DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CILAWU DTP

Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut

BUKTI PELAYANAN PENGGUNAAN AMBULANCE

UNTUK RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ............... tanggal ………….. jam…......... kami telah melakukan rujukan pasien JKN ke ..........................
dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
Diagnosa : ………………………….
No. Kepesertaan JKN : ………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui, Cilawu, ……………………. 2014
Keluarga Pasien Tempat yang dituju Kepala Puskesmas Cilawu DTP

……………….. …………………… dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CILAWU DTP
Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut

BUKTI PELAYANAN PENGGUNAAN AMBULANCE

UNTUK RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ............... tanggal ………….. jam…......... kami telah melakukan rujukan pasien JKN ke ..........................
dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
Diagnosa : ………………………….
No. Kepesertaan JKN : ………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui, Cilawu, ……………………. 2014
Keluarga Pasien Tempat yang dituju Kepala Puskesmas Cilawu DTP

……………….. …………………… dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CILAWU DTP
Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut

BUKTI PELAYANAN PENGGUNAAN AMBULANCE

UNTUK RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ............... tanggal ………….. jam…......... kami telah melakukan rujukan pasien JKN ke ..........................
dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
Diagnosa : ………………………….
No. Kepesertaan JKN : ………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui, Cilawu, ……………………. 2014
Keluarga Pasien Tempat yang dituju Kepala Puskesmas Cilawu DTP

……………….. …………………… dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS DTP CILAWU
Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut

PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE / KENDARAAN

UNTUK RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN
pada tanggal ……………………., kami telah melakukan rujukan pasien masyarakat miskin ke RSUD dr. Slamet
Garut dengan identitas masyarakat miskin sebagai berikut :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
Diagnosa : ………………………….
No. Jamkesmas : ………………………….
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Cilawu, ……………………. 2012

Mengetahui, Kepala Puskesmas DTP Cilawu
Keluarga Pasien

……………….. dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005
PERDA NO.8 TAHUN 2011
10km pertama Rp 62.500,-
Pendamping : Perawat Rp 30.000,-
Dokter Rp 50.000,-

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP CILAWU
Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut

PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE / KENDARAAN

UNTUK RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN
pada tanggal ……………………., kami telah melakukan rujukan pasien masyarakat miskin ke RSUD dr. Slamet
Garut dengan identitas masyarakat miskin sebagai berikut :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
Diagnosa : ………………………….
No. Jamkesmas : ………………………….
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Cilawu, ……………………. 2012

Mengetahui, Kepala Puskesmas DTP Cilawu
Keluarga Pasien

……………….. dr. Hj. Nia Soniawaty

NIP. 197204172003122005
PERDA NO.8 TAHUN 2011
10km pertama Rp 62.500,-
Pendamping : Perawat Rp 30.000,-
Dokter Rp 50.000,-