Asuhan Keperawatan Vulnus Laceratum

1. Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang
hebat sehingga memutuskan jaringan.

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena
tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang
tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan
karen elastisitasnya.

2. Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.

3. Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka
terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus
excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong (
vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit (
vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka
tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4. Tanda dan Gejala.

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-
tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat
kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba,
keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
 Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah
yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan
kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada
pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak
dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase
100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar
sekali.

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

1) Nyeri B. D adanya luka.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
 Monitor TTV.
 Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
2) Gangguan pola tidur B. D nyeri.
 Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
 Monitor TTV.
 Atur posisi px senyaman mungkin.
3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
 Monitor TTV.
 Bantu px untuk melakukan aktifitas.
 Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
 Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

7. Daftar Pustaka.

 ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

 Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
FKUI
 Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan.
 http://www.nurse-kid.blogspot.com

Laporan Pendahuluan Vulnus Laceratum

LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM
A. Tinjauan teori
1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,
robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
(http://one.indoskripsi.com)

2. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”.

3. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis,
lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap
bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat
berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses
di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan
retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh
darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil
terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan
instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal
epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
 Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di
bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik
seksual pada kedua jenis kelamin”.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan
sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat
sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta
menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf
terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel
lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
4. Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera
setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami
penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan
dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama
beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7
hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir.

5. Pathofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi
proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam
 keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di
sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan
reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan
yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel
yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap
reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan
gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak.

6. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka”.

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan
respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

B. Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
 Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di
perlukan data-data sebagai berikut:
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
2) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4) Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5) Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-
merahan.
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.
7) Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
2) Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
3) Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
5) Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
6) Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
7) Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
3. Fokus Intervensi
Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.

1) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf terinfeksi
oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya sehingga mengakibatkan perubahan
neurologis yanng sangat besar.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
 pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang nyeri.
 Pasien rileks.
Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1) Kaji tanda tada vital.
2) Lakukan ambulasi diri.
3) Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
4) Berikan obat sesuai petunjuk.

2) Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan istirahat dan
tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur.
Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi
KH :
 Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam pada mata.
 Melaporkan perbaikan dalam pola tidur.
Intervensi :
1) Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.
2) Berikan posisi nyaman pada klien.
3) Anjurkan minum hangat.
4) Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.

3) Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah suatu penurunan
frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan kesulitan keluarnya feses yang
tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
 KH :
 pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.
 Konsistensi feses normal.
 Perut tidak kembung.
Intervensi :
1) Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
2) Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
3) Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.

4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot

Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
1) mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang terkena.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
3) Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
2) Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
3) Pantau respon pasien terhadap aktivitas.

5) Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.

Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan dermis dan
atau epidermis .
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.
KH :
1) Bebas tanda tanda infeksi.
2) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
1) Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
2) Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
3) Observasi tanda-tanda infeksi.
 6) Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif.
Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.

KH :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus.
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
3) Berikan antibiotik secara teratur.

7) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

Tujuan : Volume cairan terpenuhi
KH :
1) Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor, kulit normal, membran
rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai.
Intervensi :
1) Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
2) Pantau tanda-tanda vital.
3) Catat munculnya mual muntah.
4) Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
5) Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
 Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2.
Edisi 2. EGC: Jakarta.