A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. A
Tempat/tanggal lahir : Kebumen, 7 MEI 2017 jam 11.05WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ayah/ibu : Tn. A / Ny. A
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta / IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMA / SMA
Alamat : Adikarso 2/4 Kebumen
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
No. RM : 330842
Dx. Medis : BBLR NCB SMK post SC a.i KPD,fetal hipoxia

II. KELUHAN UTAMA

Suhu bayi dibawah normal (35,2 °)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Bayi lahir tanggal 7 MEI 2017 jam 11.05 WIB, jenis kelamin Perempuan lahir dari ibu umur
25 tahun G1P1A0 umur kehamilan 40 minggu lebih 3 hari dengan persalinan SC atas indikasi
KPD 30 jam, fetal hipoxia lahir di Ruang IBS RSDS Kebumen bayi lahir langsung nangis,
warna kulit kemerahan, gerak aktif. Apgar score 8-9-10, air ketuban hijau keruh, KPD 30
jam. Saat dikaji keadaan umum baik, nangis keras, tonus otot baik, akral teraba dingin,
gerakan aktif dan warna kulit kemerahan. TTV : S : 35,2C, HR : 148x/mnt. RR : 48 x/mnt.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Jumlah kunjungan : 13 kali
Bidan/dokter : Bidan
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
Komplikasi kehamilan : tidak pernah jatuh, dan tidak ada keluhan

1
 Komplikasi obat : tidak ada
Obat-obatan yang didapat : vitamin dan tablet besi
Riwayat hospitalisasi : belum pernah dirawat di RS
Golongan darah ibu :O
Pemeriksaan kehamilan/maternal screening
HIV : negatif
Hepaitis : negatif
2. Natal
Awal Persalinan : 7/05/2017 jam 05.30 wib
Lama persalinan : Bayi lahir tgl 7/05/2017, jam 11.05 WIB
Komplikasi persalinan : tidak ada
Terapi yang diberikan : inj Vit.K 1mg
Cara melahirkan : SC, langsung menangis
Tempat melahirkan : IBS RSDS Kebumen
3. Postnatal
Usaha napas : spontan
Skor Apgar : 1 menit : 8, 5 menit : 9, 10 menit : 10
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: Inj Vit.K 1mg IM
Interaksi orang tua dan bayi : belum
Trauma lahir : tidak ada
Keluarnya urin/BAB : sudah BAK, BAB meco jam 14.00
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak bayi aktif.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Bayi (pasien) merupakan anak ke 1 dalam keluarga, ibu bayi saat mengandung tidak ada
masalah.

2
V. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki : satu rumah
: perempuan : pasien
: garisperkawinan : garis keturunan
: meninggal

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Sistem pendukung yang dapat dihubungi: Ayah dan ibu
b. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
- Menyentuh √
- Memeluk -
- Berbicara -
- Berkunjung √
- Kontak mata -

3
 1. Lingkungan Rumah
Rumah yang dihuni adalah rumah permanen, cukup bersih, udara bersih, cukup sinar
matahari, lingkungan rumah cukup bersih, keluarga tidak mempunyai masalah dengan
lingkungan atau tetangga.
2. Problema social yang penting
(-) Kurangnya system pendukung social
(-) Perbedaan bahasa
(-) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
(-) Lingkungan rumah yang kurang memadai
(-) keuangan
(-) Lain, lain, sebutkan
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : BBLR NCB SMK post SC a.i KPD, fetal hipoxia
2. Tindakan Operasi : tidak ada
3. Status nutrisi : BB bayi saat ini 2900 gr. Bayi sudah minum PASI 15
cc dengan botol.
4. Status cairan : Kebutuhan cairan hari pertama 60-80 cc/kgBB/24
jam
5. Obat-obatan : Injeksi Vit K 1 mg IM
6. Aktivitas : gerak aktif
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
Perawatan bayi baru lahir, menimbang BB, melakukan antropometri, mengobservasi
tanda-tanda vital, memberikan terapi sesuai advis dokter, mengatur posisi bayi kepala
semi ekstensi, menjaga keseimbangan suhu tubuh bayi, mengobservasi intake nutrisi dan
eliminasi (feses/urin).

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 8-05-2017 jam 14.30 WIB
Keadaan Umum : Baik, nangis keras, tonus otot baik.
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi:148 x/mnt, Suhu:35,2 0C, RR:48x/mnt

4
 Saat lahir Saat ini
1. Berat badan (gram) 2000 gr ……g r
2. Panjang badan 47 cm 47 cm
3. Lingkar Kepala 32 cm 32 cm
4. Lingkar dada 30 cm 30 Cm
5. LILA 9 cm 9 cm

Pemeriksaan fisik :
1. Reflek : Moro masih baik, menggenggam kuat,
sucking masih baik, swalowing baik,
2. Tonus / aktivitas : aktif
3. Kepala : mesochepal
a. Fontanel anterior : Lunak
b. Sutura Sagitalis : Tepat
c. Gambaran wajah : Simetris
4. Mata : Bersih, simetris, sklera anikterik, konjungtiva tidak
anemis
5. THT
a. Telinga : Normal, simetris, tidak ada serumen
b. Hidung : Bilateral, simetris, tidak ada polip, tidak terdapat
secret
c. Palatum : Normal, tidak ada palatoschisis.
6. Abdomen : Lunak
7. Toraks : Simetris
8. Paru-paru : Tidak terdapat retraksi dada, terdengar suara
nafas sama kiri dan kanan, RR : 48x/mnt reguler
9. Jantung : Bunyi normal, sinus rytm, 148x/mnt
10. Ekstrimitas : Semua ekstrimitas gerak, teraba dingin
11. Umbilikus : normal, masih basah, tidak ada perdarahan, tidak bau
12. Genital : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun.

5
 13. Anus : Berlubang
14. Spina : Normal, tidak ada spina bifida
15. Kulit : Warna kemerahan, teraba dingin, Sb : 35,2°C
16. Suhu
a. Lingkungan : pengatur suhu dan inkubator
b. Suhu : 33 0C (inkubator)

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul
Bayi menangis merintih bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus
Gerakan bayi aktif, bayi diam kadang nangis keras.
3. Kognitif dan bahasa
Bisa mengikuti arah datangnya rangsang
4. Motorik kasar
Bayi gerak aktif.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada.
XI. THERAPI :
Therapi dokter IGD tanggal 7/05/2017 Jam 14.30 WIB
Vit K injeksi 1 mgr IM
Injeksi HBO IM
Genta tetes mata 1 tetes mata kanan & kiri
Diit ASI/PASI 8 x 10-20 cc/ad lieb

B. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Problem Etiologi
`1 8/05/17 DS : Bayi baru lahir dari ibu Hipotermi Peningkatan
08.00 G1P1A0 umur kehamilan 40 area

6
 minggu lebih 3 hari dengan permukaan
persalinan SC atas indikasi tubuh
KPD 30 jam,fetal hipoxia terhadap
DO :warna kulit kemerahan rasio berat
seluruh tubuh, akral teraba badan.
dingin, BB : 2000 gram. SB :
35,2°C , N : 148x/mnt, RR :
48x/mnt.
3 8/12/16 DS : Resiko pertahanan
08.00 Do : KU lemah, tali pusat infeksi tubuh primer
masih basah, Air ketuban hijau tidak adekuat
keruh, KPD 30 jam. BB : 2000 (ketuban
gram. Umur kehamilan 40 pecah dini).
lebih 3 hari
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipotermia berhubungan dengan peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat
badan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (ketuban pecah
dini).

7
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAW NOC NIC
ATAN
8/05/2 1. Hipotermia Setelah dilakukan TEMPERATURE
017 berhubungan tindakan keperawatan REGULATION (Pengaturan
selama 2x24 jam
08.00 peningkatan THERMOREGULATIO Suhu)
area N (0800) Intervensi :
Domain – Kesehatan
permukaan fisiologis (II) 1. Monitor suhu minimal tiap
tubuh Class – Regulasi 2 jam
metabolik
terhadap rasio Skala – 1 : Tidak 2. Rencanakan monitoring
berat badan 2 : Kurang suhu secara kontinyu
3 : Sedang
dengan 4 : Baik 3. Monitor TD, nadi, dan RR
terpajan 5 : Sangat baik 4. Monitor warna dan suhu
lingkungan Definisi : kulit
yang dingin Keseimbangan antara 5. Monitor tanda-tanda
produksi panas tubuh
dan kehilangan panas hipertermi dan
tubuh hipoterm(kulit pucat, akral
N Indika
1 2 3 4 5 bayi dingin, menggigil,
o tor
Tempe kelemahan, apatis).
ratur
kulit 6. Tingkatkan intake cairan
1 sesuai 1 2 3 4 5 dan nutrisi
yang
dihara 7. Selimuti dengan selimut
pkan penghangat, kaos kaki dan
Tempe
ratur penutup kepala pasien untuk
tubuh mencegah hilangnya
2 sesuai 1 2 3 4 5
yang kehangatan tubuh
dihara 8. Rawat bayi dalam
pkan
Nadi incubator.
3 1 2 3 4 5
normal 9. Atur suhu incubator.
Respir
4 1 2 3 4 5 10. Ganti popok atau pakaian
asi

8
 normal bila BAK,
11. Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
9. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

8/12/ 2 Resiko Setelah dilakukan MANAJEMEN

tindakan keperawatan
2017J infeksi IMUNISASI/VAKSINASI(65
selama 2x24 jam
jam berhubungan KEPARAHAN 30)
INFEKSI BAYI BARU
08.00 dengan Intervensi:
LAHIR(0708)
pertahanan Domain – Kesehatan 1. Identifikasi pemberian
fisiologis (II)
tubuh primer imunisasi yang tepat
Class – Respon Imuns
tidak adekuat Skala – 1 : Berat termasuk pemberian yang
2 : Besar
(ketuban simultan
3 : Sedang
pecah dini). 4 :Ringank 2. Gunakan prinsip 5 benar
5 : Tidak ada
dalam pemberian obat

9
Definisi : Keparahan 3. Berikan injeksi pada bayi
tanda dan gejala infeksi
dibagian paha anterolateral
selama 28 hari
kehidupan pertama sesuai kebutuhan.
N Indikato 4. Dokumentasikan informasi
1 2 3 4 5
o r
Ketidakst vaksinasi, sesuai SOP yang
1 abilan 1 2 3 4 5 berlaku.
suhu
hipoterm 5. Pastikan telah ada inform
2 1 2 3 4 5
ia consent sebelum pemberian
3 Takikard 1 2 3 4 5 vaksin.
i PERLINDUNGAN
4 sianosis 1 2 3 4 5
INFEKSI(6550)
Cairan(lu
ka) Intervensi:
5 1 2 3 4 5
berbau 1. Monit:or adnya tanda dan
busuk
Umbilica gejala infeksi sistemik dan
6 l 1 2 3 4 5 local
terinfeksi
2. Monitor WBC
3. Ikuti tindakan pencegahan
neutropenia yang sesuai
4. Batasi jumlah pengunjung
yang sesuai
5. Pertahan tindakan asepsis
untuk pasien yang beresiko
6. Pertahankan tehnik isolasi
7. Periksa kulit dan selaput
lendir untuk adanya
kemerahan kehangatan yang
ekstrem atau drainase.
8. Tingkatkan asupan nutrisi
yang adekuat.
9. Jaga peggunaan antibiotic
yang bijaksana

10
E,IMPLEMENTASI
tanggal No dx IMPLEMENTASI RESPON
jam
8/05/ 1 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 jam Suhu :35, 8c
2017
2. Merawat bayi dalam incubator, atur suhu Bayi berada dalam
incubator. incubator.suhu
incubator ..c

3. Memonitor TD, nadi, dan RR Td:-, nadi;140x/menit.

RR 40x/menit

4. Memonitor warna dan suhu kulit Kulit kemerahan,

5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan bersih, tidak adaa tanda
hipoterm(kulit pucat, akral bayi dingin, tanda cyanosis, akral
menggigil, kelemahan, apatis). teraba hangat

6. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi Bayi minum susu 20 cc

tiap 2 jam, reflek
menghisap kuat.
7. Meyelimuti dengan selimut penghangat, Bayi memakai kaos
kaos kaki dan penutup kepala pasien untuk kaki dan penutup
mencegah hilangnya kehangatan tubuh kepala.

8. Mengganti popok atau pakaian bila BAK Pamper diganti tiap 6

jam.
9. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan, RR 40x/menit, irama
suara paru regular, tidak ada suara
tambahan,nafas bersih.
10. Memonitor sianosis perifer Tidak ada tanda-tanda
sianosis. Akral hangat.
8 mei 2 1. memastikan bahwa semua pemberi perawatan Petugas cuci tangan
2017

11
 mencuci tangan sebelum dan sesudah mengurus sebelum dan sesudah
bayi tindakan
2. memasstikan bahwa semua alat yang kontak Alat bersih, dot susu
dengan bayi sudah bersih atau steril bersih dan disterilkan
sebelum dipakai.
3. Melakukan tehnik isolasi bayi lain yang Bayi dalam box
mengalami infeksi sesuai kebijakan tersendiri.untuk bayi
institusional dengan infeksi menular
ditempatkan dalam
kamar tersendiri.

4. Mengajarkan orang tua dan keluarga dalam Orang tua dan keluarga
prosedur kontrol infeksi mengerti dengan
melakukan cuci tangan
sebelum kontak dengan
bayi.
5. Memberikan antibiotik sesuai intruksi Injeksi HBO IM,
Genta tetes mata 1
tetes mata kanan &
kiri ,terapi
antibiotic masuk,
alergi tidak ada

6. Menempatkan pada posisi terlentang dengan Posisi terlentang dan

leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap leher sedikit ekstensi
keatas dalam posisi mengendus, hindari
hiperekstensi leher
7. Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan Orang tua dan keluarga
sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. mampu cuci tangan
dengan benar
infeksi

12
8. Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci Orang tua dan keluarga
tangan. dan petugas cuci
tangan menggunakan
sabun
antimikroba(handscrub.
9. Menggunakan sarung tangan steril dalam Ptugas memakai APD
setiap tindaka.n invasif sebelum tindakan
invase

10. Merawat tali pusat setiap hari. Tali pusat bersih,masih

basah, tak ada tanda
tanda infeksi
11. Menjaga kebersihan lingkungan Lingkungan bersih.
Sampah dipisahkan
infeksius dan
noninfeksius.

12. Memantau tanda dan gejala infeksi

Tanda infeksi tidak ada

13. Meningkatkan intake nutrisi atau minum yang

Intake adekuat, bayi
diinginkan., kenali tanda distres, mengorok,
mampu menghabiskan
sianosis, pernafasan cuping hidung, apnea
susu yang diberikan
sebanyak 20cc.

13
F. EVALUASI
TANGGAL NO DX SOAP
8 mei I DS :
2017
DO: Kulit kemerahan seluruh tubuh, bersih, tidak ada tanda tanda
cyanosis, akral teraba hangatin, BB : 2000 gram. SB : 35,8°C , N
140x/mnt, RR : 40x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
No 1 sd 11

II DS :
Do : Tali pusat bersih,masih basah, tak ada tanda tanda infeksi
Lingkungan bersih. Tanda infeksi tidak ada .Intake adekuat,
bayi mampu menghabiskan susu yang diberikan sebanyak 20cc
tiap 2 jam sekali. Td:-, nadi;140x/menit. RR 40x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
No 1 sd 9

14