Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Suatu proses
kolaborasi melibatkan perawat, ibu, dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan
melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam pengkajian dibutuhkan kecermatan dan
ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat di kelompokan dan di
analisis untuk mengetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap perawatan.
Pengkajian yang dilakukan terhadap ibu preeklamsia antara lain sebagai berikut :

a. Identitas umum ibu

b. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
 Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil
 Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada kehamilan
terdahulu
 Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas
 Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis
2) Riwayat kesehatan sekarang
 Ibu merasa sakit kepala di daerah frontal
 Terasa sakit di ulu hati atau nyeri epigastrium
 Gangguan virus: penglihatan kabur, sokotoma, diplopia
 Mual dan muntah, tidak napsu makan
 Gangguan serebral lainnya: terhuyung – huyung, reflex tinggi dan tidak
tenang.
 Edema pada ekstremitas
 Tengkuk terasa berat
 Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu
3) Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia dan eklamsia dalam keluarga
4) Riwayat perkawainan
 Biasanya terjadi pada wanita yang meningkah dibawah usia 20 tahun atau
diatas 35 tahun
c. Pemeriksaan fisik biologis
Keadaan umum : lemah
Kepala : sakit kepala, wajah edema
Mata : konjungtiva sedikit anemis, edema pada retina
Pencernaan abdomen : nyeri daerah epigastrium, anoreksia, mual, dan muntah
Ekstremitas : edema pada kaki dan tangan juga pada jari – jari
System persarafan : hiper refleksia, klonus pada kaki
Genitourinaria : oligiria, proteinuria.
Pemeriksaan janin : bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah
d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
 Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12 – 14 gr% )
 Hematocrit meningkat (nilai rujukan 37 – 43 vol%)
 Trombosit menurun (nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3
 Urinalisis
Ditemukan protein dalam urin
 Pemeriksaan fungsi hati
 Bilirubin meningkat ( N = < 1 mg/dl)
 LDH ( laktat dehydrogenase ) meningkat
 Asparatat aminomtransferase (AST) > 60 ul.
 Serum glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N
= < 15-45 u/ml)
 Serum glutamat oxaloacetic trasaminasi (SGOT) meningkat
(N= <31 u/l).
 Total protein serum menurum (N= 6,7-8,7 g/dl)
 Tes kimia darah
Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl).
 2) Radiologi
 Ultrasonografi
Di temukannya rettradasi pertumbuhan janin intra uterus.Pernapasan
intra uteri lambat,aktifitas janin lambat,dan volume cairan ketuban
sedikit.Kardiotografi di ketahui denyut jantung janin lemah

3) Data social ekonomi

Preeklamsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dan golongan ekonomi
rendah,karena mereka kurang mengonsumsi makanan yang mengandung
protein dan juga kurang melakukan perawatan antenatal yang teratur.
4) Data psikologis
Biasa ibu preeklamsia ini berada pada kondisi yang labil dan mudah marah,ibu
merasa khawatir keadaan dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia
takut anaknya lahir cacat atau meninggal dunia,sehinggah dia takut untuk
melahirkan
2. Diagnosis keperawatan
Setelah data terkumpul dan kemudian di analisis, sehingga diagnosis yang mungkin di
temukan pada ibu preeklamsia berat adalah sebagai berikut
a. Kelebihan volume cairan intertisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan
osmotic,perubahan permeabilitas pembuluh darah.
b. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hypovolemia,atau penurunan
aliran balik vena.
c. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke
plasenta.
d. Resiko tinggi intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan adanya masalah
sirkulasi, peningkatan tekanan darah.
e. Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan edema atau hipoksia jaringan,kejang
tonik klonik.
f. Nyeri epigastrik yang berhubungan dengan peregangan hepar
3. Perencanaan
Berikut ini rencana tindakan yang akan di lakukan sesuai dengan kemungkinan diagnosis
yang di jelaskan sebelumnya
a. Diagnose I
Tujuan : volume cairan kembali seimbang
Rencana tindakan:
 Pantau dan catat intake dan output setiap hari
Rasionalnya : dengan memantau intake dan output di harapkan dapat
di ketahui adanya keseimbangan cairan dan dapat di ramalkan keadaan
dan kerusakkan gromerulus.
 Pemantauan tanda-tanda vital,catat pemantauan pengisian kapiler.
Rasionalnya : dengan memantau TTV dan pengisian kapiler dapat di
jadikan pedoman untuk pengantian cairan atau menilai respon dari
kardiovaskuler
 Memantau atau menimbang BB ibu
Rasionalnya : dengan memantau BB ibu dapat diketahui BB yang
merupakan indicator yang tepat untuk menentukan keseimbangan
cairan.
 Observasi keadaan edema
Rasionalnya : keadaan edema merupakan indicator keadaan cairan
dalam tubuh.
 Berikan diet rendah garam sesuai hasil kolaborasi dengan ahli gizi
Rasionalnya :diet rendah garan akan mengurangi terjadinya kelebihan
cairan.
 Kaji distensi vena jugularis dan perifer.
Rasionalnya : retensi cairan yang berlebihan bias di manifestasikan
dengan pelebaran vena jugularis dan edema perifer.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretic.
Rasionalnya : diuretic dapat meningkatkan filtrasi glomerulus dan
menghambat.
b. Diagnose II
Tujuan : Agar curah jantung kembali normal
Rencana tindakan :
 Pemantauan nadi dan tekanan darah.
Rasional : dengan memantau nadi dan tekanan darah dapat melihat
peningkatan volume plasma,relaksasi vaskuler dengan penurunan
tahanan perifer
 Lakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring.
Rasional: meningkatkan aliran balik vena, curah jantung, perfusi
ginjal.
 Pemantauan parameter hemodinamika invasif (kolaborasi)
Rasional : memberikan gambaran akurat dari perubahan vaskuler dan
volume cairan, konstruksi vaskuler yang lama, peningkatan dan
hemokonsentrasi, serta perpindahan menurunkan curah jantung.
 Berikan obat anti hipertensi sesuai kebutuhan berdasarkan kolaborasi
dengan dokter.
Rasional : obat anti hipertensi bekerja secara langsung pada arterio
untuk meningkatkan relaksasi otot polos kardiovaskular dan membantu
meningkatkan suplai darah.
 Pemantauan tekanan darah dan obat hipertensi.
Rasional : mengetahui efek samping yang terjadi seperti takikardi, sakit
kepala, mual, muntah dan palpitasi.
c. Diagnose III
Tujuan : agar cedera tidak terjadi pada janin
Rencana tindakan :
 Intirahatkan ibu
Rasional : dengan mengistirahatkan ibu diharapkan metabolisme tubuh
menurun dan peredaran darah ke plasenta menjadi adekuat, sehingga
kebutuhan oksigen untuk janin dapat dipenuhi.
 Anjurkan ibu agar tidur miring kekiri
 Rasional : dengan tidur miring ke kiri diharapkan vena kava dibagian
kanan tidak tertekan oleh uterus yang membesar, sehingga aliran darah
ke plasenta menjadi lancer.
 Pantau tekanan darah ibu.
Rasional : dengan memantau tekanan darah ibu dapat diketahui
keadaan aliran darah ke plasenta seperti tekanan darah tinggi, aliran
darah ke plasenta berkurang, sehingga suplai oksigen ke jaringan
berkurang
 Memantau denyut jantung ibu.
Rasional : dengan memantau bunyi jantung janin dapat diketahui
keadaan jantung janin lemah atau menurun menandakan suplai oksigen
ke plasenta berkurang, sehingga dapat direncanakan tidakan
selanjutnya.
 Beri obat hipertensi setelah kolaborasi dengan dokter.
Rasional : dengan obat anti hipertensi akan menurunkan tonus arteri
dan menyebabkan penurunan ofterload jantung dengan vasodilatasi
pembuluh darah, sehingga tekanan darah turun. Dengan menurunnya
tekanan darah, maka aliran darah keplasenta menjadi adekuat.
4. Implementasi Keperawatan
Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk
mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah ibu. Pada
tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan,
menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan, serta melanjutkan
pengumpulan data.
Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup menditail dan jelas supaya semua
tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah
ditentukan. Perawat dapat melaksanakan langsung atau bekerjasama dengan para tenaga
pelaksanaan lainnya.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan dimana perawat
menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana
masalah ibu dapat diatasi disamping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau
pengkajian ulang, seandainya tujuannya yang ditetapkan belom tercapai, maka dalam hal
ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.