FORMULARIO ÚNICO DE EVALUACIÓN INTEGRAL

Antecedentes de Identificación del Estudiante

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Nombre: ______________________________________________ Nacionalidad: _______________________________

Run: ________________________ Dirección del Estudiante: ______________________________________________

Sexo: ______________________ Región: ___________________________________________________________

Fecha Nacimiento: _______________________________ Comuna: _____________________________________________

Edad: ______________________________________

Curso de Ingreso al Curso Seleccionar Actual: __________________________________

Establecimiento 212-Básico 2* - 9
212-Básico 2* - 10
212 - Laboral 1
212 – Laboral 2

Estudiante Prioritario: Si No

Estudiante Preferente: Si No

Beneficiario Junaeb*: Si No

Participación Anterior Si No
en PIE*:

Participación Anterior Si No
en Escuela Especial *:

¿Su lengua habitual es el Si No

Español?

Antecedentes de Identificación del Establecimiento

Nombre del Establecimiento: ___________________________________ Tipo de Dependencia: _____________________

RBD: _____________________________ Dirección: _________________________________________________________

Región: _________________________________________________ Comuna: _____________________________________

Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria

Diagnóstico
NEE*: NEET NEEP

Diagnóstico Seleccionar Tipo o Grado Seleccionar

Discapacidad Auditiva Sordoceguera
Hipoacusia Severa
Hipoacusia Moderada

Discapacidad Visual Seleccionar

Ceguera
Baja Visión

Discapacidad Intelectual Seleccionar

Discapacidad Intelectual
Discapacidad Intelectual Severa

Retraso Global del Desarrollo Seleccionar

Retraso Global del Desarrollo

Trastorno del Espectro Autista Seleccionar

Trastorno del Espectro autista
Trastorno del Espectro Autista - Asperger

Disfasia Severa Seleccionar

Disfasia Severa

Discapacidad Múltiple Seleccionar

Discapacidad Múltiple

Sordo ceguera
Seleccionar
Sordo ceguera

Discapacidad Motora Seleccionar

Discapacidad Motora Grave
Discapacidad Motora Moderada

Graves Alteraciones de la Relación y la Seleccionar

Comunicación Graves Alteraciones de la Relación y la
Comunicación

Fecha emisión del diagnóstico

Fecha de Emisión del Diagnóstico*: 22-10-2018 Fecha Consentimiento Familia*: 12-10-2017

Fecha Próxima Revaluación*: DICIEMBRE

2019

Antecedentes de Identificación del Equipo Multidisciplinario que realizó la Evaluación Diagnóstica Integral

El registro de profesionales del equipo multidisciplinario, se despliega al momento de seleccionar el diagnóstico y el

tipo o grado de éste.
Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria

Antecedentes relevantes de la Anamnesis

Señale aquella información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte en el
aprendizaje, según datos recogidos en la entrevista de la Anamnesis*:

- Respecto al desarrollo lingüístico la madre menciona que sus primeras palabras fueron a los 2 años y sus primeras
frases a los 2 años 5 meses. Manifiesta que observa dificultad para comprender conceptos abstractos y seguir
instrucciones complejas.

Si él o la estudiante no es usuario habitual del español, consigne el nivel de español que maneja tanto en la comprensión
como en la expresión oral y/o escrita:

Valoración de Salud
Señale si existe alguna condición de salud o tratamiento actual del estudiante que sea relevante consignar*:

Evaluación Psicoeducativa
A partir de la evaluación psicoeducativa realizada al estudiante, señale aquellos aspectos relevantes para su aprendizaje*:

Contexto Familiar y Escolar

Describa aspectos del Contexto Familiar que:

Favorecen el aprendizaje*: Dificultan el aprendizaje*:

Describa aspectos del Contexto Escolar que:

Favorecen el aprendizaje*: Dificultan el aprendizaje*:

Observaciones
 Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria

Identificación de NEE
Revise cada ámbito, luego, teniendo en cuenta las características y necesidades del estudiante, seleccione el o los
aspectos sólo en los ámbitos en que requiera apoyos para participar, aprender y progresar en el currículum. El Ámbito
Curricular es obligatorio.

Ámbito Cognitivo

Atención Sostenida Funciones Ejecutivas Memoria de trabajo

Selectiva
Planificación
Velocidad de procesamiento
Razonamiento

Flexibilidad

Sostenida Resolución de problemas

Memoria

Selectiva

Velocidad de procesamiento

Otro

Ámbito Lenguaje

Nivel fonológico x Lengua oral Nivel morfosintáctico x Lengua oral

Lengua escrita Lengua escrita

Lengua de señas Lengua de señas

Nivel semántico x Lengua oral Nivel Pragmático x Lengua oral

Lengua escrita Lengua escrita

Lengua de señas Lengua de señas

Otro Diagnóstico: Trastorno especifico del Lenguaje Expresivo

Ámbito Comunicación

x Nivel Expresivo

Nivel Receptivo

Otro Daniela se comporta algo inquieta, pero coopera con el proceso de evaluación. Se muestra activa y
alegre.
Ámbito Sensoperceptivo

Percepción visual

Percepción auditiva

Percepción táctil

Percepción háptica

Percepción olfativa-gustativa

Otro

Ámbito Psicomotor
Desarrollo psicomotor Esquema corporal
Motricidad fina

Motricidad gruesa Lateralidad

Orientación espacial

Orientación temporal

Coordinación viso-manual

Posicionamiento

Desplazamiento

Equilibrio

Otro

Ámbito Afectivo y Social

Autoestima y Seguridad en sí mismo Relación con otros Pares

Autocuidado Adultos

Autonomía

Habilidades sociales

Otro
Ámbito Emocional

Identificación de Emociones

Control de Emociones

Control de Emociones

Otro

Ámbito Curricular*

Indique en qué asignaturas el/la estudiante requiere apoyo*:

Ámbito Familiar

Indique en qué asignaturas el/la estudiante requiere apoyo*:

Otro Ámbito

Otro

Registre fortalezas personales del estudiante que considere importantes para su progreso en el aprendizaje*:
Profesionales Requeridos por el Estudiante

Señale los profesionales requeridos por el estudiante para brindar los apoyos (Marcar al menos dos).

Profesor de Educación Especial / Diferencial Mención:

Profesor de Asignatura Especificar:

Psicopedagogo

Co- Educador Sordo

Intérprete Lengua de Señas Chilena

Psicólogo

x Fonoaudiólogo

Terapeuta Ocupacional

Kinesiólogo

Otro Especificar:

Observaciones

Requerimiento de Adecuaciones a los Objetivos de Aprendizaje

Indique si el / la estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje*: Si No

Si el estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje, recuerde que el Equipo de Aula debe
desarrollar un Plan de Adecuaciones Curriculares Individual (PACI), el cual debe estar contenido en la
carpeta del estudiante.