativos, cuando no solo queramos juzgar el resultado final sino todos los pasos de un proceso.
La medición de costes y resultados se realiza en las mismas unidades (dinero), y facilita las comparaciones entre
programas muy dispares (sanitarios y no sanitarios). Tienen gran utilidad porque estamos en una situación de
limitación de recursos, pero se publican pocos (son menos del 5% de análisis en salud).
T6: CALIDAD ASISTENCIAL

1. CONCEPTO
Surge de la industria y se ha extendido a la asistencia sanitaria. Se describió en 1912 por cirujanos americanos y
por la OMS en 1980. Hay múltiples definiciones, como capacidad de que un producto consiga el objeto deseado
al menor coste posible, y tienen varias dimensiones, entre ellas la económica.
Es un concepto abstracto difícil de medir, por ello se establecen distintas dimensiones que sí son objetivables ¡!:
 Eficacia
 Efectividad
 Eficiencia
 Accesibilidad
 Equidad
 Calidad científico-técnica
 Calidad percibida o satisfacción
Todas ellas se relacionan con la calidad
asistencial sanitaria, aunque se priorizan
unas sobre otras. Prestar una buena calidad
asistencial consiste en conseguir hacer bien
lo que se debe hacer en cada caso, al menor
coste posible y de forma que queden
satisfechos quienes reciben esa asistencia.
En general, la calidad científico-técnica y la efectividad es lo más valorado por los profesionales sanitarios,
mientras que para los trabajadores de la administración es la eficiencia. Los usuarios o pacientes priorizan la
accesibilidad, la satisfacción y la efectividad. Por tanto, la conclusión es que hay consenso para trabajar por una
mayor calidad asistencial, pero no en las formas de hacerlo entre los participantes del sistema.
Principios erróneos de calidad un producto con calidad es caro, la calidad no se puede medir, está ligada a los
medios, calidad y cantidad son términos contrapuestos, la calidad asistencial depende sólo del personal
sanitario.
2. MOTIVOS (Por qué es importante)

 Éticos
 Sociales: por seguridad.
 Económicos: optimizar recursos.
 Legales
3. OBJETIVOS
- Control o garantía de calidad: cumplir con las especificaciones técnicas y normativas establecidas del
producto/servicio, y detectar los posibles errores.
- Mejora de la calidad: acciones planificadas y sistemáticas, implantadas y demostrables, con prevención
de los errores.
- Calidad total: satisfacción de las necesidades de los clientes, empleados y sociedad en general.
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4. METODOLOGÍA
Identificación de problemas y priorización de las causas, análisis de las causas, elaboración de criterios e
indicadores, diseño del estudio, evaluación o medición de la calidad, plan de mejora, ejecución de medidas
correctoras y reevaluación. Es un ciclo continuo donde se identifican nuevos problemas y se trabajan.
Para que sea objetiva, hay que establecer:
 Objetivos
 Criterios: qué queremos medir
 Indicadores: cómo medir. Pueden ser de muchos tipos, de estructura (ej: número de médicos en
España), de proceso (ej: estancia media, número de laparoscopia) y de resultado (ej: reingreso,
mortalidad hospitalaria). Es necesario aplicarlos en base a un estándar.
 Estándares: cuándo lo consideramos aceptable. Hay varias formas de trabajar como auditorias, revisión
por “colegas” (EEUU), comisiones clínicas y grupos de mejora.
Evaluación
EFQM Fundación Europea para la gestión de la calidad. No mide solo lo resultados, sino los agentes (lo que
cada centro pone para trabajar en esos resultados) que son estrategias, alianzas con otros centros, liderazgo,
profesionales, productos y servicios, resultados de personas, clientes y sociedad. Cada institución se autoevalúa
de manera continua. En función de los resultados (puntuación) hay un aprendizaje y una innovación, se cambian
cosas, y después de vuelve a evaluar.
5. CONCLUSIONES
La calidad asistencial es real y medible mediante una metodología rigurosa de la calidad. La calidad asistencial
es el futuro, relacionada estrechamente con la inversión de los recursos y la competitividad.
 Premisa básica: en salud gestionamos empresas siempre complejas. Es un entorno siempre exigente y
cambiante, con dificultad para establecer equilibrios entre las necesidades y expectativas de los grupos
de interés.
 Gestionar organizaciones que busquen la excelencia en: conseguir satisfacer las necesidades y
expectativas de los clientes, con profesionales capacitados satisfechos e implicados, sostenibles y
eficientes económicamente, maximizando el valor añadido a la sociedad.
20
T7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA

El sistema de información sanitaria es el mecanismo para la recopilación, proceso, análisis y transmisión de la
información necesaria para organizar y dirigir los servicios sanitarios, y para la investigación y formación del
personal. Las premisas son:
 Participación abierta
 Política institucional
 Análisis sistemático
 Componentes equilibrados
Cuanto más acceso a la información haya, teóricamente más facilidad para la toma de decisiones.
1. FUENTES DE DATOS
- Estadísticas vitales: nacimientos (ej: Certificado de nacimiento), defunciones (ej: Boletín Estadístico de
Defunción).
- Salud de las personas: individualizables (ej: registros de cáncer, vigilancia epidemiológica, interrupciones
voluntarias del embarazo), no individualizables (ej: encuestas de salud, encuesta de morbilidad
hospitalaria).
- Oferta de servicios sanitarios: registros de centros y otros registros.
- Sistemas de clasificación sanitaria: clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), clasificación
internacional de problemas de salud en AP, etc.
Indicadores clave del SNS

 Sociodemográficos (ej: índice de dependencia, natalidad)
 Bienestar (ej: esperanza de vida al nacer, esperanza de vida a los 65 años)
 Mortalidad (ej: mortalidad general, mortalidad infantil)
 Morbilidad (ej: tuberculosis, hospitalización por IAM)
 Estilos de vida (ej: tabaco, alcohol)
 Determinantes biológicos (ej: obesidad, bajo peso al nacer)
 Determinantes sociales (ej: pobreza, nivel de estudios)
 Accesibilidad (ej: vacunación de la gripe, mamografía)
 Efectividad (ej: gripe, abortos en menores de 20 años)
 Recursos (ej: camas en funcionamiento, médicos de AP por habitante)
 Uso (ej: frecuentación de AP)
 Gasto (ej: gasto sanitario por habitante)
 Pertinencia (ej: tasa de cesáreas, cirugía de cáncer de mama)
 Seguridad (ej: RAM, mortalidad intrahospitalaria)
 Opinión (ej: satisfacción con la información recibida)
 Población (ej: población total)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

No todos los sistemas de información sanitaria están en este ministerio, hay otros sistemas que dan datos útiles
para sanidad que están en otros ministerios (ej: el Ministerio de Empleo da los datos de muertos en accidentes
de tráfico). Y además esto es a nivel central, pero las CCAA también tienen sistemas de información aparte de
los que dan obligatoriamente al sistema central.
Todas las encuestas de salud o datos públicos de recogida están disponibles porque se han realizado con fondos
públicos, exceptuando algunos datos que requieren solicitud de acceso y extracción, como el índice nacional de
defunciones; porque en estos casos hay información personal que no puede exponerse públicamente (e
igualmente se dan anonimizados).
Todo esto es algo que puede realizar España mucho mejor que otros países, porque el 99% de la población está
cubierta por el SNS, por lo que es la imagen real de lo que ocurre.
21
T8: DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

Las desigualdades sociales en salud (DSS) hacen referencia a aquellas diferencias en oportunidades y recursos,
que se traducen en diferencias en el nivel de salud, entre las personas de distinto sexo, clase social, territorio o
etnia. Desde un punto de vista ético, se consideran desigualdades aquellas diferencias innecesarias, evitables e
injustas.
1. DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD

Hay un montón de factores que no sabemos cómo afectan a la aparición de la enfermedad pero sabemos que
lo hacen, es una caja negra (clase social, sedentarismo, democracia, paro, estrés, nivel educativo…). Según G.
Rose, el riesgo individual de enfermedad no puede considerarse aislado del riesgo de la población a la que se
pertenece (Geoffrey Rose).
Estudio Whitehall
Se estableció un seguimiento durante más de 10 años del estado de salud de 17.500 funcionarios del estado, y
el resultado fue que el riesgo de morir va incrementándose a medida que se desciende en la escala social y
laboral.
Se vio que las clases sociales más desfavorecidas, en todos los grupos de edad, tenían más tasa de mortalidad
y más riesgos que el resto de clases sociales. Los funcionarios de las escalas más inferiores tenían claramente
una mayor propensión a tener factores de riesgo para la salud como obesidad, tabaquismo, menor tiempo de
ocio, menor actividad física, más enfermedades de base, mayor HTA e incluso a tener una altura menor.
La diferencia en el riesgo de morir persistía aunque se ajustara por los factores de riesgo antes mencionados. Es
decir, la diferencia no podía justificarse solo por malos hábitos de salud individuales (pues estos factores de
riesgo individuales no explicaban más del 40% de la diferencia en la mortalidad).
Informe Black 1977

Informe que pretendía ver las desigualdades en salud, dónde y por qué se producían, en el Reino Unido. Se vio
que el gradiente de clase era mayor que en otros países del entorno y se había incrementado en las últimas
décadas (mejoró mucho más la salud de las clases más favorecidas que del resto).
Ej: mayor incidencia de enfermedades coronarias en las personas con poco grado de control sobre su trabajo
(autonomía de decisiones, auto-gestión del tiempo) que las personas que sí lo tenían.
22
Informe Acheson 1998

Mismo estudio 20 años después del informe Black. El resultado fue más de lo mismo, 20 años después no solo
no se habían producido las desigualdades, sino que habían aumentado. Esto pone en evidencia el peso de los
determinantes sociales en el estado de salud de las poblaciones.
OMS
La OMS puso en marcha en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud, con el fin de determinar
los modos en que podrían afrontarse las condiciones sociopolíticas responsables de la falta de salud y de las
inequidades entre países y dentro de los países. Tiene como objetivo la mejora de las condiciones de vida que
determinan la salud de la población. La premisa es el trabajo en equidad, principio de igualdad que garantice el
acceso a las prestaciones y el derecho a la protección de la salud en todo el territorio.
Justicia e inequidad
Un estudio de la OMS identificó la malnutrición, el sobrepeso, tabaco, alcohol, HTA y los comportamientos
sexuales, como las causas más importantes de morbimortalidad en el mundo. No todas las inequidades son
injustas, por ejemplo, la diferencia de salud entre hombres y mujeres puede ser debida a diferencias biológicas
por sexo.
Determinantes sociales de la salud según la OMS en Europa:
 Gradiente social: la esperanza de vida es menor y las enfermedades son más frecuentes en sociedades
socialmente deprimidas.
 Estrés: las circunstancias estresantes producen preocupación, ansiedad, dañan la salud mental y pueden
producir muerte prematura.
 Infancia: el cuidado y la educación en la infancia es fundamental para la salud en la edad adulta.
 Exclusión social: la pobreza y exclusión social tienen un gran impacto negativo sobre la salud. Los
ciudadanos deberían estar protegidos con unos ingresos mínimos y un acceso a los servicios.
 Trabajo: el estrés en el trabajo incrementa el riesgo de enfermedad. Las personas que tienen mayor
control sobre su trabajo tienen mejor salud y las mejoras en las condiciones conducen a una salud mejor.
 Desempleo: la seguridad en el empleo mejora la salud, el bienestar y la satisfacción laboral.
 Apoyo social: las amistades, las buenas relaciones sociales y una fuerte red de apoyo social mejoran la
salud.
 Adicciones: la dependencia se asocia a muertes violentas, accidentes, intoxicaciones y suicidios.
 Alimentación: una buena dieta es fundamental para el bienestar y promoción de la salud.
 Transporte: el transporte saludable promueve el ejercicio, reduce los accidentes y la contaminación, e
incrementa el contacto social.
Proponen estudiar los distintos aspectos de la salud (ej: conductas relacionadas con la salud, accesibilidad,
utilización de los servicios sanitarios, estado de salud) en diferentes categorías de población (nivel económico,
ocupación, nivel educativo, geográfico, grupo étnico, género, problema de salud), para ver cuáles son las
diferencias y a qué se asocian.
2. POLÍTICAS PARA REDUCIR LAS DSS

Salud y equidad en todas las políticas luchar contra la distribución desigual del poder, la riqueza y los
recursos, mejorar las condiciones de vida y de trabajo, promover entornos saludables.
El papel de los sistemas de salud promover la perspectiva multisectorial, hacer frente a la “ley de atención
inversa” (menor atención a mayor necesidad) mediante financiación pública, accesibilidad (manteniendo el
sistema público de prepago y disminuyendo el copago), asignación de recursos acorde a las necesidades,
equidad en la calidad.
Información, investigación y docencia medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las
intervenciones.
23
Conclusiones
 Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala
social. El impacto es muy grande, y están aumentando.
 Hay pruebas suficientes que muestran cómo las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en
práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas.
 Las medidas que deben adoptarse son equidad en materia de empleo y trabajo digno, políticas de
protección socio-sanitarias de cobertura universal, sistemas de salud dirigidos a la prevención y
promoción, asignación equitativa de los recursos, y equidad de género.
T9: SALUD AMBIENTAL Y SALUD LABORAL

1. SALUD AMBIENTAL
Las actividades de la salud ambiental se dirigen a la evaluación, prevención, detección y control de los riesgos
ambientales que afectan a la salud humana.
La OMS en su definición de medio ambiente y salud, incluye tanto los efectos patológicos directos de las
sustancias químicas, la radiación y algunos agentes bilógicos, así como los efectos indirectos sobre la salud y el
bienestar derivados del medio físico, psicológico, social y estático en general. Además, dentro de los factores
determinantes de salud se encuentran el entorno físico o medio ambiente.
- Alrededor de la 4ª parte de la carga mundial de morbilidad y más de 1/3 de la carga de morbilidad infantil
se deben a factores ambientales modificables (ej: las diarreas dependen mucho del agua potable, la
canalización de los residuos, etc.).
- Las principales enfermedades en las que se concentra son la diarrea, las infecciones de las vías respiratorias
inferiores, accidentes y el paludismo.
- Se calcula que en todo el mundo el 24% de la carga de morbilidad (años de vida sana perdidos) y
aproximadamente el 23% de todas las defunciones (mortalidad prematura) son atribuibles a factores
ambientales.
- En los niños de 0 a 14 años, el porcentaje de muertes que podían atribuirse al medio ambiente era 36%.
Efectos sobre la salud atribuibles a factores ambientales:
 Diarrea (enfermedad con mayor contribución causal del medio ambiente)
 Enfermedades respiratorias (asma, alergias)
 Trastornos neurológicos del desarrollo (por metales pesados, POP, plaguicidas)
 Cáncer infantil
 La exposición al humo del tabaco durante el embarazo aumenta el riesgo de síndrome de muerte súbita
del lactante, RNBP, asma e infecciones del oído medio.
 Los plaguicidas tienen probablemente un efecto sobre la inmunidad, alteración de los procesos
endocrinos, trastornos neurotóxicos y cáncer.
 La exposición a niveles de ruido elevados o persistentes pueden influir negativamente sobre el
aprendizaje de los escolares.
 La radiación UV constituye una de las principales fuentes de cáncer de piel.
Factores ambientales
Agentes y condiciones ambientales físicos (polvo, ruido, radiación, temperatura), químicos (pesticidas,
metales, disolventes, CO), biológicos (bacterias, virus, animales, polen), psicosociales (salarios bajos, estrés).
Factores de exposición lugares de exposición (hogar, trabajo, escuela, lugares de ocio, ambientes exteriores),
vías de exposición (ingestión, inhalación, absorción, inyección).
Factores contribuyentes actividades, prácticas o conductas de la sociedad o de los individuos que ponen a los
mismos en riesgo potencial. Ej: actividades laborales.
Factores de protección actividades, prácticas o conductas de la sociedad o de los individuos que modifican o
previenen un problema de salud ambiental potencial. Ej: protocolos de higiene.
24
Epidemiología ambiental
Es la aplicación del método epidemiológico al estudio de las consecuencias para la salud derivadas de la
exposición involuntaria a factores de riesgo presentes en el ambiente físico (agua, aire, alimentos y suelo).
- Cuantificación de exposiciones ambientales.
- Identificación de efectos ambientales sobre la salud.
- Identificación y cuantificación de asociaciones causales entre exposiciones ambientales y problemas de
salud.
- Evaluación de intervenciones encaminadas a disminuir o eliminar el impacto nocivo del ambiente sobre
la salud.
2. SALUD LABORAL
Ley 31/1995 de Prevención de riesgos laborales
El SPRL es el conjunto de medios humanos y materiales necesarios para realizar las actividades preventivas a fin
de garantizar la adecuada protección de la seguridad y de la salud de los trabajadores.
Se entenderá por prevención el conjunto de actividades o medidas adoptadas con el fin de evitar o disminuir
los riesgos derivados del trabajo. Se entenderá como riesgo laboral la posibilidad de que un trabajador sufra un
determinado daño derivado del trabajo. Para calificar el riesgo se valorarán conjuntamente la probabilidad de
que se produzca el daño y la severidad del mismo.
Se considerarán como daños derivados del trabajo todas las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con
motivo u ocasión del trabajo.
En España hay una lista de las profesiones y las lesiones laborales asociadas, por lo que no hay que justificar la
causa ni la exposición, sino que se reconoce automáticamente como lesión laboral. El problema es que las que
no están incluidas es difícil que se consideren como enfermedad laboral, aunque estén totalmente relacionadas
con la exposición laboral (está abierta la opción si declaras el accidente laboral que ha producido el riesgo,
ejemplo cortarte con el bisturí al hacer una autopsia a un paciente con SIDA).
La empresa debe crear sus propios sistemas de vigilancia para la detención de riesgos y daños, esto debe ser la
base de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Laboral.
 La evaluación de los riesgos laborales es un proceso dirigido
a estimar la magnitud de aquellos riesgos que no hayan
podido evitarse, obteniendo la información necesaria para
tomar una decisión apropiada sobre la necesidad de adoptar
medidas preventivas, y en tal caso, sobre qué tipo de medidas
deben adoptarse.
 La evaluación inicial de riesgo deberá hacerse en todos los puestos de trabajo teniendo en cuenta las
condiciones de trabajo existentes y la posibilidad de que el trabajador sea especialmente sensible.
Condiciones de trabajo y salud

Las condiciones de trabajo también son importantes, como factores psicosociales, incremento de la carga
mental, acoso psicológico, conductas violentas, niveles de ruido.
Ej: estudio que relacionó los turnos rotatorios con aumento del riesgo de cáncer de mama.
Es importante diferenciar el riesgo en función de la ocupación, pero también del sexo, porque los factores y las
enfermedades laborales asociadas son en parte diferentes. Por ejemplo, el riesgo de accidente es mayor en el
hombre que en la mujer, pero el riesgo de acoso psicológico es mayor en la mujer que en el hombre.
Los problemas de salud más frecuentes en Europa relacionados con el trabajo son dolores de espalda, estrés,
dolores musculares en cuello y hombros, y fatiga general.
25
Instituciones nacionales de seguridad y salud en el trabajo Escuela Nacional de Medicina del Trabajo,
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales (ayudan a la Seguridad Social para que pueda llegar a todo el mundo).
A nivel mundial OIT-ILO, Agencia Europea de Seguridad y Salud en el Trabajo, Instituto Nacional para la
Seguridad y Salud Ocupacional.
3. EFECTOS SOBRE LA SALUD LABORAL

Incapacidad laboral
Situación en la que el trabajador por causa de una enfermedad o accidente se encuentra impedido para el
desempeño de su trabajo habitual y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Incapacidad temporal (IT) susceptible de mejorar y se espera su recuperación en un periodo de tiempo

determinado. Se clasifica en 2 grupos:
 Las situaciones debidas a enfermedad común o profesional y a accidente (sea o no de trabajo, mientras
el trabajador reciba asistencia sanitaria de la seguridad social y esté impedido para el trabajo)
 Y los periodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo
durante los mismos.
 Es decir, se distinguen enfermedad común (EC), accidente no laboral (ANL), enfermedad profesional (EP)
y accidente de trabajo (AT).
Requisitos para recibir IT: estar afiliado a la SS, estar en alta o en situación asimilada al alta en SS, tener cubierto
un periodo mínimo de cotización (en EC 180 días dentro de los 5 últimos años, y en EP y accidente no se requiere
cotización previa). Se pierde la IT si se produce actuación fraudulenta, trabajo durante ese periodo, o rechazo
del tratamiento.
Duración de la IT: duración máxima de 12 meses, prorrogables por otros 6 cuando se presuma que durante ellos
puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.
- Agotado el plazo de 12 meses, solo el instituto Nacional de la SS es competente de reconocer la situación
de prórroga, dando los 6 meses más, abriendo el expediente de incapacidad permanente (IP) o
emitiendo el alta médica.
- Nueva baja médica en la situación de IT cuando aquella se produzca en un plazo de 6 meses posterior a
la antes citada alta médica por la misma o similar patología (si es motivo distinto no es así), solo el INSS
es competente para emitir la nueva baja.
CUANTÍA ECONÓMICA
Contingencias comunes: 60% desde el día 4º Contingencias profesionales: 75%.
hasta el 16º, y 75% a partir de entonces.
Las causas más frecuentes de IT son las lumbalgias y cervicalgias, con poca duración; y las menos frecuentes
pero con mayor duración las depresiones.
Incapacidad permanente (IP) alteración de la capacidad laboral, previsiblemente definitiva. La puede pedir el
médico que asiste al enfermo, la inspección médica correspondiente, el paciente, o el médico evaluador.
 IP parcial: ocasiona una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión,
sin impedirle realizar las tareas fundamentales de la misma.
 IP total: inhabilitado para la realización de todas o de las tareas fundamentales de dicha profesión,
siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
 IP absoluta: inhabilitado para cualquier tipo de trabajo.
 Gran invalidez (GI): situación del trabajador afecto de una IP, que como consecuencia de pérdidas
anatómicas o funcionales, necesita la asistencia de otra persona para las ABVD.
26
Valoración de la incapacidad
Los equipos son los que te evalúan para calificar tu incapacidad, y pertenecen a la seguridad social, y sus
decisiones conllevan automáticamente unos beneficios económicos y unos derechos.
- Distribución de incapacidad y enfermedad: EC 76%, ANL 6,4%, AT 15,8%, EP 1,2%.
- El 35,2% de las solicitudes que llegan se consideran no incapacitantes, la mayoría son enfermedades del
sistema osteomioarticular y del tejido conectivo.
- De IPT lo más frecuente son las enfermedades osteoarticulares (porque son la causa más frecuente).
- De IPA la causa más frecuente las neoplasias, y lo 2º los trastornos mentales.
- De GI las enfermedades del SN y de los órganos de los sentidos, y lo 2º las neoplasias.
Accidente de trabajo
Cualquier lesión corporal, tanto física como psíquica ¡!, que el trabajador sufra con ocasión (cuando está
realizando su trabajo) o por consecuencia del trabajo (por realizar el trabajo pero no imprescindiblemente
mientras lo realiza). La incidencia global es 3 veces superior en hombres y la incidencia de accidentes mortales
es 20 veces superior, 3 de cada 4 lesionados están en el grupo de edad entre 20-44 años.
En los últimos años el índice de incidencias de AL se ha reducido notablemente. El sector en el que más
descendieron los accidentes fue el de la construcción, una actividad asociada habitualmente a altos niveles de
siniestralidad.
Los AT más frecuentes son, los infartos, los derrames cerebrales y otras patologías no traumáticas; en segundo
lugar, los accidentes de tráfico; y en tercer lugar, un golpe contra un objeto inmóvil. El perfil de trabajador que
sufre un accidente laboral es un hombre, de nacionalidad española, menor de 35 años, con contrato temporal,
con menos de 1 año de antigüedad en el puesto, y trabajando para una empresa de menos de 50 trabajadores.
Enfermedad profesional
Se entiende por EP la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que
se especifiquen en el listado de enfermedades profesionales (RD de 2006). La definición de las enfermedades
profesionales se basa en dos elementos centrales:
 La relación exposición-efecto entre un determinado medio ambiente de trabajo o actividad y una cierta
enfermedad.
 El hecho de que la enfermedad tenga entre la población trabajadora una incidencia superior a la
morbilidad media del resto de la población.
G1 G2 G3 G4 G5 G6
EP causadas EP causadas EP causadas por EP causadas por EP de la piel EP causadas por
por agentes por agentes agentes inhalación de causadas por agentes
químicos físicos biológicos sustancias y agentes sustancias y agentes carcinogénicos
no comprendidas en no comprendidos en
otros apartados los otros apartados
El Observatorio de Enfermedades Profesionales se creó como consecuencia de la actualización del cuadro de

Enfermedades Profesionales (RD de 2006) y desarrolla el sistema de Comunicación de Enfermedades
Profesionales en la Seguridad Social (CEPROSS).
Para mejorar este flujo de información entre las distintas administraciones, instituciones, organizaciones y
entidades interesadas en el cuidado y prevención de riesgos laborales, desde el pasado mes de enero se ha
implantado un nuevo modelo de parte de enfermedad profesional, cuya transmisión electrónica posibilita la
creación de un fichero de EP.
 Incidencia de EP en nuestro país: infradeclaración.
 La edad más vulnerable para las EP es entre los 40-44 años de edad.
 Los agentes físicos corresponden al 84,7% de las EP: posturas forzadas y movimientos repetitivos.
27
 Los trastornos musculoesqueléticos (TME), afectan al 85% por fatiga de vainas tendinosas debido a
movimientos repetitivos en codos, hombros o muñecas. El 10%, son parálisis de los nervios de presión,
STC por acciones repetidas con carga. El 0,9% son lesiones de menisco de las rodillas, las menos
frecuentes.
 El 82% de enfermedades por inhalación responden a cuadros de asma y/o de enfermedad irritativa.
 El 60% de las EP por riesgos biológicos se registran en mujeres.
T10: ESTILOS DE VIDA (TABACO Y ALCOHOL)

1. TABACO
Las principales causas de muerte en España son cáncer, enfermedades CV y enfermedades respiratorias. Fumar
es causa conocida y factor de riesgo evitable de cáncer, enfermedades CV, enfermedades respiratorias y
enfermedades perinatales. El tabaquismo es actualmente la principal causa aislada de mortalidad evitable en
los países desarrollados, y por eso precisa de un abordaje colectivo.
Una reducción en el consumo de tabaco es la medida más importante de Salud Pública que pueden adoptar los
distintos países para beneficio de su salud y de su economía.
El tabaco es la 1ª causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España:
 Se relaciona con más de 25 enfermedades.
 Causante del 85-90% de la mortalidad por cáncer de pulmón y del 90-95% de la mortalidad por EPOC.
 Causante del 50% de la mortalidad CV.
 Causante del 30% de los cánceres de cualquier tipo (pulmón, laringe, cavidad oral, faringe, esófago,
vejiga, páncreas, riñones, estómago).
Perspectiva global de la epidemia

Los problemas de salud relacionados con el tabaco pasan a primer plano cuando la industrialización de su
manufactura lleva al consumo masivo de cigarrillos. Pese a que la evolución del tabaquismo tiene un patrón
propio en cada sociedad, la observación desde una óptica internacional permite proponer un esquema
conceptual útil.
Desde una perspectiva esencialmente epidemiológica, se ha propuesto un esquema de cuatro fases en la
epidemia tabáquica:
 Fase I: prevalencia inferior al 15% en los varones y muy inferior en las mujeres. El consumo anual es
<500 cigarrillos. Los datos de mortalidad no permiten apreciar las muertes atribuibles al tabaco. Esta
fase dura una o dos décadas.
 Fase II: la prevalencia puede alcanzar en los varones cifras del 50-80% y apenas hay exfumadores. No se
aprecia gradiente por clase social, el hábito de fumar está generalizado. La prevalencia en mujeres es
menor, pero creciente. El consumo anual alcanza los 1000-3000 cigarrillos de media. Un 10% de las
28
muertes se relacionan al consumo de tabaco y se registran los primeros intentos de prevención. Esta
fase dura 2-3 décadas.
 Fase III: descenso en la prevalencia hasta el 40% en varones y exfumadores son un segmento importante
de la población. Hay un claro gradiente social. En las mujeres se produce una estabilización del hábito
que se dirige a un proceso de declive. El consumo anual es, sin embargo, de 3000-4000 cigarrillos. La
mortalidad asociada llega al 25-30% y se desarrollan grandes programas de control. Duración de 3
décadas aproximadamente.
 Fase IV: la prevalencia por sexos tiende a igualarse. La mortalidad alcanza las mayores cifras y sigue
subiendo, reflejando el consumo de la etapa anterior. Se aprecia un fuerte gradiente por clases,
abandonándolo las clases más altas. La generalización de ambientes sin humo es la principal medida
preventiva.
Epidemia en España
En España, los condicionantes económicos llevaron a alargar el proceso en la fase II. La existencia del Monopolio
ha dificultado la regulación, y la privatización de la Tabacalera es aún reciente. Tras la recuperación de la
democracia existían además otras prioridades sanitarias. La existencia durante años de una elevada prevalencia
de tabaquismo en profesiones clave ha sido un obstáculo para avanzar.
Actualmente el porcentaje de fumadores diarios en España es similar a la media de la UE, alrededor del 24% ¡!.
En la Comunidad de Madrid ha habido una disminución de la prevalencia de fumadores (especialmente en
hombres). Por nivel de estudios el consumo es mayor cuanto menor es el nivel de estudios, y por sexo el
consumo es mayor en mujeres.
Políticas de prevención y control

Fumar es una adicción física y psicológica, una conducta aprendida y una dependencia social; además entran
en juego los beneficios económicos que generan su manufactura, distribución y promoción.
Los problemas prioritarios pueden reducirse a dos, proteger a los jóvenes (hoy en día particularmente a las
mujeres) y ayudarles a no empezar a fumar (Prevención Primaria), y ayudar a los fumadores que desean
abandonar el consumo (Prevención Secundaria).
Prevención primaria desarrollar políticas públicas que afecten a la oferta y la demanda del tabaco. Evitar el
inicio del tabaco (educación sanitaria escolar), protección de los fumadores pasivos (espacios sin humo),
aumento del precio y control de la publicidad, regulación de su consumo en lugares públicos, regular el
contenido de los cigarrillos, aumento de impuestos, prohibición o limitación de la accesibilidad en niños y
jóvenes, y uso de los medios de comunicación para desalentar su uso y promocionar estilos de vida saludables.
Algunos programas educativos de prevención del tabaquismo en la escuela han demostrado en nuestro medio
un efecto modesto pero significativo. Los programas que muestran indicios de efectividad:
- Se desarrollan en el momento adecuado (antes de la etapa de mayor riesgo, típicamente en 1º de ESO).
- Tienen una duración mínima (de 8 a 12 sesiones de una hora).
29
- Se centran en factores como la presión externa y el desarrollo de habilidades personales para resistirla.
- Utilizan métodos y técnicas activos.
- Han de ser congruentes con otros mensajes del entorno escolar sobre el tabaco.
El tabaco (especialmente en jóvenes) es una variable elástica, lo que quiere decir que pequeñas modificaciones
en el precio disminuyen el consumo.
Prevención secundaria consejo médico y tratamientos de deshabituación.

- Acciones orientadas a generalizar la intervención de los profesionales sanitarios ante sus pacientes
fumadores.
- Disponibilidad de terapias farmacológicas de apoyo y existencia de recursos especializados como las
unidades de tabaquismo.
- Desarrollar la intervención desde los servicios de AP, dada la extensión del problema.
- Unidades especializadas de tabaquismo, con frecuencia vinculadas a hospitales o a centros de atención
a las adicciones que jueguen un papel de consultoría, formación y apoyo.
La ayuda de los profesionales sanitarios, a través del consejo breve (intervención mínima) ha demostrado ser
una intervención efectiva para fomentar el abandono del tabaquismo. Pero las intervenciones más intensivas
(entrevista inicial de más de 20 minutos, utilización de material de apoyo, y dos o más visitas de seguimiento)
consiguen el mayor éxito. El tratamiento individual a cargo de un terapeuta especializado tiene una efectividad
superior al consejo breve, y la efectividad de las intervenciones grupales es menor.
Fase de pre-contemplación Fase de contemplación Fase de acción Fase de mantenimiento

Consejo breve es la Consejo sistematizado para Plan avanzado con Consejo y prevención de
herramienta básica fumadores no motivados educación + fármacos recaídas
Ayudas farmacológicas: actualmente hay dos fármacos de eficacia demostrada y recomendados, la terapia
sustitutiva con Nicotina y el Bupropion. La mayoría de exfumadores han dejado de fumar sin este tipo de ayudas.
- La terapia sustitutiva con Nicotina se basa en preparados con nicotina por VO (chicle), TD (parche) o por
vía nasal.
- El Bupropion es un fármaco de la familia de los ATDs con acción lenta que ha demostrado su utilidad y
requiere una prescripción y seguimiento médicos.
- Con ambos fármacos se obtienen tasas de cesación superiores al 30% al año de seguimiento. El uso de
estos preparados se suele restringir a los fumadores con mayor dependencia objetivable mediante el
test de Fagerstrom.
Recomendaciones de la PAPPS
Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar
el consumo en la historia clínica (recomendación grado A de la USPSTF). La periodicidad mínima de esta
detección debe ser de una vez cada 2 años. No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en
las que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han fumado.
Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado para el abandono del tabaco, debe
ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas
después de dejar de fumar (recomendación grado A de la USPSTF).
5As del Counselling
 Assess-averiguar: preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo.
 Advise‑aconsejar: consejos claros y personalizados, e información sobre los riesgo/beneficios.
 Agree‑acordar: pactar colaborativamente los objetivos y los métodos más apropiados.
 Assist‑ayudar: técnicas de modificación de la conducta (autoayuda o asesoramiento) para ayudar a la
persona a conseguir los objetivos pactados, junto con los fármacos cuando sean adecuados.
 Arrange‑asegurar: fijar visitas de seguimiento para ajustar el plan terapéutico como se necesite, incluida
la derivación a unidades especializadas cuando sea necesario.
30
2. ALCOHOL
En nuestro país, el consumo de riesgo y el consumo perjudicial de alcohol es una de las primeras causas
prevenibles de morbilidad y mortalidad. Es el tercer factor de riesgo (después de tabaco y HTA) de morbilidad
y mortalidad (por delante de hipercolesterolemia y sobrepeso) de enfermedad y muerte prematura en España.
Hay marcadas diferencias internacionales en el consumo de bebidas alcohólicas y en la prevalencia de
problemas relacionados con el alcohol, presentándose los mayores niveles de consumo y la mayor prevalencia
de problemas en las zonas de mayor producción de estas bebidas, fundamentalmente Europa y América.
En España más del 90% de la población ha bebido alguna vez, y mayor consumo en hombres. Además, a partir
de la adolescencia no hay grandes diferencias en la prevalencia del consumo según los grupos de edad, porque
es un factor social (sí hay diferencia con el consumo a diario, que sí aumenta con la edad, excepto el consumo
de “fin de semana” que es mucho más prevalente en jóvenes).
Las conductas de riesgo son:
 Consumo habitual: 28 UBE por semana (4 UBE/día) para los varones y 17 UBE (2,5 UBE/día) en mujeres
o cualquiera en caso de AF.
 Consumo intensivo (Binge Drinking): ≥6 UBE (varones) o ≥4 UBE (mujeres) en una sesión.
Problemas relacionados con el alcohol

Produce problemas directos para la salud, problemas familiares, problemas laborales, problemas escolares y
problemas legales (tráfico y agresiones).
Jóvenes: accidentes de tráfico, inicio de conductas adictivas. El 28% de los escolares reconoce haber tenido
algún problema relacionado con el consumo de alcohol, siendo los problemas más frecuentes los de salud.
Adultos: accidente de tráfico, laborales y domésticos, malos tratos y ruptura familiar, marginación, elevados
costes laborales (absentismo, bajas por incapacidad).
Estos problemas tienen un notable impacto sobre la morbilidad y mortalidad en España y en la UE, donde el
alcohol es responsable de unas 115.000 muertes causadas en personas de hasta 70 años. Cuando se mide el
impacto del alcohol a partir de los AVAD, el alcohol es responsable del 12% de las muertes prematuras y
discapacidad en los hombres, y del 2% en las mujeres. Probablemente estas estimaciones son conservadoras ya
que internacionalmente hay un sub-registro del alcohol como causa de muerte.
Prevención
Para conseguir una reducción significativa es necesario un enfoque poblacional (dirigido a la reducción del
consumo global), pero también un enfoque de alto riesgo (dirigido a los bebedores excesivos). En oposición al
tabaco, con el alcohol se ha demostrado que intervenciones breves son las más efectivas.
Prevención primaria promoción de la salud, educación sanitaria, información a la población y protección de

la salud (medidas legislativas de restricción). Los objetivos son reducir la demanda y dificultar el acceso al
consumo.
La educación sanitaria en las escuelas no ha resultado ser particularmente eficaz, aumenta el conocimiento y el
cambio de actitudes, pero no modifica la pauta de bebida. Las campañas de información a la población tampoco
han conseguido los resultados esperados. Es necesario conseguir el apoyo de la población para la implantación
de estrategias de prevención de probada eficacia.
Muchos estudios concuerdan en que existe una relación muy estrecha entre el precio de la bebida y el consumo
de alcohol. Todos los estudios demuestran que los aumentos en el precio relativo del alcohol reducen el
consumo de bebidas alcohólicas en toda la población, pero muy especialmente en los jóvenes. Se ha demostrado
que el aumento de impuestos disminuye la incidencia y mortalidad.
En los países en que se han adoptado medidas para limitar el número de puntos de venta-consumo y los horarios
de ventas, se ha demostrado una disminución en la mortalidad por cirrosis, en los arrestos por ebriedad y en la
incidencia de accidentes de tráfico.
31
La edad en la que se permite la compra y consumo de bebidas alcohólicas no es la misma en todos los países. La
mayor parte de los estudios indican que cuanto menor es la edad autorizada mayor es el consumo e incidencia
de problemas relacionados con el alcohol. A la inversa, el retraso en la edad de inicio del consumo de alcohol no
sólo retrasa sino que también disminuye la incidencia de cirrosis hepática. Medidas similares en los EEUU,
Canadá y Suecia, aumentando la edad autorizada a los 21 años, han contribuido a la disminución de la incidencia
de varios problemas relacionados con el alcohol entre los adolescentes.
La evidencia científica demuestra que con alcoholemias ≥0,2 gr/l aumenta el riesgo de accidentabilidad y
traumatismos. En Europa, la alcoholemia máxima tolerada en conductores varía entre 0,2-0,8 gr/l según los
países. Los cribados aleatorios y frecuentes de alcoholemia entre conductores mediante la prueba del aliento
pueden reducir hasta un 22% la accidentabilidad por vehículos de motor y por otras causas, por ello es
recomendable que se incremente al máximo la aplicación de esta medida. El consumo de alcohol en tráfico no
solo es una sanción administrativa, es también un delito si tasas superiores a 0,6 mg/l en aire o 1,2 g/l en sangre.
Igualmente es delito la negativa a someterse a la prueba.
La limitación de la publicidad de las bebidas alcohólicas ha aumentado progresivamente en los países europeos,
con grandes diferencias entre países en lo que concierne a los ámbitos en los que está autorizada, el tipo de
bebida (grados de alcohol) y la agresividad de los mensajes publicitarios.
Prevención secundaria cribado y consejo breve. El test de cribado ideal sería aquel que en muy poco tiempo
y de una manera estandarizada y validada, permitiera una detección de bebedores de riesgo y bebedores con
síndrome de abuso y dependencia alcohólica. El objetivo es la detección precoz del consumo elevado.
Consumo de bajo riesgo Consumo de alto riesgo Consumo perjudicial
Hombres <40 gr Hombres 40-60 gr Hombres >60 gr
Mujeres <20 gr Mujeres 20-40 gr Mujeres >40 gr
Los cribados suelen hacerse con cuestionarios de frecuencia-cantidad de consumo. Hay diversos modelos, pero
todos ellos contienen preguntas sobre la frecuencia habitual de consumo de bebidas alcohólicas durante un
cierto periodo de tiempo (semanal o mensual), los tipos de bebidas ingeridos y la cantidad usual de cada bebida
consumida cada día. A partir de estos datos puede calcularse la cantidad media de etanol consumida
diariamente.
MARCADORES BIOLÓGICOS
Ácido úrico TG GGT GOT GPT Cociente GOT/GPT >1 VCM
El marcador bilógico más sensible y específico del abuso de alcohol es la GGT.
Existen varios cuestionarios que pretenden identificar a personas con el síndrome de dependencia alcohólica y
problemas asociados al consumo perjudicial de alcohol. En AP se recomienda el AUDIT-C, 10 preguntas donde 3
se refieren al consumo diario de alcohol, 3 a la presencia de problemas relacionados con el alcohol y 4 a síntomas
de dependencia alcohólica. Permite clasificar en no bebedor, bebedor ocasional, bebedor moderado y bebedor
intensivo.
Varios estudios comunitarios y ensayos aleatorios controlados han evaluado la eficacia de programas de
detección precoz e intervención en el ámbito de la asistencia primaria. La evidencia científica indica que el
cribado oportunista y el consejo breve en atención primaria son más eficaces utilizando el cuestionario AUDIT
que el resto de cuestionarios y marcadores biológicos. La evidencia es aplicable a adultos y mujeres
embarazadas, pero la evidencia para la intervención en adolescentes es insuficiente.
32
T11: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE Y ENFERMEDAD

1. MORTALIDAD
La salud de la población está asociada a los procesos de desarrollo económico y social. Las causas de muerte
varían entre los países de renta alta y baja, y dentro de un país existen diferencias según la clase social. La tasa
de mortalidad refleja la experiencia colectiva de vida de las personas que fallecieron y refleja las condiciones a
las que estuvieron sometidas.
En España enfermedades CV y cáncer son más de la mitad de las causas de muerte. Sin embargo, en
comparación con la UE, España es uno de los países con menores tasas de mortalidad por enfermedad
isquémica y cerebrovascular.
Diferentes indicadores de mortalidad

Mortalidad
 Número de muertos: solo útil cuando se espera que sea 0 o cercano a 0 (ej: número de muertos por
viruela en España)
 Proporcional: se utiliza mucho, tanto por grupos de edad como por causa (ej: del total de muertos
cuántos se han muerto por una causa concreta).
 Tasas: el denominador es toda la población (ej: cuántos han muerto del total de la población). Tasa cruda
es el número tal cual, y tasa ajustada es cuando se tiene en cuenta otras variables (ej: edad y sexo) para
hacer la tasa comparable.
La real del país es la tasa cruda, pero hay otras variables que influyen en la mortalidad y para comparar
probablemente habrá que ajustar (aunque en realidad cualquier ajuste es un artificio). Las tasas
truncadas son aquellas donde solo se consideran los grupos de edad entre 36-64 años, rango de edad
en el que la calidad de certificación diagnóstica suele ser mayor. ¡!
Por edad suele ser característico en países como el nuestro que en los primeros años (sobre todo el primero), la
mortalidad es alta, luego disminuye drásticamente, y a partir de la mediana edad aumenta según aumenta la
edad.
La discordancia entre tasa cruda y tasa ajustada implica diferencias en los grupos de edad (ej: población más
envejecida da tasa de mortalidad cruda superior), en la población (ej: aumento de la población), o en el sexo ¡!.
La tasa bruta de mortalidad en España va en aumento. Somos un país envejecido y cada vez mueren más
personas mayores, pero en el grupo infantil se mueren menos. Hay que ajustar por edad global, así vemos que
la mortalidad cruda está directamente relacionada con el envejecimiento de la población.
33
1ª causa 2ª causa
1-39 años Trauma/envenenamiento Tumores
40-69 años Tumores Circulatorio
Más de 70 años Circulatorio Tumores
Carga de enfermedad APVP (años potenciales de vida perdidos), EVSD (esperanza de vida sin discapacidad),
AVAD (años de vida ajustados a discapacidad).
La carga de enfermedad tiene como objetivo estimar las consecuencias no mortales de enfermedad y lesiones.
Permite estimar en un solo indicador el impacto no solo mortal, sino también discapacitante y generador de
mala salud, de una enfermedad. Se calcula sobre todo con los AVAD, y las enfermedades no transmisibles son
las principales responsables. El peso de la discapacidad es mayor que el de la mortalidad en edades jóvenes,
pero a partir de 45 años en varones y 70 en mujeres pasa a tener mayor importancia el componente de
mortalidad.
Utilidad de saber las causas de muerte orientan sobre los factores de riesgo, sobre cómo deberíamos usar
los recursos, y sobre cómo han sido de efectivas las medidas preventivas. Dentro de las CV la enf. isquémica es
la 1ª causa de mortalidad en hombres y en mujeres la enf. cerebrovascular.
Mortalidad infantil buen indicador del nivel socioeconómico de un país. La mortalidad neonatal precoz es un
buen indicador del nivel sanitario. Se ha producido un descenso a nivel mundial, incluyendo en España.
Sobremortalidad masculina la mayor parte de las principales causas de muerte presentaron una mayor
mortalidad masculina. Destacan cáncer de pulmón, EPOC y accidentes, solo 4 causas tienen sobremortalidad
femenina, que son IC, demencia, enfermedad hipertensiva y Alzheimer.
Esperanza de vida la esperanza de vida al nacer es el mejor indicador sintético que refleja en una sola cifra el
nivel de mortalidad. En general, ha habido un aumento en la esperanza de vida mundial y España es el país de
la UE que más ha aumentado su esperanza de vida. La mayoría del aumento se produce por encima de los 70
años en las mujeres, pero está repartido en los varones. Las enfermedades no transmisibles son, en conjunto,
las que más contribuyen a la mejoría.
34
2. DATOS ACTUALES DE LA COMUNIDAD DE MADRID

- Ha habido un aumento poblacional en los últimos años, pero parcialmente detenido en los años de la
crisis (2010-2014). La proyección en los próximos años no suele ser muy útil, porque hay “variante
optimista” y “variante negativa”, sirven básicamente para estimar la ventana.
- A partir del año 2000, el crecimiento natural (natalidad) se ha mantenido bastante estable, pero ha
aumentado considerablemente el crecimiento migratorio.
- Pirámide de población: población avejentada. A veces, el aumento de población joven no es tan real si
la población que está teniendo hijos es la de mayor cantidad con respecto al total de la población.
- La tasa de natalidad está cayendo en los últimos años, se relaciona con las facilidades y la calidad de
vida de la población en edad de procrear. A su vez aumenta la edad media a la que se tiene el primer
hijo, y ha disminuido el número de hijos por mujer.
- Hay diferencias entre los grupos de edad y las patologías más frecuentes en AP y en AE.
- En cuanto a la discapacidad, las causas transmisibles tienen mayor peso en infancia y edades jóvenes
(perinatales, maternas y nutricionales, SIDA). Las causas externas afectan más a varones y en edades
jóvenes.
- La mayor esperanza de vida de las mujeres es a expensas de AVD. La sobremortalidad masculina está
asociada a roles en el trabajo y estilos de vida (alcohol y tabaco).
T12: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER

El cáncer representa uno de los mayores problemas para la salud pública y la ciencia en general.
 El cáncer aumenta con la edad, y es más frecuente en el hombre.
 La principal causa de muerte por cáncer en hombres es cáncer de pulmón (con mucha diferencia),
seguido de cáncer de colon/recto y cáncer de próstata.
 La principal causa de muerte por cáncer en mujeres es cáncer de mama (sin tanta diferencia con los
otros), seguido de cáncer de colon/recto y cáncer de pulmón. Y además las muertes por cáncer en
mujeres son menos de la mitad que las muertes por cáncer en hombres.
 La principal causa de muerte por cáncer independientemente del sexo es el cáncer de pulmón (aunque
la mortalidad en hombres sea considerablemente mayor), la segunda causa es colon/recto y la tercera
es mama.
 El cáncer más prevalente en hombres es próstata, seguido de pulmón y de colon. El cáncer más
prevalente en mujeres es mama.
 El cáncer más incidente independientemente del sexo es colon, seguido de próstata, pulmón y mama.
El cáncer más prevalente independientemente del sexo es mama, seguido de próstata y colon.
 La prevalencia a los 5 años (población que vive con el cáncer) más frecuente de cáncer en hombres es
próstata, y en mujeres es mama (porque aunque es el más frecuente, su mortalidad no es tan alta).
 Cuanto más distintas sean la incidencia y la mortalidad, indica que más sobrevives a ese cáncer.
35
1. CÁNCER DE PULMÓN
Hay muchos tipos histológicos de cáncer de pulmón, siendo los más importantes los carcinomas de células
escamosas, los adenocarcinomas y los tumores de células pequeñas. Desde el punto de vista clínico básicamente
se identifican 2 tipos fundamentales, el carcinoma de células pequeñas (quimiosensible) y los tumores de
células no pequeñas (cirugía).
A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, el cáncer de pulmón sigue siendo altamente letal, menos
del 15% de los pacientes logran sobrevivir 5 años tras el diagnóstico. Esto indica que actualmente no hay un
tratamiento eficaz para el cáncer de pulmón.
La tendencia en hombres y en mujeres no es la misma. En hombres la prevalencia aumentó durante unos años
pero actualmente se mantiene estable (incluso descendiendo levemente), mientras que en mujeres ha
aumentado considerablemente y sigue aumentando. En mujeres, la prevalencia en la Comunidad de Madrid es
incluso mayor que la media española.
Factores de riesgo
El aumento tan grande permite eliminar los factores biológicos, genéticos y ambientales como la principal causa
del cáncer de pulmón. Eso deja los estilos de vida como principal causa, y más porque se puede diferenciar el
ejemplo de una población urbanizada (como Madrid) al resto de la población española (que reúne población
más dispersa, mezcla de rural y urbanizada).
Se ha demostrado con total evidencia que el tabaco es el principal factor de riesgo, además riesgo dosis
dependiente. No se niega que haya factores individuales, el 2º factor de riesgo es la historia familiar
(predisposición genética), pero el tabaco es mucho más importante como factor de riesgo. También se
consideran el estado de fumador pasivo, y la contaminación atmosférica (relación probable, no definitiva).
Prevención
 Los profesionales de AP deben realizar consejo claro y personalizado para dejar de fumar a todas las
personas fumadoras.
 No hay evidencia científica para recomendar un cribado sistemático de cáncer de pulmón (no es
fácilmente detectable en estadios precoces, y menos con las técnicas rentables como Rx de tórax).
 La Rx de tórax y/o la citología de esputo no deben recomendarse como pruebas de cribado de cáncer
de pulmón. El TAC no debería recomendarse tampoco como prueba de cribado poblacional.
 Sí está recomendado que en personas entre 55-80 años que fuman más de 30 paquetes/año que están
fumando actualmente o eran fumadores en los últimos 15 años realizar un TAC (siempre que no tengan
otra enfermedad que reduzca considerablemente su esperanza de vida o su calidad de vida, y que
quisiera someterse a tratamiento si éste fuera una buena opción terapéutica).
2. CÁNCER DE MAMA
Hubo un aumento en la incidencia pero actualmente va descendiendo poco a poco, sin diferencias significativas
entre la Comunidad de Madrid y el resto de España. Comienza en edades jóvenes pero el grueso está entre los
45-65 años (un 85% de los cánceres de mama ocurren en mujeres mayores de 50 años).
El principal factor de riesgo es genético (historia familiar), no hay ningún factor con tanta asociación como el
tabaco con el cáncer de pulmón, y hay muchos más factores asociados al cáncer de mama (normalmente implica
que no sabemos del todo la causa), la mayoría de ellos son factores endocrino-hormonales (peso, edad de
menarquia, edad de menopausia, THS, ACO).
Factores de riesgo
 El principal factor de riesgo es la historia familiar.
 Las mujeres de raza blanca presentan tasas más elevadas, aunque están diferencias pueden atribuirse
en parte a estilos de vida y nivel socioeconómico.
 Las mujeres con AP de cáncer de mama presentan mayor riesgo de cáncer contralateral, y algunas
patologías benignas de la mama también aumentan el riesgo de cáncer de mama.
36
 A mayor nivel socioeconómico mayor riesgo, por el nivel de educación, ocupacional y económico, pero
también por el patrón reproductivo.
 En las mujeres post-menopáusicas, la obesidad se asocia a mayor riesgo, aunque en las pre-
menopáusicas esta asociación es inversa.
 Entre los estilos de vida, el consumo de alcohol, la dieta rica en grasos (posible) y el consumo de carne
roja se asocian a mayor riesgo. El tabaco muestra resultados inconsistentes y el ejercicio físico protege.
 Factores reproductivos como edad temprana de la menarquia, edad tardía de la menopausia,
nuliparidad y edad tardía del primer hijo incrementan el riesgo.
Prevención
Prevención primaria es complicada, porque no se pueden controlar la mayor parte de los factores de riesgo
que se conocen, la mayoría son factores de riesgo no modificables. Se puede intentar aconsejar o controlar el
peso, la anticoncepción oral o la terapia hormonal sustitutiva (solo cuando sea necesario).
Prevención secundaria la principal prevención en cáncer de mama es secundaria, la detección precoz. Los
programas de detección precoz junto con los avances diagnósticos y terapéuticos se han traducido en un
incremento de la supervivencia que se sitúa por encima del 75% a los 5 años del diagnóstico.
El examen clínico mamario no ha demostrado disminución de la mortalidad, y la autoexploración mamaria igual.
La mamografía tiene una sensibilidad del 68-88% y una especificidad 82-99%.
El PAPS dice:
- Examen clínico anual de mama a todas las mujeres a partir de los 40 años.
- La mamografía de cribado no debería recomendarse a las mujeres de 40-49 años (evidencia moderada).
- Sí debería recomendarse a las mujeres de 50-69 años cada 2 años (evidencia moderada).
- Debería recomendarse a las mujeres de 70-74 años cada 2 años (evidencia baja).
- En mujeres de alto riesgo se debe comenzar el examen clínico y la mamografía anualmente a partir de
los 35-40 años.
En España todos los programas incluyen como población objetivo el grupo de edad de 50 a 64 años, aunque algunas
comunidades empiezan a partir de los 45 años. La edad máxima objetivo es, en todos los programas, de 64/65 años,
excepto Navarra, Cataluña y Comunidad Valenciana que hacen el programa hasta los 70 años.
El USPSTF dice:
- Ha reducido la fuerza de las recomendaciones para este cribado en menores de 50 años (categoría C).
- Por el contrario varias Sociedades Americanas recomiendan que las mujeres de 40 años en adelante se
hagan una mamografía de cribado anual.
- Test genéticos no en población general, solo si sospecha o factores de riesgo.
- En mujeres con riesgo elevado (BRCA 1 y 2) usar Tamoxifeno/Raloxifeno con evidencia B, pero
claramente no en las que no tienen riesgo.
3. CÁNCER DE COLON Y RECTO

La prevalencia de cáncer de colon en mujeres sube, y en hombres baja, pero con una tendencia relativamente
estable. El cáncer de reto se comporta distinto, está aumentando mucho en hombres y disminuyendo en
mujeres, y tiene una tendencia menos estable.
El cáncer de colon afecta más a hombres que a mujeres, empieza a partir de los 40 años. La lesión precursora
es el pólipo adenomatoso. El principal factor de riesgo es la historia familiar, ningún factor tiene asociación
fuerte y hay varios asociados que no se pueden englobar en un solo grupo de factores (obesidad, aspirina,
alcohol, peso, grasas saturadas, tabaco, EII).
Prevención primaria
Tampoco es muy útil, se puede intentar actuar sobre los estilos de vida, pero tiene poco impacto porque no hay
ninguna causa muy asociada y los factores están interrelacionados entre sí.
37
 Es recomendable moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en
contacto directo con el fuego.
 La inconsistencia de los datos disponibles no es, por el momento, una razón para abandonar la
recomendación de una dieta rica en vegetales, fruta y fibra.
 Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada.
 No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D. No se recomienda
la administración de betacarotenos, selenio, ni vitaminas A, B, C o E.
 Es recomendable la realización de ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la obesidad.
 Es recomendable evitar el consumo de tabaco y moderar el consumo de alcohol.
 Aunque los AINEs, incluido el AAS en dosis bajas, pueden tener un efecto beneficioso, no se recomienda
su uso en la prevención del CCR. Igualmente, el tratamiento hormonal post-menopáusico no se
recomienda en la prevención del CCR.
Prevención secundaria
Hay unos factores claramente relacionados como historia familiar de CCR, antecedentes de pólipos
adenomatosos avanzados, CCR previo y EII. Esto demuestra que lo más importante es la prevención secundaria
(sangre oculta en heces y colonoscopia).
La sangre oculta en heces (SOH) disminuye un 17-20% la incidencia por polipectomía; la SOHi (con test
inmunológico) mejora la sensibilidad y especificidad y el cumplimiento para la correcta realización de la prueba
(no restricción dietética ni farmacológica).
 Se recomienda el cribado de CCR en las personas de riesgo medio a partir de los 50 años, con alguna de
las siguientes estrategias: SOH con periodicidad anual o bienal, y/o sigmoidoscopia cada 5 años o
colonoscopia cada 10 años.
 La SOH con el test inmunológico debe recomendarse como prueba de cribado del CCR a las personas
de 50-74 años, con periodicidad bienal (evidencia alta). Pero no recomendado a partir de mayores de
75 años.
 La sigmoidoscopia cada 5 años puede recomendarse como método de cribado allí donde esté disponible
(evidencia alta), pero más fácil la SOH.
 La colonoscopia cada 10 años puede recomendarse (evidencia moderada). La frecuencia depende de
número de pólipos y tamaño, resección completa o incompleta, y tipo de pólipo; variando de periodos
entre 5 años a 3-6 meses.
 Los profesionales de AP deben identificar a los pacientes con riesgo elevado de CCR (sospecha de CCR
hereditario y familiar) y derivarlos a las unidades especializadas (evidencia baja, recomendación fuerte
a favor).
4. CÁNCER DE CUELLO DE UTERO

La edad más incidente es 55-58 años. En España la incidencia y mortalidad son de las más bajas del mundo,
existiendo pequeñas diferencias entre comunidades autónomas.
Factores de riesgo
La principal causa de cáncer de cérvix es la infección persistente por VPH. El hecho de que el screening se haga
en gente joven es para detectar las lesiones precursoras.
 El VPH es una causa común de infección de transmisión sexual en varones y mujeres. Aproximadamente
el 80% de la población femenina está expuesta al VPH en algún momento de su vida, pero la infección
suele ser transitoria, desapareciendo a los 12‑24 meses.
 El VPH persiste en una pequeña proporción de mujeres y desarrolla lesiones precancerosas de cuello
uterino que pueden progresar a cáncer. La respuesta inmunológica a la infección VPH desempeña un
papel crucial en esta progresión (genotipos y variantes virales, carga viral, inmunosupresión por
coinfección).
38
 Los 8 serotipos más comunes son 16, 18, 33, 31, 45, 35, 52 y 56, que representan más del 90% de los
casos (los 16 y 18 representan cerca del 75% de los casos).
 Se estiman que entre las mujeres con citología cervical normal la prevalencia de VPH es del 11’7%.
 La infección por VPH en las mujeres con cáncer invasivo se sitúa entre 86-94%. Prácticamente sin HPV
no hay cáncer de cérvix pero no todas las mujeres infectadas desarrollan cáncer.
Otros factores son tabaquismo, VIH, clamidia, otros ETS, obesidad, ACO, múltiples embarazos, edad temprana
de inicio de la actividad sexual, nivel socioeconómico bajo, etc.
Prevención
Prevención primaria evitar los factores de riesgo, potenciar las medidas de protección y administrar la vacuna
contra el VPH.
A pesar de la introducción de la vacuna frente al virus, el cribado sigue siendo de gran importancia porque las
mujeres adultas (y muchas jóvenes) no se han vacunado, la cobertura es incompleta, no confiere una protección
frente a todos los tipos oncogénicos y los posibles beneficios se conseguirán cuando las niñas actualmente
vacunadas alcancen la edad adulta. Por ello, actualmente la prevención secundaria es lo esencial.
Prevención secundaria citología y DNA del virus, o citología y visualización de la lesión. La detección precoz
del virus implica un 100% de curación del carcinoma in situ.
La citología o prueba de Papanicolau tiene una sensibilidad del 47-62% y una especificidad 90%, con VPP bajo.
Otra prueba es la detección de DNA del VPH, más sensible pero menos específica; se utiliza para mejorar la
especificidad en mujeres >35 años o cuando la citología ya es positiva.
Entre los riesgos de este cribado están sangrado, dolor e infección al realizar la citología, tratamientos
innecesarios de lesiones que regresan, la conificación (mayor riesgo de partos prematuros y RNBP), y la
mortalidad perinatal si se hace extirpación electroquirurgica de la lesión.
 Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales
(evidencia moderada, recomendación fuerte).
 En mujeres asintomáticas de 25-35 se recomienda la citología de cribado cada 3 años (evidencia alta,
recomendación fuerte).
 El cribado en mayores de 35 años permite alargar el intervalo de cribado a 5 años porque se puede hacer
la detección viral (evidencia alta, recomendación fuerte). En menores de 35 no se recomienda la
detección viral.
 No se realizará cribado en mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni en mujeres que han tenido
una histerectomía con extirpación de cuello y sin historial de lesiones.
 No hay evidencia de utilidad en menores de 21 años del cribado, ni en mayores de 65 si el previo ha sido
negativo.
 No hay evidencia de utilidad del doble cribado (DNA viral + citología).
5. CÁNCER DE PRÓSTATA
Es el cáncer con mayor incidencia en los varones, aunque rara vez es lo suficientemente agresivo para causar
la muerte. La edad media es a los 70-74 años, casi no existe por debajo de los 40 años.
Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, HF, etnia, grasas animales, peso, actividad física. Es
decir, no se conoce bien la causa, y la más asociada tiene que ver con la genética.
Niveles de PSA
La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado en población asintomática de riesgo
medio (evidencia moderada, recomendación fuerte), aunque no se descarta en población de posible riesgo (que
lo hagan los urólogos sí, el médico de AP no).
 No está recomendado como screening, aunque en la clínica se tienda a usarlo).
 Es específico de la próstata pero puede elevarse en otras patologías (es un marcador de daño prostático,
no un marcador tumoral).
39
 El solapamiento en valores de 4 a 10 ng/ml es muy alto, y unas cifras menores de 4 no descartan el

cáncer de próstata.
 Sí es cierto que el cribado detecta más cánceres en estadios precoces, pero no tienen impacto en la
mortalidad.
 Sobrediagnóstico del 17 al 50%, que produce riesgos de la biopsia, riesgos de la cirugía, y riesgos
psicológicos de un diagnóstico de cáncer.
6. CÁNCER DE ENDOMETRIO (no en clase)

El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más frecuente. El 80% de los cánceres de endometrio son del
tipo adenocarcinoma endometroide y son poco agresivos. La mayoría de los casos de cáncer endometrial
ocurren entre los 60-70 años de edad.
La mayoría de los factores de riesgo del cáncer de endometrio están relacionados con el equilibrio entre
estrógenos (endógenos o exógenos) y progestágenos.
Recomendaciones:
 No se debe realizar cribado del cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas.
 Los profesionales de AP deben realizar consejo apropiado a mujeres posmenopáusicas y mujeres con
riesgo elevado de cáncer de endometrio, para que consulten ante cualquier sangrado vaginal.
7. CÁNCER DE OVARIO (no en clase)

Es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico, aunque afortunadamente es poco frecuente. Los
factores de riesgo son edad, AF de cáncer de ovario, mutaciones en genes BRCA, Síndrome de Lynch, tabaco y
factores hormonales y reproductivos (menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad,
endometriosis, síndrome del ovario poliquístico, dispositivo intrauterino).
Recomendaciones:
 La determinación del marcador tumoral CA‑125 y la ecografía transvaginal no deben recomendarse
como pruebas de cribado del cáncer de ovario.
 Los profesionales de AP deben realizar consejo apropiado a las mujeres para que consulten ante la
persistencia o recurrencia de síntomas de sospecha de cáncer de ovario.
8. CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER

Realizar prevención primaria en cáncer de cérvix y cáncer de pulmón. Realizar prevención secundaria en
cáncer de mama, cáncer de cérvix y cáncer de colon/recto.
ESTILOS DE VIDA MÁS SALUDABLES

No fume, si fuma deje de hacerlo, si no puede dejar de Las mujeres de 25 y más años deben participar en
fumar no fume en presencia de no fumadores. programas de screening de cáncer de cérvix que cumplan
Evite el sobre peso y la obesidad. los criterios de control de calidad.
Realice alguna actividad física enérgica cada día. Las mujeres de ≥50 deben participar en programas de
Coma frutas y vegetales variados y a diario y limite su screening de cáncer de mama que cumplan los criterios
ingesta de alimentos ricos en grasas animales. de control de calidad.
Si bebe alcohol, modere su consumo a 2 bebidas por día si Hombres y mujeres de 50 y más años de edad deben
es un hombre y a 1 por día si es una mujer. participar en programas de screening de cáncer de colon
Tenga cuidado con el sol, es especialmente importante y recto que cumplan los criterios de control de calidad.
proteger a niños y adolescentes. Participe en los programas de vacunación contra el virus
Cumpla estrictamente las regulaciones encaminadas a de la hepatitis B.
prevenir exposiciones ocupacionales y ambientales.
Sospecha de predisposición hereditaria AF del mismo tumor, diagnóstico a edad temprana, múltiples tumores
primarios, afectación bilateral o multilateral, varios tumores asociados a síndromes específicos, evidencia de
transmisión AD. Los cánceres más frecuentes con clara relación familiar son mama, colon y ovario. En este tipo
de casos no hay que hacer las prácticas habituales, y sí pueden estar recomendadas pruebas y screening, y en
grupos de edad diferentes a los recomendados ¡!.
40
T13: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CV

Las enfermedades cardiovasculares (CV) son la 1ª causa de muerte
en los países occidentales, y empiezan a serlo también en algunos
países en vías de desarrollo. Los grupos de ECV son:
 Enfermedad cerebrovascular (HTA)
 Cardiopatía reumática (PVD)
 Enfermedad vascular periférica (MMII)
 Cardiopatía isquémica (1ª causa de muerte en países
desarrollados)
El riesgo de mortalidad ha disminuido más para las enfermedades cerebrovasculares que para la enfermedad
isquémica.
Los factores de riesgo CV se tratan para prevenir la mortalidad CV, no porque los factores de riesgo en sí
produzcan síntomas. El objetivo de tratar los factores de riesgo es disminuir las consecuencias de los mismos.
Por tanto, iniciar o no tratamiento del FR (y más o menos intensivo) se hace en función del riesgo CV. ¡!
Los FR cuyo control ha demostrado disminuir la prevalencia y la mortalidad de complicaciones CV son:
- HTA
- Dislipemia
- DM
- Tabaco
- Obesidad
1. HTA
Es uno de los FR más estudiados, 1 de cada 3 españoles es hipertenso, prevalencia principal en >65 años. El 40%
de los hipertensos desconoce que lo son o son tratados pero no controlados, aunque actualmente este
porcentaje se ha reducido considerablemente gracias al screening en AP y es aproximadamente un 20%. Si solo
conocemos el 60% de los casos, de ellos tratamos al 80% y de ellos solo se controlan el 50%, al final tienes
controlados a algo menos de 1 de cada 4.
Prueba de screening
La prueba recomendada para el diagnóstico de la HTA es la PA tomada en la clínica. Debería considerarse ofrecer
al paciente la realización de MAPA y AMPA para confirmar el diagnóstico de HTA, identificar el tipo de HTA (como
HTA de bata blanca o HTA enmascarada), detectar episodios hipotensivos y maximizar la predicción del riesgo.
140/90 mmHg en consulta 135/85 mmHg en AMPA o MAPA diurna 130/80 mmHg en MAPA de 24h
Según aumenta las cifras de PA aumenta el riesgo CV, pero se define HTA a partir de un límite consensuado (a
partir de determinado nivel el riesgo es elevado y requiere algún tipo de medida de control), lo que implica que
el límite puede variar con el tiempo. Tanta importancia la PAS como la PAD, pero por encima de 55 años sobre
todo la PAS. A su vez puede haber intereses económicos en las clasificaciones y límites de los FR.
Periodicidad
 La PA debería medirse en cada visita clínica rutinaria cuando el médico lo crea apropiado y remedida
cada 2 años en aquellos con PA normal o cada año en aquellos con presión normal-alta (≥ 130-9/85-90
mmHg).
41
 Tomar la PA al menos una vez hasta los 14 años de edad, cada 4-5 años desde los 14 hasta los 40 años,
y cada 2 años a partir de los 40, sin límite superior de edad.
Intervención no farmacológica
Las intervenciones de pérdida de peso, practicar ejercicio físico aeróbico y reducir el consumo de alcohol y sal
de la dieta, consiguen un descenso moderado de las cifras de PA. Estas medidas higienico-diéteticas son siempre
el primer escalón de tratamiento.
El consejo y la educación no parecen dar grandes resultados en la reducción de la ECV, pero hay que hacerlo.
Intervención farmacológica
El tratamiento farmacológico es muy eficaz para reducir la enfermedad cerebrovascular, pero también para
cardiopatía isquémica, mortalidad CV y mortalidad total.
 En pacientes con estadio I de HTA (140-159/90-99 mmHg) no existe evidencia de que el tratamiento
farmacológico disminuya la morbimortalidad.
 El inicio del tratamiento sí está recomendado en casos de PA > 160/100 mmHg, incluso en pacientes
con riesgo CV bajo o moderado.
 La excepción es > 140/90 mmHg en caso de diabetes, presencia de lesiones de órganos diana o pacientes
de alto riesgo vascular, porque tienen riesgo alto. Las lesiones de órgano diana son hipertrofia
ventricular izquierda, Cr entre 1’2-1’5 o FG < 60 ml/min, hemorragias retinianas o exudados con o sin
papiledema.
 Los diuréticos, los β-bloqueantes, los Ca-antagonistas, los IECA y los ARA-II se recomiendan como primer
escalón terapéutico. Su efecto es preventivo, y depende más de la reducción de la PA que de los efectos
específicos de cada fármaco.
 En diabéticos los estudios recomiendan más los IECA que los ARA-II, y en ancianos los antagonistas del
calcio (aunque no clara evidencia).
 En general las combinaciones no deben usarse como primer escalón y no hay una combinación
claramente aconsejada. Las combinaciones se usan para potenciar los efectos terapéuticos o para
reducir la dosis de cada fármaco.
 No existe evidencia de utilidad de reducir la PA con fármacos por debajo de 130/80 mmHg. El objetivo
de control de la HTA es una PA <140/90 en población general, diabéticos e IR; y en mayores de 60-65
años el objetivo puede ser <150/90.
2. DISLIPEMIA
Un 50% de la población presenta cifras elevadas de colesterol pero solo la mitad lo sabe (factor de riesgo CV
menos conocido por la población), además de los que conocen la enfermedad solo se tratan el 40% y de los que
se tratan solo se controlan el 50%.
Hay una relación continua gradual entre colesterol y mortalidad por enfermedad coronaria. La disminución
produce una disminución en la incidencia y mortalidad por CI, y enfermedad CV en general.
Prueba de screening
La prueba recomendada para el cribado de la dislipemia es la determinación del CT, debido a su relación con la
mortalidad CV, y acompañado de cHDL ya que permite calcular mejor el RCV.
Los valores diagnósticos dependen del RCV, se suele considerar como hipercolesterolemia una cifra de CT ≥ 200
mg/dl. Mientras que el cHDL con efecto protector sería a partir de los 50 mg/dl y actuaría como factor de riesgo
por debajo de los 45 mg/dl.
Periodicidad
 Una determinación de CT sérico al menos una vez antes de los 35 años en varones y antes de los 45 años
en mujeres.
 Después cada 4 años hasta los 75 años de edad.
 En mayores de 75 años se les realizará una determinación si no se les había practicado ninguna
anteriormente.
42
Como recomendación dietética se aconseja modificar la composición de la grasa de la dieta, reduciendo la
saturada y sustituyéndola por la insaturada. No hay evidencia de la cantidad de grasa saturada en dieta y la ECV,
y no se conoce el ideal de ácidos grasos insaturados. Las recomendaciones se hacen pero en los estudios no está
todo tan claro.
 El mejor fármaco son las estatinas, y sino otros fármacos hipolipemiantes como fibratos, resinas o
ezetimibe en caso de intolerancia a la estatina. Las combinaciones dan beneficios escasos o nulos.
 Las estatinas a dosis que consiguen reducciones moderadas del cLDL constituyen el tratamiento básico
de la dislipemia.
 Las estatinas a dosis que consiguen reducciones intensas del cLDL consiguen beneficios adicionales y
estarían indicadas, sobre todo, en pacientes con CI.
 Además de los episodios CV mayores, las estatinas reducen la mortalidad total, la mortalidad coronaria
y el ictus isquémico (pero sin resultados en la prevención de ictus hemorrágico).
 Tienen mínimo efecto en cHDL.
Prioritariamente se recomienda el tratamiento con estatinas en los grupos de población con mayor RCV
(diabéticos, ECV, riesgo alto por tablas, pacientes con cLDL elevado), el establecimiento del objetivo terapéutico
es en función del riesgo CV.
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2

Prevalencia del 5-10% en la población (más del 90% DM tipo 2), con un conocimiento en torno al 80% y de ellos
tratados el 85% (de los tratados se controla el 70%). Hay cuadros claros de diabetes y cuadros que se han llamado
de pre-diabetes (glucemia basal alterada y SOG alterada por debajo de criterio de diabetes).
Prueba de screening
La prueba de cribado poblacional recomendada es la glucemia basal. La HbA1c es realmente mejor, pero se usa
para monitorizar el control de la glucemia en el diabético.
Glucemia basal ≥ 126 mg/dl SOG ≥ 200 Glucemia al azar ≥ 200 + síntomas HbA1c ≥ 6’5%
Periodicidad la periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en población sana es cada 4 años.
Las intervenciones en el estilo de vida basadas en alcanzar y mantener un 7% de la pérdida de peso y en realizar
150 min o más por semana de actividad física moderada-intensa, y en menor medida la metformina, producen
pérdida de peso y previenen o retrasan la incidencia de diabetes. También parecen reducir la HbA1c, pero los
efectos sobre las enfermedades CV no están claros.
La metformina es el mejor fármaco y con un buen perfil de seguridad. La pioglitazona ha conseguido un beneficio
CV, pero con un aumento del riesgo de IC. La insulina y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 tienen un
efecto neutro, es decir, ni aumentan ni disminuyen el RCV.
 El control intensivo de la glucemia mediante fármacos antidiabéticos comparado con el control habitual
reduce significativamente el número de IAM no fatales, sin afectar a la mortalidad CV o total, pero
aumenta más de 2 veces el riesgo de hipoglucemia.
 El control intensivo reduce el riesgo de inicio o empeoramiento de retinopatía o microalbuminuria.
 No está recomendado el control intensivo indiscriminado de la diabetes, hay que individualizar.
 Un control adecuado debería estar entre 7-8% de HbA1c. Un control intensivo de la diabetes (HbA1c
menor del 7%) puede estar justificado en pacientes con retinopatía o microalbuminuria.
43
4. MÉTODO DE INTERVENCÓN EN RIESGO CV

Medición del riesgo SCORE la probabilidad de morirse por una ECV, coronaria y no coronaria, en los próximos
10 años. Es el usado en España. La puntuación del test te permite calcular el riesgo individual, aunque hay
modificadores del riesgo CV en algunas personas que hay que tener en cuenta (ej: edad límite entre un grupo y
otro). Por ello, las prioridades de intervención van en función del riesgo CV de cada paciente.
Modificadores del RCV

- Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad.
- Evidencia preclínica de arteriosclerosis (ej: mediante eco, TAC u otras técnicas de imagen).
- Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura.
- Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecográfica.
- Cifras bajas de cHDL: <40 mg/dl en varones y <46 mg/dl en mujeres.
- Glucemia basal alterada.
- Obesidad abdominal o sedentarismo.
- Proteína C reactiva (ultrasensible) elevada.
- Síndrome metabólico.
44
La indicación de tratamiento farmacológico para la PA es siempre a partir de 140/90 independientemente del

riesgo CV, pero en hipercolesterolemia se empieza en función del riesgo CV a partir de cifras distintas de cLDL.
Los objetivos son los de la tabla de la derecha.
El paciente con ECV constituye la máxima prioridad en la prevención CV, seguido del paciente con RCV alto, RCV
moderado y RCV bajo.
Paciente con ECV
- Tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico.
- Fármacos profilácticos que reducen morbi-mortalidad: AAS a dosis bajas (anti-agregación), β-
bloqueantes (tras IAM), IECA (en IC o disfunción ventricular izquierda sintomática).
Paciente con RCV alto-moderado
- Tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico en pacientes con alto riesgo, y tras unas
semanas si no funcionan las medidas no farmacológicas en pacientes con riesgo moderado.
- El diagnóstico de una lesión de órganos diana aconseja iniciar el tratamiento con fármacos sin dilación
cuando los valores de PA sean ≥140/90 mmHg.
Paciente con RCV bajo
- Vigilancia sobre los factores de riesgo modificables (tabaco, HTA, dislipemia, alimentación, obesidad,
DM, actividad física y consumo de alcohol).
- Actividades de cribado recomendadas en población general (HTA, dislipemia y obesidad).
T14: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DEL VIH

1. EPIDEMIOLOGÍA
Unas 36’9 millones de personas viven con VIH en el mundo, y produce aproximadamente 1’2 millones de
muertes al año. La distribución del VIH en el mundo no es homogénea, África contiene casi 25 millones de los
afectados por VIH. Cerca del 66% de las nuevas infecciones se dan en África Subsahariana, y alrededor de 600
se dan en menores de 15 años.
En la Unión Europea, el número de personas que viven con SIDA ha aumentado mucho en los últimos años,
influido por la mejora en el diagnóstico y tratamiento. Se ha reducido la mortalidad y la incidencia, pero la
prevalencia ha aumentado.
En España, actualmente la mayoría de los nuevos diagnósticos de VIH se dan en hombres (78% de los casos) y
en el grupo de edad de 30-50 años. Si a esto añadimos los ya diagnosticados en el pasado, gracias a la mejora
del tratamiento, la edad del SIDA ha aumentado considerablemente. Además, la población inmigrante supone
casi el 35% de los nuevos diagnósticos.
Mecanismo de transmisión
El mecanismo principal de transmisión son las relaciones sexuales entre varones, el siguiente mecanismo son
las relaciones sexuales heterosexuales. En Europa siempre ha predominado este patrón de transmisión sexual,
mientras que en España predominó el de los adictos a drogas por vía parenteral en los inicios de la epidemia.
Actualmente, el patrón en España es similar al europeo.
45
El problema actual al que nos enfrentamos con el VIH es el retraso en el diagnóstico (cuando entre el diagnóstico
de VIH positivo al diagnóstico de SIDA en la misma persona pasan menos de 6 meses), porque implica una mayor
transmisión y una mayor agresividad de la enfermedad, actualmente está en un 40% aproximadamente.
La principal razón del diagnóstico tardío es que no se consideran grupos de riesgo las relaciones sexuales
heterosexuales, principal mecanismo en mujeres y 2º en hombres. El diagnóstico tardío es mayor en mujeres
porque una mujer heterosexual no está en realidad considerada como población de riesgo, y no se les realiza un
método para detectar la presencia del virus.
La transmisión materno-fetal se ha reducido prácticamente a cero, y la transmisión por adicción a droga por
vía parenteral ha disminuido mucho.
Los casos de SIDA han disminuido más en hombres que en mujeres, el impacto del control de la enfermedad ha
sido mayor en hombres. La edad media del diagnóstico de SIDA ha ido aumentando tanto en hombres como en
mujeres, hace unos años estaba en torno a los 30 y actualmente es en torno a los 40 años. Ya no se diagnostica
precozmente la enfermedad, es el principal problema al que nos enfrentamos.
Las principales enfermedades diagnósticas de SIDA más frecuentes en España con la TBC, la neumonía por P.
jirovecii y la candidiasis esofágica.
2. MEDIDAS PREVENTIVAS DEL VIH

 Prevención primaria: horizontal (métodos de barrera sexual, control de jeringuillas y transfusiones,
control en el parto). Las medidas son las mismas que para la hepatitis B y C porque básicamente se
transmite igual, por lo que se hace prevención conjunta.
 Prevención secundaria: vertical (profilaxis en las madres embarazadas), horizontal (quimioprofilaxis
post-exposición ocupacional o no ocupacional).
En pacientes VIH también hay recomendaciones de prevención primaria y secundaria de otras enfermedades,
para evitar la comorbilidad asociada y las posibles complicaciones.
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3. PREVENCIÓN PRIMARIA
El objetivo es evitar el contacto con el virus, mediante programas dirigidos a población específica (ADVP,
prostitución, prisiones, jóvenes, inmigrantes).
 Vía parenteral: programas de intercambio de jeringuillas.
 Vía sexual: educación sexual, programas de acceso al preservativo.
 Vía materno-fetal: control del embarazo y del parto.
4. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Prevención vertical
La prevención vertical ha sido un éxito, la transmisión sin tratamiento es del 15-30% pero se disminuye al 1-3%
si se siguen las recomendaciones. Se sabe que 1/3 se infectan en el embarazo pero los 2/3 restantes son en el
parto.
En la madre VIH positiva:
 Profilaxis: no indicación de inicio de tratamiento en las primeras semanas porque es teratógeno (si se
puede, esperar hasta la semana 14).
 Cesárea programada en 37-38 semanas si carga viral >1000 copias/ml o mujeres que renuncian a tomar
anti-retrovirales.
 El riesgo post-parto es en función de los niveles de CD4.
 Nunca lactancia materna y no usar Efarivenz (teratógeno).
En el niño:
 Prueba PCR a las 24h, 5-7 días y 10-14 días. No tenemos factores pronósticos de la evolución.
 El tratamiento preventivo durante el primer año frente a neumonía por P. jiroveci y calendario vacunal
añadiendo gripe, varicela y neumococo.
 Niños no infectados de madres VIH + analítica cada 3 meses hasta perder anticuerpos (12-18 meses) y
posteriormente anual hasta los 5 años.
Deseo reproductor en parejas serodiscordantes (hombre VIH + y mujer no infectada):

 Estudio ginecológico (incluido hormonal y ecográfico) y estudio al varón (espermiograma) que descarten
problemas graves de fertilidad.
 El miembro infectado de la pareja debe estar tomando TARGA y con CV indetectable (no haber estado
en tratamiento con Ribavirina en los 6 últimos meses).
 Deben restringir las relaciones sexuales no protegidas a los periodos potencialmente más fértiles, que
se pueden establecer mediante un test de ovulación. Debe hacerse entender a la pareja que se trata de
una situación excepcional que solo debe ocurrir bajo un control médico estrecho.
Profilaxis post-exposición
El riesgo individual de adquirir la infección depende de la probabilidad de infección VIH en la persona fuente
(carga viral elevada), del tipo de exposición y de la susceptibilidad de la persona expuesta (ej: presencia de
heridas o úlceras genitales).
Hay grandes diferencias entre la exposición ocupacional y la no ocupacional. En la primera la situación de la
persona fuente es conocida y puede ser analizada, está bien establecida en la práctica asistencial y existen
recomendaciones.
Exposición ocupacional
- El riesgo medio de transmisión después de una exposición percutánea a sangre de un paciente VIH+ es
un 0,3%. El riesgo de la misma situación en VHB y VHC es bastante mayor, por lo que lo más fácil de
contagiar si te pinchas con una aguja de sangre no es el VIH.
- Los factores de riesgo de seroconversión son exposición profunda (más importante), sangre visible,
dispositivo en arteria o vena, paciente fuente con enfermedad terminal o avanzada.
47
- En la fuente, para saber si tiene VHB solicitar el Ag HBs, para el VHC si es positivo considerar medir la
carga viral, para VIH si es positivo medir la carga viral.
- Muy alto riesgo: depende de la cantidad de sangre, la carga viral alta y origen profundo.
- No riesgo: PCR indetectable, poca sangre y superficial.
Lo recomendable es disponer de los resultados serológicos del VIH preferiblemente antes de transcurrir 2h tras
la exposición. No obstante, la administración de profilaxis no debería posponerse hasta la disposición de los
resultados de la serología del caso fuente. Pasadas las 72h la profilaxis no tiene sentido.
El principal factor de riesgo es la exposición profunda. Se consideran 3 grandes situaciones ocupacionales:
 Percutánea con sangre o líquidos que contienen sangre o líquidos infecciosos de pacientes de alto riesgo
se recomienda profilaxis. En contacto con otros líquidos corporales no se recomienda.
 Si es en mucosa con sangre o líquidos con sangre o infecciosos se ofrece la profilaxis. Si es en mucosa
pero en contacto con otros líquidos corporales no se recomienda la profilaxis.
 Si es en piel de alto riesgo con sangre o líquidos con sangre o infecciosos se ofrece la profilaxis. Si es en
piel de alto riesgo con otros líquidos corporales no se recomienda la profilaxis.
Las recomendaciones de actuación inmediata en la exposición ocupacional son:

- Exposición percutánea: sangrado y lavado con agua corriente y jabón.
- Contaminación cutánea: lavado con agua y jabón.
- Contaminación mucosa: lavado con agua.
- Ojos: irrigar con agua limpia, suero fisiológico o agua estéril.
Exposición no ocupacional evaluación del riesgo de transmisión sexual o transmisión percutánea. Antes de
plantear el tratamiento antirretroviral profiláctico hay que considerar que el contacto sea de carácter
excepcional. En caso de exposiciones repetidas no se realizará profilaxis post-exposición.
 El mayor riesgo de contagio por vía sexual es la recepción anal con eyaculación.
 El mayor riesgo de contagio por vía parenteral es compartir jeringuillas o agujas usadas, o pinchazo
profundo o con abundante sangrado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usada por
un caso fuente desconocido.
T15: VACUNACIONES
La polio está erradicada en América y Europa, ha sido uno de los grandes éxitos de las vacunas, así como la
erradicación mundial de la viruela (último caso en 1977). En España los últimos casos de viruela fueron post-
vacunales (virus atenuado en vacuna oral).
Inmunización: adquirir inmunidad mediante administración de Ag (activa) o Ac específicos (inactiva). Puede ser
primaria o reinmunización (dosis de recuerdo).
Vacunación: inducción y producción de respuesta inmunitaria especifica protectora por parte de un individuo
sano susceptible.
Objetivos de los programas de vacunación protección individual, ruptura de la transmisión, evitar la
transmisión vertical, disminuir el absentismo laboral, erradicación de la enfermedad, disminución del riesgo de
trasmisión a personas susceptibles.
1. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS

 Microbiológicas: atenuada o inactivada, vírica o bacteriana.
 Sanitarias: sistemáticas (a toda la población: calendario vacunal infantil y del adulto), no sistemáticas
(ante determinadas situaciones de riesgo como viajes, trabajadores con animales).
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Vacunas atenuadas constituidas por el microorganismo sin virulencia. Inducen respuesta inmunitaria intensa
y de larga duración, tanto humoral como celular. Podría llegar a ser contagiosa (cuidado con embarazas, VIH,
tratamientos con corticoides). En las atenuadas el individuo debe ser inmunocompetente. Suele valer con 1
dosis, excepto en vía oral.
- Bacterianas atenuadas: TBC, cólera (oral), fiebre tifoidea (oral).
- Víricas atenuadas: triple vírica, polio oral, varicela, rotavirus.
Vacunas inactivadas se obtiene inactivando los microorganismos y ya no es infectante. Induce una respuesta
inmunitaria de menor intensidad y duración, y solo humoral. Por lo general requiere varias dosis para la
primovacunación y dosis de recuerdo para mantener Ac.
- Bacterianas inactivadas: tos ferina, difteria, tétanos, meningococo, neumococo, H. influenzae B.
- Víricas inactivadas: gripe (entera o fraccionada), rabia, hepatitis B (recombinante).
Vacunas conjugadas constituida por Ag polisacáridos a los que se une covalentemente un derivado proteico
para aumentar la respuesta inmunitaria, permite respuesta inmune incluso en lactantes.
Inmunización de rebaño: se habla de qué porcentaje de la población hay que tener vacunada para poder considerar
que la población está vacunada y que no hay riesgo de transmitir una enfermedad. Esto se calcula exactamente, y
depende de la duración del período de transmisión, de la vía de transmisión y de la virulencia de la infección
2. CALENDARIO VACUNAL ¡!
El calendario vacunal está financiado por el SNS y son las CCAA las que eligen cuándo ponerlas, siguiendo lo
establecido por el consejo interterritorial (no se pueden poner menos vacunas de las que obliga el Estado). No
confundir con las recomendaciones de vacunación, por ejemplo la sociedad española de pediatría recomienda
la vacunación del rotavirus pero ésta no está financiada.
Reducir la pauta puede provocar menor respuesta y mayores reacciones adversas
Vacunación en adultos
Mayores de 65 años: gripe, neumococo, tétanos-difteria, otras según situación (VHB, VHA).
Vacunación por exposición profesional: sanitarios (gripe, VHB, triple vírica, varicela, TD), trabajadores de
centros geriátricos, manipuladores de alimentos (VHA, fiebre tifoidea), trabajadores de limpieza, docentes (TV,
varicela, gripe), veterinarios (rabia, gripe).
49
Embarazadas: preferible a partir del 2º trimestre. Las vacunas atenuadas (polio) están contraindicadas. La
vacuna tétanos-difteria está especialmente indicada.
VIH: las vacunas atenuadas contraindicadas, salvo la triple vírica (excepto inmunosupresión grave) y varicela en
niños.
Criterios para inclusión de vacuna en calendario

Se plantea si la enfermedad es un problema de salud pública, su coste, eficacia y seguridad, e interacción con el
resto de vacunas.
Eficacia vacunal: grado de protección contra una infección determinada conferido por la vacuna, del total de
vacunados
Efectividad vacunal (inmunidad de grupo): cuántos de los vacunados han generado la inmunidad. Es el efecto
directo de la vacuna más que el efecto indirecto aportado por la inmunidad colectiva.
Reacciones adversas locales: dolor, edema, enrojecimiento de la zona de inyección; suelen aparecer tras 48h y
ceden tras 1-2 días. En el 5-10% aparece un nódulo cutáneo en vacunas absorbidas con aluminio, en el 3-4%
vesículas en varicelas, y en el 6-12% adenopatías en TBC. ¡!
Reacciones adversas sistémicas: la mayoría son leves, la más frecuente es la fiebre. En el 5-10% tras 1 semana
de la vacuna de rubeola aparece exantema. Malestar, dolor articular entre 1-3 semanas (rubeola ++),
adenopatías (sarampión y rubéola), afectación del estado general (fiebre tifoidea, gripe), neurológicas (raras).
Contraindicaciones generales ¡!
 Reacción anafiláctica o alergias a vacuna.
 Embarazo (atenuadas no), no la lactancia.
 Enfermedad aguda grave con o sin fiebre (esperar a que pase).
 Alteraciones inmunitarias (atenuadas no).
 Administración de Ig o componentes de sangre que puedan interactuar.
Falsas contraindicaciones: tener febrículas, alergia, asma, atopia, eccemas, dermatosis, uso de ATB o corticoides
a dosis bajas, madre embarazada (para vacunar al niño no tiene nada que ver) o niño con lactancia, AP de tos
ferina, sarampión, parotiditis, rubeola; malnutrición, ictericia neonatal, prematuridad, Sd de Down, procesos
neurológicos no evolutivos, procesos crónicas cardiopulmonares, renales, hepáticos, hospitalización (si lo es de
polio oral, pero ya no se usa), tuberculosis (postergar Mantoux 4-6 semanas).
Indicación de Inmunoglobulinas ¡!
Las inmunoglobulinas son proteínas plasmáticas con función de Ac o preparados farmacéuticos obtenidos de
mezclas de plasma de donantes.
La Gammaglobulina es la proteína plasmática que migra a la región gamma del espectro electroforético. En esta
zona migran proteínas con función de Ac, en particular las IgG e IgA. Es una profilaxis post-exposición, se pone
cuando no hay vacuna o cuando hay una epidemia.
 Ig específica antitetánica: si la herida no es de riesgo NO se pone Ig, si no está vacunado se completa la
vacunación o se pone y ya. Se pone en herida de riesgo sin vacunación o incompleta (> 5 años desde la
última vacunación) o desconocida.
 VHA: Ig no específica tras exposición o pre-exposición tras vacunación en < 2 semanas.
 VHB: Ig específica tras exposición, madres portadoras o neonatos (de madres portadoras).
 Varicela: dentro de las 96h primeras del contacto en inmunodeprimidos, RN de madres con varicela, y
prematuros susceptibles.
 Sarampión: Ig inespecífica dentro de 6 días tras el contacto; si no han pasado 3 días puede usarse la
vacuna excepto embarazadas, VIH, inmunodeprimidos y niños < 1 año con alto riesgo.
 Rabia específica
50
T16: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LA PATOLOGÍA PULMONAR CRÓNICA

Es un importante problema de salud pública, con alto coste sanitario y social y morbi-mortalidad elevada. Es la
3ª causa de muerte en las sociedades occidentales (1ª enfermedad CV, 2ª cáncer), y una importante causa de
ingresos hospitalarios (3ª causa de hospitalización en España). Las patologías más frecuentes son asma
bronquial y EPOC.
1. EPOC
Proceso caracterizado por la reducción del flujo espiratorio máximo y por un enlentecimiento del vaciado del
pulmón debido a bronquitis (diagnóstico clínico) o enfisema (diagnóstico histológico). Estas características se
mantienen con pocos cambios durante varios meses y el deterioro suele ser lento, pero progresivo e irreversible.
Epidemiología
Es 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y supone el 30% de las causas de mortalidad por patología
respiratoria. La prevalencia aumenta con la edad alcanzando valores del 10% en >40 años y >14% a partir de los
65 años. El 80% están sin diagnosticar, y de los diagnosticados el 40% está sin tratar.
Los enfermos presentan un nº elevado de reagudizaciones, de las que se deriva la mortalidad. La mortalidad en
España es baja, mayor en hombres que en mujeres.
Factores de riesgo
El tabaco es el FR más importante en la etiología del EPOC.
 Influye la edad de inicio en el consumo, el nº de paquetes al año y el hábito actual.
 La prevalencia y mortalidad de EPOC se incrementan en función de la dosis.
 Los fumadores tienen de 3 a 17 veces más alta la mortalidad por EPOC.
 Solamente el 15% de los fumadores tienen limitado el flujo aéreo (EPOC), pero no podemos por ahora
detectar a fumadores susceptibles.
Otros factores de riesgo son tabaquismo pasivo, contaminación atmosférica (más relacionado con las
reagudizaciones de EPOC que con el EPOC en sí), hiperreactividad bronquial, factores ocupacionales
(determinadas sustancias químicas), nivel socioeconómico y déficit de α-1-antitripsina.
Prevención
Prevención primaria se consigue evitando la dependencia al tabaco. Sin el abandono del tabaco, el resto de
medidas resultan ineficientes. También mejora de las condiciones higiénicas y de los lugares de trabajo. Es decir,
NO exponerse a los productos químicos que producen EPOC (tabaco y otros).
Prevención secundaria el diagnóstico precoz para detectar la enfermedad en sus estadios iniciales. Se aplica
a sujetos con mayor probabilidad de riesgo (varones >40 años, fumadores, con trabajos de riesgo). La
espirometría es la prueba de cribado más adecuada.
A su vez evitar exposición a agentes exógenos, clima preferentemente seco y cálido, proteger de las infecciones,
dieta adecuada y ejercicio físico.
Prevención terciaria detectar la enfermedad antes de la aparición de la IR. Terapéutica adecuada, educación
para la respiración diafragmática, mejora del estado general (sobre todo nutritivo). No despreciar estas medidas,
porque morir por una IR es morir encamado y sufriendo.
2. ASMA BRONQUIAL
Enfermedad respiratoria crónica, inflamatoria y de etiología desconocida. Se caracteriza por episodios
recurrentes de obstrucción bronquial de intensidad variable caracterizados por sibilancias, disnea, opresión en
el pecho y tos. Se produce un estrechamiento de las vías áreas en respuesta a estímulos, produciendo una
hiperreactividad bronquial.
51
Epidemiología
Es una enfermedad muy frecuente, especialmente en niños y adolescentes. La mayor parte del asma
poblacional corresponde a formas leves, por lo que tanto mortalidad como ingresos se mantienen en cifras
relativamente bajas; pero la prevalencia es elevada (9-10%) y demandan mucha atención sanitaria.
Sin embargo, la evolución de la prevalencia no se asocia a aumento de diversos síntomas fuertemente
predictores de asma. Podría interpretarse como que la mayor parte de la dimensión del incremento de la
prevalencia está asociada a un mayor diagnóstico de la enfermedad.
El patrón de demanda sanitaria informa de que hay un estímulo ambiental (ej: concentración de gramíneas)
que actúa como factor desencadenante de las crisis a lo largo del año.
En edades más tempranas es más prevalente en niños que en niñas, pero según aumenta la edad la prevalencia
es mayor en mujeres.
Factores implicados en el desarrollo de asma

 Atopia: predisposición hereditaria a desarrollar reacciones alérgicas medidas por IgE. La prevalencia en
la población es del 20-35%. Evidente asociación entre atopia y asma, porque está relacionada con la
hiperreactividad bronquial.
 Neumoalergénos: ácaros, alérgenos animales, pólenes, hongos. Se estima que aproximadamente el 70%
de los asmáticos tienen alergia a alguno de los neumoalérgenos y un 60% eran positivos al polen
(gramíneas y olivo) y 55% a ácaros. La Red Palinocam es una herramienta de gran valor en la prevención
de los efectos de la alergia.
 Contaminación atmosférica: puede incrementar el riesgo de desarrollar o precipitar una crisis, pero no
es el desencadenante.
 Tabaquismo pasivo: pre y post-natal se ha asociado consistentemente con síntomas relacionados con
asma, y esta asociación parece que es superior en niños no atópicos.
 Sensibilizantes ocupacionales: responsables del 5% del asma en adultos. Ej: proteínas animales, aves,
insectos, algodón, manipuladores de grano, industria textil.
 AAS o AINEs: 5-9% de los asmáticos tienen intolerancia a ellos. Usar como analgésico paracetamol. Otros
fármacos desencadenantes de crisis asmáticas pueden ser ATB.
 Infecciones víricas
 Humedad
Prevención
Prevención primaria es muy complicada porque no hay un modelo etiológico definido para el asma, depende
mucho del componente genético y las causas son múltiples. Deberíamos prevenir la sensibilización de grupos
de alto riesgo, actuación intraútero/infancia/adolescencia/medio laboral, favorecer la lactancia materna,
prevención relacionada con el tabaquismo pasivo…Todo esto es muy difícil.
Prevención secundaria el asma no se cura, por lo que el diagnóstico y el tratamiento deben ser precoces.
Evitar la exposición a aquellos alérgenos a los que el paciente está sensibilizado.
Prevención terciaria control de la sintomatología y evitar las reagudizaciones, que lo vas a poder hacer si
tienes un diagnóstico correcto, una correcta prescripción de tratamiento y buena adherencia terapéutica.
T17: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Es una enfermedad con un impacto brutal a nivel mundial, 1/3 de la población mundial está infectada, produce
la muerte de 1’2 millones de personas al año (300.000 niños) y la incidencia de nuevos casos/año es de 8’6
millones.
En España la incidencia global es 13’1/100.000 hab, el 6% coinfectados con VIH. El grupo de edad principal es
>65 años. La evolución de la tasa de mortalidad ha disminuido considerablemente, pero en los últimos años
hubo un rebrote (sobre todo asociado al VIH) y posterior a ese rebrote ha vuelto a disminuir ligeramente.
52
El problema al que nos enfrentamos con la TBC es el aumento de las resistencias:

 TBC-MDR: resistencia a Isoniacida y Rifampicina.
 TBC-XDR: además a otro fármaco inyectable (Kanamicina, Amikacina) y a quinolonas.
 La TBC-MDR está en el 3’6% de los nuevos casos y en 20% de los pacientes ya tratados. Implican una
curación de < 45%, aumentando considerablemente la mortalidad. El principal origen es la monoterapia.
1. ETIOLOGÍA
Es una enfermedad causada por el complejo de Bacilo Tuberculoso. Las características del agente causal y de la
enfermedad son ¡!:
 Crecimiento lento (división cada 15-20h).
 Sensible a la pasteurización y se inactiva con la luz UV.
 El reservorio fundamental es humano.
 El principal mecanismo de transmisión es aéreo.
 La transmisibilidad es moderada (solo el 10% de los bacilos del aire llegarán al alveolo).
La transmisión debe ser entonces principalmente en lugares cerrados, con poca luz, mal ventilados y con
contacto estrecho prolongado entre personas. Eso implica que está muy relacionada con las condiciones de vida,
por eso el descenso de la mortalidad se basa en la urbanización y las mejoras sociales.
Historia natural
Un enfermo de TBC entra en contacto con un huésped susceptible, que puede generar respuesta inmune (95%)
o generarla insuficientemente (5%, dando lugar a TBC primaria, más riesgo en ID). De los que generan respuesta
inmune se produce una infección latente, y de ellos un 5% tendrá una TBC post-primaria en los 2-3 años
siguientes (porque el 80% de los casos debutan en los 2-3 primeros años).
Factores de riesgo de progresión a enfermedad

- VIH
- Trasplante renal o cardíaco
- Carcinoma de cabeza o cuello
- Infección reciente (menos de 1 año)
- Contacto intenso con persona bacilífera
- < 5 años
- Desnutrición
- DM mal controlada
- Alcoholismo y tabaquismo
Riesgo de transmisión los enfermos con microscopia positiva en esputo son los responsables fundamentales
de la difusión de la enfermedad (bacilíferos positivo). Los enfermos en que la presencia del bacilo en el esputo
solo es demostrable mediante cultivo son mucho menos infectantes. Tras 15 días de inicio de tratamiento, dejan
de ser infectantes (si no hay TBC-MDR). Una persona bacilíferos positiva infecta una media de 12 personas al
año durante 2 años.
2. PREVENCIÓN
Los objetivos de las estrategias de control son reducir la incidencia de la enfermedad, evitar la infección, y curar
a los pacientes bacilíferos.
Diagnóstico para notificación

Prueba de tuberculina (Mantoux) prueba de probabilidad.
 La prueba positiva es si induración igual o superior a 10 mm, o si igual o superior a 5 mm en personas
de riesgo.
 No se distingue a personas vacunadas, personas ID, a infecciones por otras micobacterias, o personas
infectadas de enfermas.
53
 Las ventajas son que permite el cribado de los contactos de enfermos positivos para orientar la
quimioprofilaxis, y permite saber la incidencia de la población.
 Falsos positivos (vacunados, errores de interpretación) y falsos negativos (TBC avanzada o diseminada,
periodo ventana que es 4-7 semanas, VIH-SIDA, terapia inmunosupresora, neoplasias).
Estudio de contactos en países con recursos se hace en todos los pacientes tuberculosos, en los Mantoux
positivos de menores de 15 años y en conversores recientes (<2 años). En los países sin recursos solo en
bacilíferos positivos. La clasificación de los contactos es:
- Contactos íntimos o convivientes (>6h diarias)
- Contactos próximos habituales (<6h diarias)
- Contactos con baja intimidad o causales
El estudio de los contactos se hace con anamnesis cuidadosa (presencia de síntomas de TB, AP de enfermedad
tuberculosa, vacunación BCG, existencia o no de un test tuberculínico previo, AP de quimioprofilaxis secundaria)
y test tuberculínico (lectura a las 72h).
Quimioprofilaxis
Con Isoniacida, y si hay resistencia usar Rifampicina.
 Primaria o TITP (tratamiento de infección tuberculosa probable): tratamiento preventivo en no
infectados (Mantoux negativo), una vez descartada enfermedad activa o anergia. Indicado en personas
con alto riesgo de desarrollar la enfermedad (se tiende a dar en niños y jóvenes convivientes, y contactos
íntimos), pero no hay consenso sobre cuál es la población de alto riesgo para tratar. Es para evitar el
periodo ventana, si a los 2-3 meses es negativo no se ha infectado, si es positivo es un conversor reciente
y se debe tratar como tal.
 Secundaria o TITL (tratamiento de infección tuberculosa latente): en pacientes con Mantoux +, con FR
o sin factores si IGRA+ (alto riesgo de desarrollar la enfermedad). Son pacientes infectados, pero aun no
enfermos. Se hace en todos los conversores recientes, lesiones fibróticas (TBC antigua no tratada sin
signos de progresión y cultivo negativo), inmunosupresión o VIH, y se cuestiona también en niños o
infectados con factores de riesgo.
La quimioprofilaxis tiene toxicidad hepática, no se puede dar a la ligera. Suspender si se inicia clínica de toxicidad
o se quintuplican los valores normales de las transaminasas.
Factores facilitadores de la adherencia al tratamiento

- Buena comunicación M-P
- Educación sanitaria del paciente y la familia
- Tratamientos cortos
- Información escrita
- Medicación gratuita
Facilitadores predictivos de mala adherencia

- Situaciones de indigencia
- Abuso de sustancias
- Historia previa de no adherencia
- Enfermedades psiquiátricas
- Analfabetismo o bajo nivel educativo
- Mala compresión del idioma
Para evitarlo se hace que acudan a por la pastilla y se la tomen en el momento. Si aun así no se lo toman, está
permitido ingresar al paciente en contra de su voluntad para administrarle el tratamiento, por el bien de la
salud pública.
54
T18: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

La salud mental es una de las prioridades de la OMS, “para el año 2020 se deberá mejorar el bienestar psicosocial
de la población y ofrecer servicios completos mejores y más accesibles a las personas con problemas de salud
mental”.
Se considera la depresión una de las enfermedades con mayor carga individual y sanitaria, pero a pesar de ellos
no se está invirtiendo ni realizando los esfuerzos necesarios en ella.
Las características de los trastornos mentales:
 Inexistencia de pruebas complementarias objetivas
 Interrelación de factores sociales y laborales
 Utilización de términos vagos e inespecíficos
 Existencia en algunos casos de simulación y exageración (ej: por compensación económica o laboral)
 Múltiples abordajes diagnóstico-terapéuticos
 La entrevista clínica psiquiátrica es la herramienta fundamental
Limitaciones del método epidemiológico dificultad de la definición de un caso psiquiátrico, escasez de
instrumentos diagnósticos válidos y operativos. Se han desarrollado 2 sistemas de clasificación (DSM y CIE),
relativamente diferentes entre sí y sin ninguno considerado por encima.
Flujos de demanda asistencial en toda patología existe un flujo de demanda asistencial en forma de pirámide.
En el caso de la Salud Mental, la prevalencia de trastornos es del 25-35% en la comunidad, solo un 22% acude a
AP (identificados + no identificados), solo 10% detectados en AP, y pacientes derivados a salud mental o
ingresados solo 4-0’5%.
1. EPIDEMIOLOGÍA
Un pico de incidencia entre 15-19 años, sobre todo en mujeres, en relación con ingresos por TCA. Esto supone
un 41% del total e ingresos en este grupo de edad. Otro pico en varones de 25-45 años fundamentalmente por
trastornos de adicción (alcohol y otras drogas), y otro pico en >80 años por demencias.
No se relaciona con la morbilidad atendida en AP, donde la población que va a AP es principalmente la anciana,
y más en mujeres. En función de los grupos de edad, se acude a AP por diferentes causas (ej: entre 6-14 años
por niño hiperactivo, entre 15-64 años por ansiedad, estrés o depresión). Es decir, los trastornos del ánimo son
el principal motivo de consulta psiquiátrico en AP.
En el ámbito laboral hay una prevalencia de trastornos afectivos del 15%, mayor en los menores de 40 años,
trabajadores con estudios no universitarios, los que trabajan más de 40h semanales, y los que afirman no tener
posibilidades de promoción.
Los médicos tienen más prevalencia de trastornos de salud mental pero acudimos menos a consulta para
solicitar ayuda, probablemente por el estigma.
Carga de enfermedad
La 1ª causa la depresión, 2ª cuadros de degeneración cerebral o demencia y luego el abuso de alcohol. Las
demencias son a mayores edades, de manera insignificante en jóvenes; pero la depresión sí tiene un peso
importante de pérdida de calidad de vida en edades precoces de la vida.
 La depresión mayor unipolar es la 2ª causa de años de vida con discapacidad.
 En datos hospitalarios, lo que más se ve es esquizofrenia y trastornos psicóticos, y luego trastornos de
ánimo y de consumo de sustancias.
 La mortalidad por suicidio es mayor en hombres que en mujeres, y se ha mantenido bastante constante
a lo largo del tiempo.
 La comorbilidad psiquiátrica y los trastornos afectivos y de ansiedad son más frecuentes en mujeres.
55
Factores de riesgo
- Edad y sexo
- Clase social
- Razones genéticas
- Redes sociales (factor protector)
- Acontecimientos vitales estresantes (AVE): estructura familiar anómala, pérdida parental, divorcio,
duelo.
2. MEDIDAS PREVENTIVAS
Prevención primaria necesidad de modificar factores emocionales, factores psicológicos y factores sociales;
y promocionar una actitud positiva y razonable del individuo. Las herramientas son:
 Educación
 Detección de grupos de riesgo (ancianos que viven solos, puerperios de primeros embarazos, familias
con AF psiquiátricos)
 Estimular la protección (consejo genético, promoción de patrones de conducta saludables, mejorar
redes sociales de apoyo).
 Programas preventivos del niño, del adolescente, del adulto y del anciano.
Prevención secundaria detección precoz de los casos y su correcto tratamiento asegurando la adherencia
terapéutica (uno de los principales factores de curación o resolución de los trastornos mentales).
56
ANEXO: PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
1. Generalidades
2. ACTIVIDAD FÍSICA
3. TABACO
4. NUTRICIÓN Y PESO
5. CONTROL LIPÍDICO
6. DIABETES MELLITUS
7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
8. TTO ANTIPLAQUETARIO
S1: MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EUROPEOS

1. LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LOS PAÍSES DE LA UE ¡!
Un sistema sanitario es una estructura organizada que presta servicios de atención sanitaria a la población. Hay
distintos modelos de sistema sanitario en la UE:
 Sistema Nacional de Salud (modelo Beveridge): financiación a través
de impuestos (presupuestos del Estado), acceso universal, control
gubernamental (cierto sector privado), gran implicación del Estado en
la gestión (algunos copagos por parte de usuarios).
Dinamarca, España, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido,
Suecia
 Sistema de Seguridad Social (modelo Bismark): financiación por cuotas
obligatorias pagadas por empresarios y trabajadores, los recursos
financieros van a parar a los fondos de entidades no gubernamentales
reguladas por la ley, los fondos contratan los servicios sanitarios para
los asegurados, existen sistemas de reembolso y algunos copagos por
parte de usuarios.
Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Luxemburgo, Países Bajos
En EEUU el modelo sanitario es un modelo privado, se financia con el pago, y recibes el servicio que contratas
(ya sea de manera individual directa o a través de aseguradoras). En términos generales, no hay ninguna
administración del Estado que regule el modelo privado. En España existe, pero de manera minoritaria.
El modelo de seguridad social se financia por la retención de un porcentaje del salario de los trabajadores
(cotización obligatoria), que permite cubrir a dicha población trabajadora. Quien no cotiza no tiene derecho a la
asistencia, es un sistema de protección de la clase trabajadora y sus dependientes (hijos hasta determinada edad
o personas mayores dependientes). En España sigue existiendo, pero no para la prestación sanitaria sino para
prestaciones económicas (pensiones, incapacidades, bajas laborales), exceptuando en las enfermedades o
accidentes del trabajo, que sí son de prestación de seguridad social.
El modelo nacional de salud se financia por los impuestos, y tiene acceso todo el mundo (que cubra unos
mínimos requisitos). Los impuestos cubren los derechos fundamentales (educación, sanidad, protección…). En
términos generales, la satisfacción general de la población es mejor en este tipo de sistema.
2. EL COPAGO
En Dinamarca, España y Reino Unido (con SNS), los ciudadanos tienen acceso gratuito, sin copago alguno, a las
consultas de AP, a las consultas ambulatorias de AE, en los ingresos hospitalarios y en el acceso a los servicios
de urgencias.
1
En cuanto a los fármacos, todos los países de la UE tienen copago para los medicamentos usados en atención
ambulatoria, y tienen diferentes modelos de copago.
- Coseguro variable en función del valor terapéutico: las tasas son más altas cuando los medicamentos se
usan para síntomas o enfermedades menores. Se usa en Bélgica, España, Francia, Grecia y Portugal. En
España se utilizan diferentes tasas de coseguros según los ingresos del paciente y según sea activo o
pensionista.
3. LA POBLACIÓN Y SUS INDICADORES DE SALUD

Tener en cuenta que en estos modelos influye la cantidad de población, tasa de envejecimiento, tasa de
fertilidad, esperanza de vida, tasas de mortalidad, etc.
Habitantes valorar los millones de habitantes de un país, y el porcentaje total que representan en la UE.
España tiene 46’7 millones de habitantes, y representa el 9’2% sobre el total de la UE.
Estructura por grupos de edad valorar el porcentaje de población de 0-14 años (en España 15’2%) y el
porcentaje de población ≥ 65 años (en España 17’2%) sobre el total de la población.
Tasa de fertilidad valorar el número de hijos por mujer, en España 1’4 (muy cerca de la media UE).
Esperanza de vida la esperanza de vida al nacer (Esp 82’5 años, más alta que UE) refleja la mortalidad de todas
las edades (baja es sobre todo malas condiciones higiénico-sanitarias en la infancia), pero la esperanza de vida
a los 65 años (Esp 20’9 años, la más alta de UE) refleja la calidad de vida y la atención sanitaria de la población
avanzada.
Mortalidad valorar mortalidad general (Esp 481/100.000 habitantes, una de las más bajas de UE), mortalidad
por cáncer (Esp 152/100.000 habitantes, más baja que UE y va disminuyendo), mortalidad por enfermedades
CV (Esp 132/100.000 habitantes, 2ª más baja de UE) y mortalidad infantil (3’2/1.000 nacidos vivos, intermedia
en UE).
Estado de salud percibido porcentaje de población con valoración positiva (Esp 75%).
Consumo de tabaco porcentaje de adultos mayores de 15 años que son fumadores diarios (Esp 24%, más alto
que UE).
Consumo de alcohol litros per cápita en adultos mayores de 15 años (Esp 9’8, igual que media UE).
Obesidad porcentaje de adultos mayores de 15 años con IMC >30 (Esp 17%, intermedia en UE).
Actividad física porcentaje de adultos mayores de 15 años que realizan actividad física intensa y moderada
(Esp 46’7%). Los más jóvenes realizan más ejercicio, y a partir de los 45 el porcentaje baja un montón.
Médicos número de médicos en ejercicio por cada 1.000 habitantes (Esp 3’8, intermedio en UE).
Enfermeros número de enfermeros en ejercicio por cada 1.000 habitantes (Esp 5’2, más bajo que UE).
Consultas médicas consultas médicas por habitante y año (Esp 7’4, más bajo que UE), porcentaje de población
adulta que ha consultado a AP en el último mes (Esp 28%), porcentaje de población adulta que ha consultado a
AE en el último mes (Esp 11’8%).
Hospitales camas en hospitales/1.000 habitantes (Esp 3’1, más bajo que UE), altas en hospitales/1.000
habitantes (Esp 102, más bajo que UE), porcentaje de población adulta que ha ingresado en el último mes (Esp
9’3%).
Satisfacción con la atención recibida porcentaje de población que piensa que la atención recibida es mejor
en su país que en otros países de la UE (Esp 44%).
4. GASTO SANITARIO
A mayor gasto en Servicios Sociales, menor mortalidad; esto ocurre sobre todo en países con mucha mortalidad
y poca inversión (un pequeño aumento en el gasto, disminuye mucho la mortalidad), pero hay “efecto techo”
(a partir de un punto, por mucho que aumentemos el gasto, no disminuimos la mortalidad). Somos de los
mejores en Europa, España es un país que con menor gasto tiene menos mortalidad.
Gasto sanitario gasto sanitario total como porcentaje del PIB (Esp 9’4%, más bajo que UE), gasto sanitario
total por habitante (Esp 2.998 dólares).
Gasto en farmacia gasto en farmacia como porcentaje del PIB (Esp 1’6%, igual que media UE), gasto total en
farmacia por habitante (Esp 523 dólares).
2
El objetivo final del sistema sanitario es el mismo que el del médico, aumentar la esperanza de vida y mejorar
la calidad de vida de la población.
Un sistema de Seguridad Social, por normal general, es más costoso para la población que un Sistema Nacional
de Salud.
En general, en España decimos que la prestación sanitaria cubre todo, es para todos y gratis. Pero no es así del
todo, las personas en “situación administrativa no regulada” no están cubiertas salvo algunos casos, y hay
servicios que no están cubiertos (odontología, óptica, audiología, estética).
En su inicio, estaban incluidas en la cartera de servicios aquellas cosas que se consideraba que afectaban a la
salud y que fuesen eficaces, pero no aquellas que se consideraban caprichos. Esto ha ocasionado que, por un
lado, haya cosas que no están incluidas y que hoy en día se consideran salud y, por otro, cosas que siguen
incluidas y se han demostrado ineficaces.
S2: PROFESIONALISMO Y GESTIÓN DEL GASTO

Profesionalismo
 Profesionalismo científico: más evidencia que consenso, se debería formar y difundir en los estudios.
 Profesionalismo pragmático: más consenso que evidencia, se debería investigar para demostrar las
actuaciones.
 De la unión de ambas mejoras se conseguiría el orden determinista (consenso + certidumbre), que es
la posición ideal. Lo opuesto a esta situación ideal es una situación de azar-desorden. En la realidad, los
profesionales se mueven en zonas de incertidumbre, donde hay más o menos consenso y certidumbre
en las distintas actuaciones, lo que marca la diferencia (el buen médico) es la experiencia, el sentido
común, el conocimiento, etc. (“el arte de la medicina”).
Gestión del gasto sanitario

La Ley de rendimientos decrecientes demuestra que al principio pequeños aumentos consiguen grandes
rendimientos, pero a partir de determinado punto cada aumento consigue rendimientos muy pequeños. El gasto
sanitario se basa en el rendimiento decreciente en cuanto a la esperanza de vida.
Llegados a este punto determinado, se puede incrementar el gasto sanitario (lo que costará mucho dinero
mejorando solo un poco), se puede saltar a otra función de producción de salud (cambiar el modelo para
cambiar la curva), se puede desinvertir o recortar (lo que ocasionará disminución del nivel de salud), o se puede
ahorrar (redistribución sabia, que mejora el gasto pero mantiene el nivel de salud, que es la situación ideal).
La crisis en España supone que el Estado recauda menos (menos consumo, menos trabajadores, menos
impuestos a empresas) pero gasta más (gasto sanitario y necesidades poblacionales en general), lo que provoca
3
una gran diferencia. Para solucionarlo lo que se hace es reducir el presupuesto para los servicios y recaudar más
de los que se mantienen. Una posibilidad es recolocar la carta de servicios para que sí se cubra a todo el mundo
pero no se cubra todo (“prioridad a lo esencial y no al lujo”). El problema de eso es que lo “fundamental”
depende de la percepción individual y del esquema de valores.
S3: ARTÍCULO JAMA

Es un debate sobre la cartera de servicios de la sanidad que se ofrece, que tiene las dos vertientes, la política y
la científica; y detrás de todo esto los fondos de los que salen los servicios.
Importancia de la intromisión de la política en la ciencia o en su cumplimiento

Cada vez piensan que hay menos evidencia de que sirva de algo hacer una mamografía cada 2 años como
método preventivo (no reduce la mortalidad), es decir, categoría C (no evidencia de beneficio). Esto haría que
ya no se financiara gratuitamente la mamografía bienal de control en EEUU, según la evidencia científica. Sin
embargo, el Gobierno no quiere tener en cuenta el avance, sino que defiende hacer caso a la recomendación
previa (de hace 15 años), por motivos políticos probablemente.
Este problema aparece igual en España con otros ejemplos, y la toma de decisiones suele ser de manera política-
económica en vez de científica-médica.
S4: TOMA DE DECISIONES

Realizando una serie de ejercicios sobre prioridades sanitarias en clase, observamos como aparece una gran
variabilidad en los resultados, a pesar de que nuestros grupos son bastante similares dentro de la sociedad
(rango de edad, carrera académica, área geográfica).
En cuanto al sistema de priorización, qué priorizar, lo que afecta a mucha gente y tiene coste razonable, o lo
más grave y más caro porque lo otro lo puedes pagar. No hay uno único y perfecto, sino varios puntos de vista.
Hay que buscar la información disponible para tomar la decisión de la manera más racional posible.
Todo depende de la subjetividad y la complejidad del problema a tratar, y está muy influenciado por las
creencias y principios/valores individuales. Cuando juzgamos y analizamos algo, lo hacemos desde nuestra
escala de valores; de la misma manera, en la toma de decisiones no solo son importantes los datos, sino también
nuestra posición ideológica. Por ello, hay que tener claros nuestros principios, porque hay que ser fieles a
nosotros mismos, si tomamos una decisión tenemos que ser coherentes y consecuentes con ella.
Condiciones de certeza vs condiciones de incertidumbre

La toma de decisiones puede ser bajo condiciones de certeza o condiciones de incertidumbre. Bajo certeza es
en aquellas circunstancias donde se tiene un conocimiento seguro y claro sobre todas las opciones. La resolución
de un problema de este tipo es inmediata, basta elegir la alternativa que proporcione un mejor resultado. El
problema de decisión se reduce a un problema de optimización, hay que escoger la alternativa que conduzca a
la consecuencia con mayor valor numérico asociado.
El problema es que hay que tomar decisiones bajo incertidumbre, cuando no se posee la suficiente información
para asignarle una distribución de probabilidad. No podemos atribuir probabilidades cuando las decisiones son
bajo ignorancia parcial (información de algunos asuntos pero no de otros) o bajo incertidumbre estructurada
(sabemos los estados del sistema y sus consecuencias, pero no conocemos el estado del sistema en cada
momento, igual que en el póker), o decisiones bajo incertidumbre no estructurada o bajo ignorancia total (ni
siquiera conozco los estados posibles de un sistema).
En Medicina la mayoría de las decisiones son bajo condiciones de incertidumbre, aunque sea parcial, y eso no
significa que no se deban tomar decisiones (“la clínica es así”). Hay que saber manejarse con la certeza e
incertidumbre que tenemos, pero también exigir la máxima información posible.
4
S5: EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

El comportamiento humano
El cerebro humano está diseñado para interpretar lo que percibimos de manera lógica (“lo que debe de ser”).
Incluso la percepción de nuestros sentidos no es pura, viene modificada por nuestro cerebro, por lo que nosotros
entendemos que ha de ser esa realidad. Pero a la vez, la cultura y la sociedad en la que vivimos nos hacen percibir
la realidad de manera diferente, en el acto de la interpretación no solo está el valor personal sino también el
aspecto social.
En la toma de decisiones nos enfrentamos de dos maneras:
- Intuitiva o rápida (cuando algo es conocido tendemos a saltarnos el pensamiento deductivo y decidimos
directamente).
- Racional o esquematizada (cuando es más desconocido tendemos a esquematizar y sistematizar para
entenderlo).
- Por eso, no todas las decisiones son racionales y esto tiene su transcendencia.
Hay “2 yo” en la misma persona, el que vive y tiene cada una de las experiencias en cada momento, y el que
recuerda y rememora las experiencias. La experiencia final marca mucho, e igual los grandes cambios. Lo que
recordamos no es exactamente lo que hemos vivido.
Ejemplo: cuando el momento final era malo, se tiende mucho más a pensar que todo el proceso fue malo que si
el momento final fue bueno aunque el proceso fuera mucho peor.
Educación y promoción de la salud

Educar en realidad tiene el objetivo de condicionar el comportamiento e influir. En educación a la salud se busca
que las personas actúen de una determinada manera, y en general no se hace demasiado bien (ej: ganas locas
de probar las drogas después de ir a una charla sobre drogodependencia).
Las acciones, la mayor parte de las veces, las hacemos porque nos gustan o porque nos dan un beneficio, la
gente no solo fuma por cultura o costumbre o dependencia, sino porque le gusta, porque le da una ganancia o
recompensa. Al educar en salud queremos que las personas cambien un hábito, pero para ello no hay que olvidar
el beneficio que obtiene la persona con dicho hábito.
En muchas conductas de estilo de vida no solemos valorar el riesgo-beneficio, por lo que las decisiones no son
racionales y las campañas sanitarias fracasan. Para intentar conseguir el cambio de conducta la estrategia puede
ser individual o poblacional.
- Caracterizar la población (ej: los adolescentes no perciben los riesgos porque los ven lejanos)
- Cambiar su punto de vista, darle otro beneficio, ofrecer una alternativa, entender por qué actúa así.
Buscamos cambio de conductas de riesgo en las personas, para ello usamos estrategias cognitivo-conductuales.
Se ha demostrado que las estrategias intensivas y de mayor duración son las que funcionan mejor en la mayoría
de los casos.
Para modificar la conducta tenemos que considerar los estados de cambio (pre-contemplación, contemplación,
preparación, acción, mantenimiento y recaída), y en función de en cual se encuentre el paciente vamos a actuar
de una manera u otra.
Los cambios de conducta son complicados. No dependen en realidad del médico, éste solo es una pieza más
para conseguir el objetivo.
Consejo y asesoramiento las 5 A del Counselling.
- Averiguar (conocer si tiene conducta de riesgo)
- Aconsejar (informar de los riesgos y beneficios de la conducta)
- Acordar (plantear fechas y objetivos)
- Ayudar (medicación sustitutiva o ayudas)
- Asegurar (el mantenimiento del cambio)
5
S6: NEGOCIACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS

Siempre que se trabaja con personas hay que:
 Aprender a valorar: es importante dar valor a lo que dice y siente la otra persona con la que estás
hablando/negociando, igual que esperas que la otra persona te valore a ti. La escucha, el silencio
interior, el lenguaje no verbal, todo eso es importante. Para poder solucionar conflictos, hay que valorar
a la persona que tienes delante.
 Cambiar los roles y no ver las negociaciones como una enemistad: es necesario buscar una posición
acompañada, sin enfrentamiento, con una solución mutua que beneficie a todas las partes. Si no es así,
los sentimientos de rencor, ira y desigualdad saldrán a la luz más adelante, empeorando la problemática.
Si vemos los problemas como que afectan a todos y se busca una solución entre todos, nadie se siente
vencido o derrotado, todos ganan.
 Respetar la autonomía: para establecer un marco de negociación es necesario que las personas tengan
autonomía. Si una persona depende de la otra, no hay negociación, es ficticia. Y si hay una desigualdad,
hay que procurar que las posiciones estén equilibradas modelando la autonomía de cada persona.
Todos creamos una influencia en el ambiente que nos rodea (“si una persona está enfadada, se nota en el
ambiente”). En la negociación, parte del discurso va a depender de las posiciones de las personas, porque cómo
nos comportamos influye en los demás. La manera de solucionar conflictos es saber cuál es tu papel en la
negociación y modificarlo si no es el correcto, de manera activa.
El rol es una mezcla entre el “debo” y el “quiero”, que forma una realidad. Todos actuamos en función de donde
estamos con un rol diferente. En las negociaciones hay que evitar el rol “de débil” y el rol “de fuerte”, para
negociar tiene que haber posiciones autónomas.
Las claves de una negociación por intereses son separar el problema de las personas, poner el foco en los
intereses no en las posiciones, generar muchas opciones antes de decidirse, y basar la decisión en hechos
objetivos.
S7: COMUNICACIÓN EN CRISIS

Las crisis cada vez son más posibles y pueden provenir de cualquier sitio, produciendo una enorme pérdida
económica o de credibilidad para las compañías afectadas.
 Crisis económica
 Crisis financiera
 Crisis de confianza
 Crisis de liderazgo
Crisis de confianza en España

La diferencia de confianza poblacional entre empresas y gobierno ha aumentado considerablemente, cada vez
la población tiene menos confianza en el gobierno, principalmente por la corrupción y la incompetencia. Estos
dos problemas son los mismos para perder la confianza en empresas, e igualmente tampoco es una confianza
muy alta.
- Confiamos menos en: políticos, instituciones, CEOS, publicidad y marketing.
- Confiamos más en: expertos, técnicos, profesores, científicos, “peers o iguales” (empowerment del
empleado y del consumidor/cliente/paciente, como Tripadvisor), ONGs. Los médicos siguen siendo
uno de los profesionales en los que más confían las personas.
Lo que más se valora en España es la amplia oferta o capacidad de elección, y la integridad. Los valores que
más predominan para las personas que toman las decisiones en las empresas (stakeholders), en principio son
compromiso y contribución a la sociedad, gobernanza ética, protección del medio ambiente y entorno social, y
gestión del talento de las corporaciones. La reputación es un valor y cada día es más importante, la imagen de
las instituciones es de lo que más debería cuidarse.
6
Nuevo paradigma comunicacional

 Decadencia de medios de comunicación tradicionales
 Auge de las TIC
 Viralidad y activismo en la red (conciencia ciudadana)
 Inmediatez vs profundidad
 Audiovisual vs lectura
Comunicar es gestionar la reputación

El Chief Reputation Officer (CRO) es un puesto que se ha creado recientemente, encargado de gestionar la
comunicación (interna y externa). La comunicación se integra en el área estratégica de la reputación. Forma
parte del equipo directivo, contribuye a diseñar la estrategia y lo traduce en acciones y forma de comunicación.
Se da más valor a la experiencia, a lo vivido.
Un usuario recomienda algo (ej TripAdvisor): porque sea fácil la recomendación (la gente no tiene tiempo), nos
permite demostrar que conocemos algo interesante, ticket de acceso a una tribu (Apple=Hipster), hemos vivido
una experiencia positiva (o negativa) y queremos compartirla.
Cómo hacer comunicación en crisis

- Definir portavoces según nivel de crisis (right skills, right position, right training). La elección de la
persona muestra la importancia que se le ha dado a la crisis.
- Stakeholders a los que comunicar, contenido de la comunicación a todos los medios, personalidad de la
comunicación.
- Escucha y respuesta inmediata, monitorizar como ha llegado el mensaje.
- Mantenimiento de la reputación.
- Reglas de oro: “first act, talk later”, subsanar el error, responder rápido (externa y empleados), pedir
disculpas sin peros (mismo canal), cara humana (la gente se equivoca), quitarse de encima las malas
noticias al principio (se recuerda más el final), transmitir certidumbre y seguridad, recordar compromiso
de valores de la compañía, tú defines el marco y el mensaje (no la prensa), depurar responsabilidades,
compromiso “nunca más”, implantar procesos de control y analizar resultados del control, cierre de la
crisis.
- Storytelling: el poder de las emociones sobre lo racional. Consiste en narrar una historia personificada,
huyendo de las cifras que no sean imprescindibles.
- Nunca hacer: mentir, ocultar parte de la realidad (todavía no descubierta), responder a hipótesis (solo
hay que responder a hechos), ocultar posibles consecuencias, nadie asume la responsabilidad, justificar
el error (no usar el pero).

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ÍNDICE

T1: INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

Funciones de la Salud Pública

3. ACTIVIDADES CLÍNICAS PREVENTIVAS

T2: ESTRATEGIAS DE SALUD PÚBLICA

2. PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)

Carta de Otawa de 1986

- La PS reconoce su carácter intersectorial (salud, medio ambiente, educación…).

La medicina clínica se pregunta el diagnóstico y el tratamiento, además de la causa; busca la causa de la

ESTRATEGIA POBLACIONAL ESTRATEGIA INDIVIDUAL

T3: SISTEMA NACIONAL DE SALUD

1. MODELOS SANITARIOS EN EUROPA ¡!

Sistema nacional de salud SNS (Beveridge): en Sur y Norte de Europa.

2. EVOLUCIÓN DEL SNS ¡!

 II República: Propuesta de Ley de Seguro Obligatorio de Enfermedad, no llegó a entrar en vigor.

MUFACE (funcionarios civiles) ISFAS (funcionarios militares) MUGEJU (funcionarios judiciales)

4. ASEGURAMIENTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

Condición de asegurado-beneficiario (Ley 16/2012) ¡!

8. EVALUACIÓN DEL SNS ESPAÑOL

Retos del SNS

- La adopción de un sistema de evaluación basado en la evidencia en la gestión de la cartera de servicios

Otros medicamentos y política farmacéutica, recursos humanos y política profesional (regulación y

T4: GASTO SANITARIO

Variabilidad en la práctica médica

- Disfunciones en la prestación de servicios, la aprobación de prestaciones debe acompañarse de

T5: EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD

Evaluación económica de tecnologías sanitarias

Fuente de información Temporalidad Relación causa-efecto Papel del investigador

 Explicitación de la perspectiva adoptada: punto de vista desde el que se realiza un estudio de

Se califican como estudios completos (o de eficiencia) a aquellos análisis de naturaleza específicamente

5. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC)

6. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD O EFICACIA (ACE)

7. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU) ¡!

Medición de las utilidades en salud

8. ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB)

T6: CALIDAD ASISTENCIAL

2. MOTIVOS (Por qué es importante)

T7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA

Indicadores clave del SNS

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

T8: DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

1. DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD

Informe Black 1977

Informe Acheson 1998

2. POLÍTICAS PARA REDUCIR LAS DSS

T9: SALUD AMBIENTAL Y SALUD LABORAL

Condiciones de trabajo y salud

3. EFECTOS SOBRE LA SALUD LABORAL

Incapacidad temporal (IT) susceptible de mejorar y se espera su recuperación en un periodo de tiempo

El Observatorio de Enfermedades Profesionales se creó como consecuencia de la actualización del cuadro de

T10: ESTILOS DE VIDA (TABACO Y ALCOHOL)

Perspectiva global de la epidemia

Políticas de prevención y control

Prevención secundaria consejo médico y tratamientos de deshabituación.

Fase de pre-contemplación Fase de contemplación Fase de acción Fase de mantenimiento

Problemas relacionados con el alcohol

Prevención primaria promoción de la salud, educación sanitaria, información a la población y protección de

T11: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE Y ENFERMEDAD

Diferentes indicadores de mortalidad

2. DATOS ACTUALES DE LA COMUNIDAD DE MADRID

T12: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER

3. CÁNCER DE COLON Y RECTO

4. CÁNCER DE CUELLO DE UTERO