Professional Documents
Culture Documents
B. Riwayat Bayi
APGAR score : 1” ______ 5” ______
SKOR Down : _______
Usia Gestasi : ________________
Berat Badan : ________________
(PB, OB, OS, OK, LD)
Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium ( )
2. Denyut jantung janin abnormal ( )
3. Masalah lain :
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
5. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam :
C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus
Jenis persalinan
■ Pervaginam ( )
■ Sectio cesarea ( ); alasan : ______________________________
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada ( ) ada ( )
■ perawatan atenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ( )
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : _________________________________________
D. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : _____________________________
Suku : _____________________________
Agama : _____________________________
Perencanaan makanan bayi : _____________________________
Hubungan orang tua dan bayi : _____________________________
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : _____________________________
Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon :
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )
E. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada ibu dan
keluarga:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
14. Anus
Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan
15. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
16. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash) Sebutkan :
Tanda lahir ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( ), berapa lama kembali?
Lanugo ( )
17. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( )
Box terbuka ( ) Inkubator ( ) Pemeriksaan pada suhu kulit
°C
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
Lingkungan
tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh
5. Pengkajian Flebitis
6. Pemeriksaan Penunjang
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Terapi Farmakologi
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Data Objektif:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
V. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian : Nama Pasien : By. Alamat rumah :
Nama Mhs : Umur : Nama ayah / ibu :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin : Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Hari/ Tujuan
(Data Obyektif Intervensi keperawatan
Tanggal keperawatan,
dan Data
Kriteria Evaluasi
Subyektif)
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : By.
Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :
Nomor
Hari/ Implementasi Evaluasi Tanda
Diagnosa Jam
Tanggal keperawatan keperawatan tangan
Keperawatan
S;
O;
A;
P;