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1) INTRODUÇÃO
Define-se “Consciência” como a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e
aos estímulos do ambiente. Estados alterados de consciência são comuns na prática
clínica, têm uma grande quantidade de etiologias, sendo, portanto, um diagnóstico
sindrômico, e não etiológico. No entanto, independentemente da etiologia, a presença
de alteração de consciência é sempre indicativa de gravidade, pois traduz uma falência
dos mecanismos de manutenção da consciência.
Dois componentes da consciência devem ser sempre analisados:
- NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Relacionado ao grau de alerta do indivíduo, depende de
projeções para todo o córtex oriundas da “Formação Reticular Ativadora Ascendente”
(FRAA), situada na porção posterior da transição pontomesencefálica;
- CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA: Relaciona-se basicamente à função do córtex cerebral,
das chamadas funções nervosas superiores (mentais, cognitivas e afetivas), sendo
afetado por lesões restritas a essas estruturas;
Várias são as situações neurológicas em que são observadas alterações dos estados de
consciência:
2) ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
As estruturas capazes de manter o indivíduo alerta ou desperto estão localizadas na
formação reticular e outras estruturas entre a região ponto-mesencefálica e o
diencéfalo (tálamo e hipotálamo), chamada de “Sistema Ativador Reticular
Ascendente” (SARA). A formação reticular compreende fibras nervosas posteriores ao
tronco que se estendem ao bulbo, mesencéfalo e ponte, possuindo ramos ascendentes
que ativam o córtex cerebral e ramos descendentes que seguem para a medula. Assim
sendo, lesões nestas estruturas ou que acometam os hemisférios cerebrais de forma
difusa ou multifocal podem levar a alterações do nível de consciência ou até mesmo ao
coma.
Podemos dividir as possíveis causas que podem levar a alterações do nível de
consciência ou coma como:
1) ALTERAÇÕES SIMÉTRICAS NÃO ESTRUTURAIS: Entre as alterações simétricas e não
estruturais (difusas), podemos incluir intoxicações (chumbo, tálio, metanol,
monóxido de carbono), uso de drogas (álcool, sedativos, barbitúricos, anfetaminas),
distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipernatremia, hipóxia, hipercapnia,
hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia,
uremia, encefalopatia hepática e outros), infecções (meningite, encefalite), quadros
psiquiátricos e outros.
3) ESTADOS DA CONSCIÊNCIA
As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma
desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo. Dentre os inúmeros
“Estados da Consciência”, os principais são:
a) MORTE ENCEFÁLICA: Nos quadros de morte encefálica ocorre parada irreversível das
funções cerebrais, incluindo o tronco cerebral. Portanto, a consciência é perdida
permanentemente, não havendo nenhuma resposta aos estímulos.
- Para o diagnóstico de morte encefálica devem ser realizados exames complementares
e devem se respeitar alguns critérios. É de larga aceitação atual o conceito de que a
confirmação da morte encefálica deve se basear em quatro princípios fundamentais:
perfeito conhecimento da etiologia da causa do coma, irreversibilidade do estado de
coma, ausência de reflexos do tronco encefálico e ausência de atividade cerebral
cortical.
4) ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
O manuseio inicial do paciente em coma deve enfatizar os cuidados básicos para manter
uma via aérea e ventilação adequada, estabilidade hemodinâmica e outras medidas
para minimizar os danos ao encéfalo e a outros órgãos vitais. Além disso, devemos
excluir causas que precisem de abordagem cirúrgica de urgência e as causas médicas
que precisem de tratamento imediato.
A identificação da causa do coma deve se iniciar pela coleta de informações com
familiares e pessoas que possam ter presenciado a evolução clínica do paciente. É muito
importante obter informações com relação à forma de instalação e evolução do
quadro, possível uso de drogas ou substâncias tóxicas, presença de febre, história de
trauma, doenças prévias e antecedentes psiquiátricos.
O exame clínico geral deve buscar indícios de condições sistêmicas que possam levar a
alterações do nível de consciência. Devem-se obter os sinais vitais, pressão arterial,
pulso, frequência respiratória, temperatura, e nunca esquecer de obter uma glicemia
capilar, já que a hipoglicemia uma vez identificada deve ser prontamente revertida com
a infusão de glicose a 50% para evitar danos irreversíveis ao encéfalo. O exame do
sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, pele e outros sistemas podem
fornecer dados importantes quanto à etiologia do coma.
Por sua vez, o objetivo do exame neurológico no coma é ajudar na determinação da
causa do coma, ter um parâmetro para seguimento evolutivo e para ajudar na
determinação do prognóstico do paciente. Entre os dados do exame neurológico que
são mais importantes para a localização e prognóstico estão: (1) “Nível de Consciência”;
(2) “Padrão Respiratório”; (3) “Tamanho e Resposta Pupilar a Luz”; (4) “Motricidade
Ocular Espontânea ou Reflexa” e (5) “Resposta Motora Esquelética”.
4. Pupila Tectal: São pupilas dilatadas (6-7mm de diâmetro), com RFM negativo, porém
apresentando flutuações em seu diâmetro (Hippus) e dilatando-se na pesquisa do
reflexo cilioespinhal (dilatação das pupilas aos estímulos dolorosos). Esse padrão pupilar
ocorre em “Lesões da Região do Tecto Mesencefálico”.
5. Pupilas Pontinas: São pupilas extremamente Mióticas, que retém o RFM (embora
possa haver necessidade de lente de aumento para sua observação). Esse tipo de pupila
ocorre por “Lesões na Ponte” (geralmente hemorragia pontina).