PEREZ LARA CIA LTDA CÓDIGO VERSIÓN: Página 1 de 1

ASESORES DE SEGUROS
SOLICITUD DE
PLC-FO-25 03 01-11-2011
PÓLIZAS SERIEDAD DE OFERTA

FECHA DE SOLICITUD:

LEY 80 PARTICULAR GRANDES BENEFICIARIOS

TOMADOR:

NIT – C.C. TELEFONO:

DIRECCION:

ASEGURADO Y/O
BENEFICIARIO

NIT

OBJETO:

NUMERO DEL PROCESO:

VALOR DE LA PROPUESTA / PRESUPUESTO $

V I G E N C I A
POLIZA % V / ASEGURADO DESDE(CIERRE) HASTA
SERIEDAD $
DE OFERTA

NOMBRE DE QUIEN SOLICITA LA POLIZA:

TE

CORREO ELECTRONICO: TELEFONO:

NOTA:

POR FAVOR ADJUNTAR PLIEGOS – MINUTAS PARA LA SERIEDAD DE OFERTA

TEMPORARIO CUM: POLIZA CUM: RECIBIDO POR:

CALLE 63A No. 19A-28 * Expedición de Pólizas. Tel. 3466962 / 65 / 68

Administración y Cartera. Tels:3490310- 3128963 * Fax 3104158
E-mail: cumplimiento@perezlara.com.